呂彥輝 陳建華 張 麗 宋靜瑩 賈英杰

有35%～65%的維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者存在微炎癥狀態(tài)[1],這種微炎癥狀態(tài)與透析患者的心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及全因死亡率密切相關(guān)[2],其中心血管疾病的發(fā)病率占MHD死因的45%～60%。因此,改善患者微炎癥狀態(tài),對(duì)降低MHD患者心血管疾病發(fā)生率,提高其生存率具有重要意義。MHD患者的降鈣素原(procalcitonin,PCT)水平普遍增高[3],且與微炎癥狀態(tài)密切相關(guān)[4]。然而,目前尚鮮見(jiàn)MHD患者微炎癥狀態(tài)下PCT相關(guān)影響因素的研究。本研究擬探討PCT相關(guān)影響因素,以利于干預(yù)和控制MHD患者的微炎癥狀態(tài)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為橫斷面研究,選取2019年5—6月在承德市中心醫(yī)院血液凈化室接受MHD治療的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②常規(guī)血液透析維持3個(gè)月以上,病情穩(wěn)定,透析頻率每周3次,每次4 h;③自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①1個(gè)月內(nèi)各種原因引起的發(fā)熱;②患有感染性疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病及甲狀腺疾病;③入院前3個(gè)月發(fā)生急性心腦血管事件、重大手術(shù)、創(chuàng)傷及消化道大出血;④生活不能自理或患有精神疾病不能配合。共納入患者90例,其中男41例、女49例,年齡為(55.26±11.15)歲(范圍22～75歲),均為非顯性感染者。原發(fā)疾病分別為慢性腎小球腎炎36例、糖尿病腎病24例、高血壓性腎病11例、慢性間質(zhì)性腎炎12例、其他7例。根據(jù)PCT測(cè)定結(jié)果,采用中位數(shù)法將90例患者分為低水平組和高水平組,中位數(shù)為0.64 ng/mL,每組各45例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核、批準(zhǔn)(批號(hào):2021018),所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 記錄所有患者的年齡、性別、原發(fā)疾病、身高、體重、收縮壓、舒張壓、透析齡、每日步數(shù)、活動(dòng)量(即每日步數(shù)×活動(dòng)年限)、血液凈化方式、血管通路。采用NHYA分級(jí)評(píng)估患者的心功能,計(jì)算患者的BMI及平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)。抽取透析前當(dāng)日空腹血測(cè)定患者的血清PCT、CRP、IL-6、TG、TC、FBG、血鈣、血磷、白蛋白、血紅蛋白(haemoglobin,Hb)、全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)、透析前及透析后血肌酐和血尿素氮水平,并計(jì)算Kt/V值。

1.2.2 PCT水平和每日步數(shù)的測(cè)定方法 采用磁微粒電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PCT水平,參考正常值<0.05 ng/mL;應(yīng)用手機(jī)步數(shù)計(jì)步器軟件測(cè)定每日步數(shù)。

1.2.3 睡眠質(zhì)量的測(cè)定 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[5]評(píng)分評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量,該問(wèn)卷共19項(xiàng)自評(píng)條目和5項(xiàng)他評(píng)條目,第19項(xiàng)自評(píng)條目和他評(píng)條目不參與計(jì)分,計(jì)分的18項(xiàng)條目包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能7個(gè)維度,每個(gè)維度按0分(很好)、1分(較好)、2分(較差)、3分(很差)計(jì)分,總分為0～21分,得分越高提示睡眠質(zhì)量越差。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料的比較 高水平組的PSQI評(píng)分和MAP均顯著高于低水平組;Kt/V值顯著小于低水平組,每日步數(shù)和活動(dòng)量均顯著少于低水平組(P值均<0.05或0.01)。兩組間性別構(gòu)成、年齡、透析齡、原發(fā)疾病、BMI、血液凈化方式、血管通路、NHYA心功能分級(jí)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較 (N=45)

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 高水平組患者的PCT、CRP和IL-6水平均顯著高于低水平組(P值均<0.05或<0.01)。兩組間Hb、白蛋白、血鈣、血磷、iPTH、FBG、TG、TC的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 (N=45)

2.3 PCT水平與各指標(biāo)的相關(guān)性分析、多元線性回歸分析

2.3.1 相關(guān)性分析 MHD患者的PCT水平與PSQI評(píng)分、MAP、IL-6、CRP呈正相關(guān)(P值均<0.05),與活動(dòng)量、Kt/V值呈負(fù)相關(guān)(P值均<0.05),與年齡、透析齡、血管通路、BMI、Hb、白蛋白、血鈣、血磷、iPTH、FBG、TG、TC均無(wú)相關(guān)性(P值均>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 PCT水平與各指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3.2 多元線性回歸分析 將相關(guān)性分析中P<0.05的指標(biāo)納入多元線性回歸分析,結(jié)果顯示Kt/V值、活動(dòng)量值、PSQI評(píng)分與PCT水平有相關(guān)性(P值均<0.05);MAP與PCT水平無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 PCT水平與各指標(biāo)的多元線性回歸分析

3 討 論

MHD患者普遍存在微炎癥狀態(tài),微炎癥與動(dòng)脈硬化和心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[6],嚴(yán)重影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量。臨床上反映微炎癥狀態(tài)的傳統(tǒng)指標(biāo)有血清IL-1、IL-6、CRP、TNF-α等,PCT作為一種炎癥標(biāo)志物,也成為反映微炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo)[7]。影響PCT水平的原因包括尿毒癥或透析本身炎癥活動(dòng)刺激PCT釋放、腎衰竭導(dǎo)致PCT排泄減少,以及血液透析導(dǎo)管引起的慢性內(nèi)毒素血癥[8]。有關(guān)PCT在MHD患者顯性感染方面的研究較多,但其在局部感染中增高不明顯,預(yù)測(cè)效能不如CRP[9]。涉及PCT與腎臟疾病的研究[10]顯示,PCT水平增高是終末期腎病患者并發(fā)膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與其他炎癥指標(biāo)相比,PCT是終末期腎病患者(81.2%行MHD)發(fā)生嚴(yán)重感染及膿毒癥的最佳標(biāo)志物,其截?cái)嘀禐?.650 ng/mL。Madhura等[11]的研究發(fā)現(xiàn),MHD患者的PCT水平可反映不同程度的全身感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),PCT<0.5 ng/mL時(shí)患者無(wú)全身感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),PCT為0.5～2 ng/mL時(shí)患者有中危全身感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),PCT為2～10 ng/mL時(shí)患者有高危全身感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),PCT>10 ng/mL時(shí)患者有嚴(yán)重全身感染或膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)在發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí),PCT水平在革蘭陰性菌感染中明顯高于革蘭陽(yáng)性菌感染,其中肺炎克雷伯菌感染時(shí)的中位PCT值最高。由此可見(jiàn),PCT在MHD患者顯性感染的診斷中具有明確價(jià)值,但在微炎癥方面的研究相對(duì)較少。Grace等[12]總結(jié)了既往文獻(xiàn)報(bào)道的MHD患者PCT水平,大部分MHD非感染患者透析前的PCT水平>0.5 ng/mL。本研究中患者的中位PCT為0.64 ng/mL,說(shuō)明半數(shù)以上的MHD患者存在微炎癥狀態(tài)。

既往研究[13-14]結(jié)果顯示,炎癥因子水平還受血液凈化方式、Hb、白蛋白等因素的影響,而本研究中兩組間上述因素的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在上述因素?zé)o明顯影響的前提下,本研究結(jié)果表明PCT水平與血液透析充分性(即kt/V值)呈負(fù)相關(guān),血液透析充分性可影響PCT水平,提示不斷改進(jìn)清除尿毒癥毒素的透析治療方案可減少細(xì)胞因子(或誘導(dǎo)炎癥的介質(zhì))的產(chǎn)生或增高其透析清除率,對(duì)降低PCT水平,改善微炎癥狀態(tài)起促進(jìn)作用。

國(guó)外的研究[15-16]發(fā)現(xiàn),運(yùn)動(dòng)療法可以降低IL-6和TNF-α等炎癥因子水平,改善腎衰竭患者的微炎癥狀態(tài),延緩疾病的發(fā)展。2018年,Matsuzawa等[17]通過(guò)7年的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)MHD患者保持非透析日步數(shù)>4 000步對(duì)于降低其死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有明顯獲益。本研究結(jié)果顯示,低水平組患者每日步數(shù)顯著多于高水平組。同時(shí),PCT水平與活動(dòng)量呈負(fù)相關(guān),活動(dòng)量越大則PCT水平越低,活動(dòng)量可影響PCT水平,提示每日步數(shù)和活動(dòng)量對(duì)MHD患者至關(guān)重要,應(yīng)鼓勵(lì)患者適當(dāng)增加活動(dòng)量。

睡眠質(zhì)量下降可導(dǎo)致循環(huán)血中IL-6水平升高[18]。本研究結(jié)果顯示,PSQI評(píng)分與PCT水平呈正相關(guān),表明睡眠質(zhì)量越差PCT水平越高,提示睡眠質(zhì)量可影響PCT水平,改善睡眠質(zhì)量可改善微炎癥狀態(tài)。因此,應(yīng)對(duì)有睡眠障礙的患者進(jìn)行干預(yù),以改善微炎癥狀態(tài)。

CKD患者的CRP與血壓變異呈正相關(guān),隨著CRP水平升高,血壓變異的發(fā)生率明顯增高,其機(jī)制可能為CRP作為炎癥因子損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,影響內(nèi)皮依賴的血管活性物質(zhì)的釋放及促進(jìn)血管重構(gòu)、加重胰島素抵抗,從而影響正常血壓節(jié)律[19-20]。本研究的相關(guān)性分析結(jié)果表明,PCT水平與MAP呈正相關(guān),提示MHD患者PCT水平與血壓具有相關(guān)性。積極改善MHD患者的微炎癥狀態(tài)對(duì)調(diào)控血壓起重要作用。

有研究[13]結(jié)果表明,使用深靜脈導(dǎo)管作為血管通路的MHD患者PCT水平顯著高于內(nèi)瘺組,使用導(dǎo)管作為透析血管通路較使用內(nèi)瘺患者微炎癥反應(yīng)程度加重。導(dǎo)管置入時(shí)間越長(zhǎng),感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[21]。但本研究中兩組患者不同血管通路使用率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,未發(fā)現(xiàn)PCT水平與血管通路的顯著相關(guān)性,考慮與使用帶cuff深靜脈導(dǎo)管患者例數(shù)較少、置管時(shí)間相對(duì)較短、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作等因素有關(guān)。

綜上所述,年齡、血液透析充分性、活動(dòng)量、睡眠質(zhì)量是MHD患者PCT水平的重要影響因素,臨床上需實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的充分透析,加強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),充分保證患者的睡眠質(zhì)量,改善MHD患者機(jī)體的微炎癥狀態(tài),以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究樣本量較小,需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,以確證上述結(jié)論。