趙玉峰,彭海文

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心,創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點實驗室,重慶 400042

胸腰椎骨折是臨床上最為常見的脊柱創(chuàng)傷,占脊柱骨折的75%～90%,其中20%～40%伴有神經(jīng)損傷[1]。盡管臨床上常見,但胸腰椎骨折的理想分類和最佳手術(shù)策略目前仍存在爭議,筆者結(jié)合文獻復(fù)習和臨床實踐探討如下。

1 分類

在過去的40～50年中,胸腰椎骨折分類已經(jīng)從基于骨折特征的純粹描述性分類轉(zhuǎn)變?yōu)榭紤]特征、穩(wěn)定性和神經(jīng)功能的分類系統(tǒng)。1983年Denis[2]提出的脊柱三柱理論影響廣泛,根據(jù)骨折形態(tài)和致傷機制,將胸腰椎骨折分為壓縮性骨折、爆裂性骨折、屈曲-牽張損傷和骨折脫位,為現(xiàn)代胸腰椎骨折分類奠定了基本框架。McAfee等[3]通過分析潛在不穩(wěn)定骨折和骨折脫位患者的CT影像,進一步明確了中柱骨韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)的破壞機制,將胸腰椎骨折分為楔形壓縮骨折、穩(wěn)定爆裂骨折、不穩(wěn)定爆裂骨折、Chance骨折、屈曲牽張損傷和平移損傷共6種,但由于過分強調(diào)致傷機制,該分類系統(tǒng)未得到廣泛應(yīng)用。1994年,Magerl等[4]提出了AOSpine胸腰椎骨折分類系統(tǒng),將胸腰椎骨折歸結(jié)為壓縮、牽張和旋轉(zhuǎn)三種基本外力的作用,并相應(yīng)分為3種主要類型(A型、B型和C型),但是由于其過于復(fù)雜,并且沒有考慮神經(jīng)損傷,對脊柱穩(wěn)定性定義不清,臨床上沒有廣泛應(yīng)用。

2005年Vaccaro等[5-6]提出胸腰椎損傷程度評分(thoracolumbar injury severity score,TLISS),于2006年進一步提出了改良后的胸腰椎損傷分級和損傷程度評分(thoracolumbar injury classification and severity score,TLICS)。TLICS對患者的3個損傷特征(損傷形態(tài)、后韌帶復(fù)合體的完整性和神經(jīng)系統(tǒng)狀況)進行評估和評分,得分越高表示受傷越嚴重。TLICS評分<4分是穩(wěn)定性損傷,非手術(shù)治療即可;>4分是不穩(wěn)定性損傷,需要手術(shù)治療;=4分治療建議仍有爭議,由外科醫(yī)師自己判斷是否手術(shù)治療。TLICS使用骨折形態(tài)代替損傷機制來描述骨折特征,提高了觀察的一致性和可靠性[7],得到了較廣泛的應(yīng)用和接受,但其主要缺點是對脊柱后韌帶復(fù)合體完整性的判定一致性較差,往往導(dǎo)致無法提供明確的指導(dǎo)建議[8]。

AOSpine一直努力開發(fā)新的胸腰椎骨折分類系統(tǒng),旨在改進AO/Magerl分類的局限性(過于復(fù)雜,評估者內(nèi)部和評估者之間的可靠性差,缺乏神經(jīng)學(xué)考慮以及有限的臨床實用性)以及TLICS的缺點(關(guān)于后韌帶復(fù)合體評估時MRI可行性的擔憂)。2013年,Vaccaro等[9]開發(fā)并發(fā)布了新的AOSpine胸腰椎骨折分類——AOSpine TLICS。新的AOSpine分類系統(tǒng)簡化了Magerl等提出的分類,并將TLICS的一些特征(包括神經(jīng)狀態(tài)和張力帶損傷)納入了新的分類。AOSpine TLICS將胸腰椎骨折分為3種基本類型(A型,椎體壓縮損傷;B型,張力帶損傷;C型,移位/平移損傷),每種類型又可分為不同的亞型。另外,該分類系統(tǒng)根據(jù)患者神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)將神經(jīng)損傷分為5級(N0,神經(jīng)功能完整;N1,有短暫的神經(jīng)功能缺損但現(xiàn)已完全恢復(fù);N2,有神經(jīng)根病癥狀或體征;N3,不完全性脊髓損傷或馬尾損傷;N4,完全性脊髓損傷),并設(shè)立了2個修正參數(shù):修正參數(shù)M1用來根據(jù)影像學(xué)(如 MRI )或臨床檢查判定骨折是否伴有張力帶損傷,從而有助于從韌帶損傷角度判定骨折是否穩(wěn)定;修正參數(shù)M2用于判定患者是否有特殊合并癥(如強直性脊柱炎、風濕病、術(shù)區(qū)皮膚的燒傷等),這可能支持或反對對有相對手術(shù)指征的患者進行手術(shù)?？煽啃苑治龊万炞C研究表明,AOSpine TLICS觀察者之間和內(nèi)部的可靠性僅為中等,B型損傷是外科醫(yī)師最難準確分類的,并且AOSpine TLICS的最初描述沒有包括明確的評分系統(tǒng)或治療建議[7]。隨后,開發(fā)人員試圖通過采用改進的Delphi方法開發(fā)新的評分系統(tǒng)并給出治療建議。通過對世界范圍內(nèi)74名脊柱外科醫(yī)師的調(diào)查,建立了各亞型嚴重程度的分級,2015年發(fā)布了胸腰椎A(chǔ)OSpine 損傷評分(thoracolumbar AOSpine injury score,TL AOSIS)[10-11]。TL AOSIS手術(shù)評分類似于TLICS評分的特征,根據(jù)形態(tài)學(xué)分類、神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)和患者特異性的修正參數(shù)三者進行評分,分數(shù)越高則損傷嚴重程度越大。根據(jù)該評分,TL AOSIS評分<4分的損傷應(yīng)行非手術(shù)治療,>5分的損傷應(yīng)行早期手術(shù)干預(yù),4分或5分的損傷可根據(jù)患者變量和外科醫(yī)師的偏好行手術(shù)或非手術(shù)治療。2020年,An等[12]比較了TL AOSIS的依從性和TLICS的依從性,發(fā)現(xiàn)胸腰椎創(chuàng)傷病例中98.18%的患者根據(jù)TL AOSIS評分接受了適當?shù)闹委?相比之下,根據(jù)TLICS評分的適當治療僅為87.27%。雖然觀察者內(nèi)部和之間的可靠性仍然是一個潛在的問題,但TL AOSIS最近已越來越被國際上的脊柱外科醫(yī)師所接受和使用。

2 開放手術(shù)

胸腰椎骨折的手術(shù)入路主要有前路、后路和前后聯(lián)合入路。前路手術(shù)可以直視下去除突入前方椎管的骨塊和破裂的椎間盤等組織,易于完成椎管減壓并可以通過植骨等充分重建前中柱的穩(wěn)定性。然而,由于前路手術(shù)解剖相對復(fù)雜、手術(shù)時間長、出血多、對全身干擾大等原因,限制了其應(yīng)用。后路手術(shù)是目前臨床上胸腰椎骨折最常用的手術(shù)方式,優(yōu)點是不需要普通外科醫(yī)師協(xié)助顯露,創(chuàng)傷小、出血少,操作簡便,并可以有效地進行神經(jīng)減壓、矯正相關(guān)畸形和充分固定。此外,胸腰段脊柱創(chuàng)傷患者通常有嚴重的腹部/胸部創(chuàng)傷,進行后路脊柱手術(shù)可以避開這些受損傷區(qū)域。后入路是可延伸的,與前入路相比,后入路可實現(xiàn)更長時間、更穩(wěn)定的固定,且在需要對脊柱進行復(fù)位時操作更方便和有效。無論伴或不伴神經(jīng)損傷,對于新鮮的胸腰椎骨折,筆者所在科室近十年來已很少采取前路手術(shù)方式。

椎弓根螺釘固定系統(tǒng)是用于后路手術(shù)的典型內(nèi)固定物,在生物力學(xué)上比掛鉤或前路內(nèi)固定物更穩(wěn)定,并且椎弓根螺釘固定系統(tǒng)強度與穩(wěn)定性的提高允許更短節(jié)段的固定。短節(jié)段固定目前仍存在一些爭議。研究表明,杠桿作用會增加后部內(nèi)固定物的應(yīng)力,導(dǎo)致內(nèi)固定失敗率增加,因此建議將短節(jié)段固定的使用限制在具有良好骨質(zhì)量的年輕患者身上[13]。筆者認為,對于大多數(shù)AOSpine TLICS分類為A型和B型的骨折,短節(jié)段固定的穩(wěn)定性已經(jīng)足夠;如果是C型骨折,建議采取長節(jié)段后路固定或前后聯(lián)合固定。

椎體高度的恢復(fù)是通過對連接棒進行塑形來間接實現(xiàn)的,并矯正骨折引起的后凸畸形。手術(shù)醫(yī)師還可以采用節(jié)段間撐開的方法,從而通過韌帶整復(fù)效應(yīng)將附著在纖維環(huán)和后縱韌帶上的突出骨塊復(fù)位,從而間接地對椎管減壓。在大多數(shù)情況下,椎管內(nèi)的后突骨塊都可以較好地復(fù)位。如果后縱韌帶已經(jīng)斷裂,這種復(fù)位效應(yīng)會大大減弱,手術(shù)醫(yī)師還可以通過直接頂推骨塊的方法將椎管內(nèi)的后突骨塊進行復(fù)位:先行椎板切除術(shù),以及至少一側(cè)的小關(guān)節(jié)切除術(shù)(在腰椎,神經(jīng)根可以牽開)或采用椎弓根/肋橫突切除術(shù)(脊髓層面),然后外科醫(yī)師用成角度的刮匙或剝離子將壓迫硬膜囊的后突骨塊向前頂,從而復(fù)位骨塊起到椎管減壓作用。

3 微創(chuàng)手術(shù)

目前,微創(chuàng)手術(shù)(minimally invasive surgery,MIS)在脊柱各個領(lǐng)域的應(yīng)用已成為趨勢,在胸腰椎骨折中的應(yīng)用也在迅速增多[14-15]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,MIS手術(shù)時間更短,失血更少,感染發(fā)生率更低。因為傳統(tǒng)開放手術(shù)需要廣泛的軟組織剝離,會導(dǎo)致肌肉缺血、去神經(jīng)支配,最終導(dǎo)致疼痛,且術(shù)中肌肉的損傷最終會導(dǎo)致肌肉萎縮,并可能影響患者的最終康復(fù)和治療結(jié)果[15]。減輕疼痛、更好的美容效果、降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和更早恢復(fù)活動是胸腰椎骨折 MIS手術(shù)相關(guān)的優(yōu)勢?；仡櫺院颓罢靶匝芯勘砻?在AOSpine TLICS A型壓縮性胸腰椎骨折的治療中,與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比,MIS減少了失血,縮短了手術(shù)時間和住院時間,被證明有利于降低術(shù)后疼痛和改善術(shù)后3個月內(nèi)的功能恢復(fù)[16]。Hong等[17]比較了MIS和開放式椎弓根螺釘固定治療胸腰椎爆裂骨折患者,證實MIS可以顯著減少術(shù)后腰背痛、手術(shù)時間和術(shù)中失血量。

脊柱微創(chuàng)手術(shù)具有一定的學(xué)習曲線,對術(shù)中操作技術(shù)要求高。椎弓根螺釘?shù)慕?jīng)皮放置可以采用前后(AP)靶向技術(shù)、Magerl或Owl eye技術(shù)或雙平面透視和圖像引導(dǎo)導(dǎo)航技術(shù)[15]。無論是采用何種微創(chuàng)置釘技術(shù),置入椎弓根螺釘所需要的解剖標志都需要通過術(shù)中良好的透視來實現(xiàn)。計算機輔助導(dǎo)航、機器人輔助等更加微創(chuàng)化、智能化和精準化的手術(shù)技術(shù)快速發(fā)展,可以顯著提高置釘?shù)木珳识?降低并發(fā)癥發(fā)生率。

4 總結(jié)

胸腰椎骨折患者的理想分類和治療仍存爭議。TLICS和新的AOSpine胸腰椎骨折分類——AOSpine TLICS是目前臨床最為常用的分類方法。胸腰椎A(chǔ)OSpine 損傷評分(TL AOSIS)是在AOSpine TLICS基礎(chǔ)上發(fā)展出來的評分方法,對臨床治療更具有指導(dǎo)意義。后路手術(shù)是目前胸腰椎骨折最常用的手術(shù)方式,對于大多數(shù)AOSpine TLICS分類為A型和B型的骨折,短節(jié)段固定的穩(wěn)定性已經(jīng)足夠,如果是C型骨折,建議采取長節(jié)段后路固定或前后聯(lián)合固定。胸腰椎骨折 MIS手術(shù)具有減輕疼痛、更好的美容效果、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和更早恢復(fù)活動等優(yōu)勢,臨床上應(yīng)用逐漸增多。

作者貢獻聲明：趙玉峰:資料收集、論文撰寫;彭海文:資料收集