牛艷華 孫 超 王 超 蔣 鯤 董曉艷

肺炎支原體肺炎是我國(guó)社區(qū)獲得性肺炎中常見(jiàn)的非典型肺炎,被認(rèn)為是一種自限性疾病,但其在一些情況下也可進(jìn)展至重癥或難治性肺炎,引發(fā)肺部及肺外并發(fā)癥,如閉塞性細(xì)支氣管炎、間質(zhì)性肺纖維化、腦炎、心肌炎等[1-3]。近年來(lái),社區(qū)獲得性肺炎中支原體的感染率明顯增高;兒童發(fā)生重癥肺炎支原體肺炎的比例較前增高,且臨床進(jìn)展快,病程長(zhǎng),并發(fā)癥多,臨床治療效果不佳[4-5]。本研究通過(guò)對(duì)205例肺炎支原體肺炎患兒住院資料進(jìn)行分析,以比較兒童重癥和輕癥肺炎支原體肺炎相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)情況并分析其危險(xiǎn)因素,為臨床診治該類患兒提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年7月—2020年2月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院住院且明確診斷為肺炎支原體肺炎的患兒205例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合第8版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[6]中的肺炎支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):住院期間經(jīng)各項(xiàng)病原檢測(cè),結(jié)果提示同時(shí)存在其他病原體感染;合并基礎(chǔ)疾病(如支氣管哮喘、慢性肺疾病等其他器官疾病等)。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 研究方法 根據(jù)《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)》[7]中肺炎支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及重癥支氣管肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),將患兒分為重癥組(120例)和輕癥組(85例)。比較兩組患兒的一般資料和入院后24 h內(nèi)靜脈血檢測(cè)的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),并分析重癥肺炎支原體肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 觀察指標(biāo) ①一般資料:性別構(gòu)成、年齡、有無(wú)合并肺外表現(xiàn)(即患兒入院后檢驗(yàn)結(jié)果提示存在心肌損傷、肝功能異常、代謝性酸中毒或水電解質(zhì)紊亂等)、住院時(shí)間、入院時(shí)病程。②相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、ESR、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、纖維蛋白原、D-二聚體、鐵蛋白、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)和血清免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)E水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料的比較 重癥組患兒合并肺外表現(xiàn)的比例顯著高于輕癥組,住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于輕癥組(P值均<0.05);兩組間性別構(gòu)成、年齡和入院時(shí)病程的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料的比較

2.2 兩組間相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 重癥組患兒的CRP、ESR、PCT、D-二聚體、鐵蛋白、LDH和血清IgE水平均顯著高于輕癥組(P值均<0.05)。兩組間白細(xì)胞計(jì)數(shù)、纖維蛋白原的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

2.3 多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,住院時(shí)間、CRP、D-二聚體、LDH和血清IgE是兒童重癥肺炎支原體肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 多因素logistic回歸分析重癥肺炎支原體肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3 討 論

已有研究[8-9]指出,重癥肺炎支原體肺炎的發(fā)生與患兒的發(fā)病年齡、ESR、CRP、LDH、支原體抗體滴度水平等因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,重癥肺炎支原體肺炎患兒CRP、LDH、D-二聚體和血清IgE水平較輕癥患兒顯著升高,且是重癥肺炎支原體肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,具有一定臨床指導(dǎo)意義。

CRP是重要的炎癥相關(guān)生物化學(xué)指標(biāo),其主要由肝臟合成,也可以通過(guò)肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)生并可能參與肺的免疫應(yīng)答[10-11]。機(jī)體血漿CRP水平可以迅速而顯著地升高以應(yīng)對(duì)炎癥反應(yīng)、細(xì)胞損傷或組織損傷,故其常作為監(jiān)測(cè)感染和許多破壞性炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度的標(biāo)志物[12]。一項(xiàng)研究[13]通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)重癥肺炎患者的CRP水平后發(fā)現(xiàn),重癥肺炎患者的CRP水平顯著升高,提示CRP水平升高與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。黃艷華和張永蘭[9]的研究結(jié)果顯示,重癥肺炎支原體肺炎患兒的CRP水平較輕癥患兒顯著增高。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)重癥組CRP水平顯著高于輕癥組,與上述研究結(jié)果一致。LDH在細(xì)胞損傷后從細(xì)胞中釋放,可被用于監(jiān)測(cè)細(xì)胞和組織損傷程度[14-15]。既往多項(xiàng)研究[16-20]顯示,LDH水平可用于評(píng)估肺炎支原體肺炎的嚴(yán)重程度。Kusubae等[21]通過(guò)回顧性研究48例肺炎支原體肺炎住院患兒的尿β2微球蛋白/肌酐比值和LDH水平后發(fā)現(xiàn),LDH水平可用于評(píng)估肺組織損傷。本研究結(jié)果也表明,重癥組LDH水平較輕癥組顯著升高,提示LDH可作為重癥肺炎支原體肺炎的一個(gè)預(yù)警指標(biāo)。

D-二聚體是纖維蛋白水解中產(chǎn)生的特定降解產(chǎn)物,D-二聚體水平的升高可提示早期血栓形成疾病的發(fā)生并反映凝血酶和纖溶酶的產(chǎn)生,其可作為監(jiān)測(cè)炎癥反應(yīng)和嚴(yán)重感染的指標(biāo)[22]。肺炎支原體肺炎患者可發(fā)生低氧血癥,低氧可刺激各種炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì),這些炎癥因子可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,進(jìn)而使得血漿D-二聚體水平明顯升高[23]。低齡肺炎支原體肺炎患兒D-二聚體水平升高表明其存在高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮功能障礙,這是由炎癥因子損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞所致[22]。研究[24-25]顯示,肺炎支原體感染通過(guò)多種途徑激活外源性和內(nèi)源性凝血系統(tǒng),導(dǎo)致異常凝血并促進(jìn)血栓形成。賀藝璇等[26]通過(guò)對(duì)606例肺炎支原體肺炎患兒研究后發(fā)現(xiàn),D-二聚體對(duì)判斷肺炎支原體肺炎病情嚴(yán)重程度及預(yù)后具有重要臨床意義。也有研究[27]指出,肺炎支原體肺炎對(duì)凝血系統(tǒng)的影響主要由于病原直接損傷或間接誘發(fā)的過(guò)度免疫應(yīng)答。本研究結(jié)果顯示,重癥肺炎支原體肺炎患兒的D-二聚體水平顯著升高,且進(jìn)一步的多因素回歸分析提示D-二聚體是重癥肺炎支原體肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,故D-二聚體水平可作為評(píng)估肺炎支原體肺炎患兒病情程度的指標(biāo)。

有研究[28]指出,肺炎支原體不僅是一種病原體,也是某些人的過(guò)敏原。多項(xiàng)研究[29-31]結(jié)果表明,肺炎支原體肺炎患兒血清總IgE水平顯著升高,可能與肺炎支原體感染期間多種細(xì)胞因子間的平衡失調(diào)有關(guān)。Ye等[28]對(duì)520例肺炎支原體肺炎患兒的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),肺炎支原體的P1蛋白(肺炎支原體的一種黏附素)可誘導(dǎo)產(chǎn)生P1特異性IgE。肺炎支原體感染可導(dǎo)致Th2細(xì)胞因子(IL-4)的過(guò)度分泌,促進(jìn)Th0細(xì)胞向Th2細(xì)胞的過(guò)度分化,導(dǎo)致Th1和Th2細(xì)胞失衡,Th2細(xì)胞過(guò)度分泌細(xì)胞因子可引起抗體類別轉(zhuǎn)換產(chǎn)生P1特異性IgE,從而使得肺炎支原體肺炎患者血清總IgE水平升高。本研究結(jié)果顯示,與輕癥組相比,重癥組患兒血清IgE水平顯著升高,提示在臨床上監(jiān)測(cè)血清IgE水平變化可為兒童重癥肺炎支原體肺炎的早期診斷提供一定的指導(dǎo)。

綜上所述,重癥肺炎支原體肺炎患兒中血漿CRP、LDH、D-二聚體及血清IgE水平顯著增高,且是重癥肺炎支原體肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,密切關(guān)注這些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化對(duì)早期診斷重癥肺炎支原體肺炎具有指導(dǎo)意義。