肖俐娟 黃朝陽(yáng) 楊湘伶

廣西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院/附屬口腔醫(yī)院,廣西南寧市 530021

鄰面去釉是通過(guò)磨削牙齒鄰面釉質(zhì),獲得間隙或調(diào)整牙齒外形的方法,在正畸治療中應(yīng)用廣泛。為了恢復(fù)良好的牙齒外形,在磨除鄰接觸點(diǎn)區(qū)域的牙釉質(zhì)之后,還需要對(duì)鄰接觸點(diǎn)及周圍的牙釉質(zhì)進(jìn)行外形修整,以獲得理想的鄰面外形[1]。但鄰面去釉工具會(huì)在牙釉質(zhì)表面留下劃痕及溝槽[2],所以在鄰面去釉后需要配合拋光,減小牙釉質(zhì)表面的粗糙度[1]。然而,目前對(duì)鄰面去釉后拋光效果的研究,多是針對(duì)鄰接觸點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行的,對(duì)鄰接觸點(diǎn)下方齦外展隙處的拋光不夠重視[3]。但是修整牙體外形的時(shí)候,也會(huì)涉及該區(qū)域的釉質(zhì),且該部位鄰近牙齦,粗糙的釉質(zhì)表面會(huì)促進(jìn)細(xì)菌的黏附[4],增加菌斑的堆積以及牙齦炎癥的風(fēng)險(xiǎn)。目前最常用的拋光系統(tǒng)是機(jī)用拋光盤,具有操作方便、省時(shí)省力的優(yōu)點(diǎn),但是由于機(jī)用拋光盤本身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)所限,很難貼合牙齒外形進(jìn)行拋光,特別是位于鄰接觸點(diǎn)下方倒凹區(qū),機(jī)用拋光盤很難到達(dá)這個(gè)區(qū)域。而且,臨床中對(duì)于這部分牙釉質(zhì)的拋光沒(méi)有足夠重視,甚至在很多研究中,即使采用的拋光系統(tǒng)本身配備了利于拋光倒凹區(qū)的手用拋光條,在實(shí)際操作中也沒(méi)有使用[1,3,5]。因此有必要對(duì)該區(qū)域的牙釉質(zhì)拋光效果進(jìn)行研究。本研究通過(guò)離體牙實(shí)驗(yàn),比較不同拋光方法對(duì)鄰面去釉后鄰接觸點(diǎn)及齦外展隙區(qū)域的牙釉質(zhì)表面粗糙度的影響,為臨床工作提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2022年3—6月在我院因正畸或牙周病原因拔除的前牙40顆,前磨牙12顆。納入標(biāo)準(zhǔn):患者年齡在12～45歲之間,離體牙形態(tài)正常,牙釉質(zhì)發(fā)育良好。排除標(biāo)準(zhǔn):氟斑牙、四環(huán)素牙,以及存在齲齒、釉質(zhì)缺損或充填物的離體牙。使用軟毛牙刷及不含氟牙膏將離體牙表面的軟垢及軟組織清理干凈后,放入人工唾液,儲(chǔ)存在4℃的冰箱中備用[6]。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將離體前牙分為三個(gè)實(shí)驗(yàn)組和一個(gè)對(duì)照組,每組10顆牙,20個(gè)鄰面。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào):2021012),患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)方法:將各實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的離體前牙,每5顆一組,排列到石膏模型中,同時(shí)在雙側(cè)最末一顆前牙的遠(yuǎn)中,各排列1顆離體前磨牙,模擬天然牙的鄰接觸關(guān)系。在NISSIN仿真頭模上,使用機(jī)用金剛砂條(正畸鄰面去釉套裝,佛山山月醫(yī)療器械有限公司)對(duì)每個(gè)前牙鄰面進(jìn)行鄰面去釉,并利用傘形金剛砂車針(FG3203E 道邦,中國(guó))和手用鄰面去釉砂條(GAC 登士柏,美國(guó))修整鄰面外形,使用厚度塞尺進(jìn)行測(cè)量,確保每個(gè)牙釉質(zhì)表面的去釉量為0.2mm[7-8]。完成鄰面去釉后,對(duì)不同實(shí)驗(yàn)組采用不同的方法拋光:Ⅰ組:使用3M Sof-lex拋光盤(Sof-lex 3M,美國(guó))進(jìn)行拋光。采用制造商推薦的方法,按照粗糙(10 000r/min)、中等(10 000r/min)、精細(xì)(30 000r/min)、超精細(xì)(30 000r/min)的順序依次進(jìn)行拋光,每種粒度的拋光盤在每個(gè)面拋光20s。Ⅱ組:使用3M Sof-lex拋光盤配合3M Sof-lex拋光條拋光。在使用3M Sof-lex拋光盤拋光后,使用3M Sof-lex拋光條對(duì)鄰接觸點(diǎn)周圍及下方齦外展隙區(qū)域進(jìn)行拋光,共兩種粒度的拋光條帶,每種粒度在每個(gè)面拋光20s。Ⅲ組:使用3M Sof-lex拋光盤配合而至Epitex拋光條(Epitex 而至,日本)進(jìn)行拋光。在使用3M Sof-lex拋光盤拋光后,使用而至Epitex拋光條按照由粗到細(xì)的順序依次進(jìn)行拋光。五種粒度的拋光條,每一條在每面拋光20s。

拋光完成后,將離體前牙從石膏模型中取出,根據(jù)牙冠表面的標(biāo)記點(diǎn),把鄰面的釉質(zhì)制備成鄰接觸點(diǎn)下緣標(biāo)記線上下各2mm×2mm的牙釉質(zhì)試樣。所有試樣分別放入100ml蒸餾水中,用超聲波清洗機(jī)(GB0203,深圳市冠博科技實(shí)業(yè)有限公司)清洗2min[2]。Ⅳ組:對(duì)照組,不進(jìn)行任何鄰面去釉和拋光的處理,只在樣本制作完成后進(jìn)行超聲波清洗。

1.2.2 樣本測(cè)定:利用激光共聚焦顯微鏡(OLS5100 奧林巴斯,日本)對(duì)樣本表面的面粗糙度Sa進(jìn)行測(cè)量。每組20個(gè)樣本,每個(gè)樣本表面隨機(jī)選取三個(gè)點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量,同時(shí)拍攝牙釉質(zhì)表面的三維形貌圖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 軟件包對(duì)數(shù)據(jù)依次進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)和 Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn),P<0.05為數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 表面粗糙度比較 鄰面去釉并拋光后,所有實(shí)驗(yàn)組鄰接觸點(diǎn)區(qū)域的釉質(zhì)表面粗糙度都低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各實(shí)驗(yàn)組中,Ⅰ組的粗糙度最大,其次為Ⅱ組和Ⅲ組。其中Ⅰ組和Ⅱ組之間的粗糙度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.229),Ⅲ組與Ⅰ組和Ⅱ組的結(jié)果相比,均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 鄰面去釉后鄰接觸點(diǎn)區(qū)域牙釉質(zhì)表面粗糙度比較

鄰接觸點(diǎn)下方區(qū)域的表面粗糙度最大的是Ⅰ組,其次為Ⅳ組、Ⅱ組和Ⅲ組。Ⅰ組的表面粗糙度大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),Ⅱ組和Ⅲ組的表面粗糙度小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且各實(shí)驗(yàn)組之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 鄰面去釉后鄰接觸點(diǎn)下方區(qū)域牙釉質(zhì)表面粗糙度比較

2.2 激光共聚焦顯微鏡觀察

2.2.1 各組離體牙鄰面去釉后鄰接觸點(diǎn)區(qū)域的釉質(zhì)表面形貌:各組離體牙鄰接觸區(qū)釉質(zhì)表面形貌如圖1所示,Ⅳ組未行鄰面去釉,牙釉質(zhì)表面可見(jiàn)釉質(zhì)末端呈小圓形凸起,部分釉柱結(jié)構(gòu)呈輕度脫礦,見(jiàn)圖1A4、B4。各實(shí)驗(yàn)組經(jīng)過(guò)鄰面去釉后,釉質(zhì)表面有劃痕,經(jīng)不同拋光處理后,釉質(zhì)表面的光滑程度不同,Ⅰ組的釉質(zhì)表面劃痕明顯,而Ⅱ組表面的劃痕變淺,Ⅲ組的表面劃痕最少,釉質(zhì)表面平整光滑。

圖1 鄰面去釉后鄰接觸點(diǎn)區(qū)域牙釉質(zhì)表面形貌的3D(A)和2D(B)形貌

2.2.2 各組離體牙鄰接觸區(qū)下方釉質(zhì)表面形貌:如圖2所示,Ⅳ組牙釉質(zhì)表面釉質(zhì)末端呈小圓形凸起,部分釉柱結(jié)構(gòu)呈輕度脫礦,見(jiàn)圖2 C4、D4。Ⅰ組釉質(zhì)表面釉質(zhì)結(jié)構(gòu)不規(guī)則,凹凸不平。Ⅱ組釉質(zhì)表面雖然仍可見(jiàn)密集的溝壑紋理,但表面形貌已相對(duì)平滑。而Ⅲ組呈現(xiàn)出平整光潔的表面。

圖2 鄰面去釉后鄰接觸點(diǎn)下方區(qū)域牙釉質(zhì)表面形貌的3D(C)和2D(D)形貌

3 討論

鄰面去釉作為正畸治療中常用的輔助治療手段,<0.25mm的釉質(zhì)去除量被認(rèn)為是安全的[8]。但是,無(wú)論使用何種儀器,鄰面去釉都會(huì)增加釉質(zhì)表面的粗糙度[2],粗糙的釉質(zhì)表面可能會(huì)引發(fā)脫礦和促進(jìn)牙菌斑和牙石的堆積[9]。有研究表明,鄰面去釉后的釉質(zhì)表面在10年后仍有深的溝槽,因此鄰面去釉后有必要進(jìn)行完善的拋光[1]。在進(jìn)行鄰面去釉時(shí),去除鄰接觸點(diǎn)區(qū)域的釉質(zhì)之后,接觸點(diǎn)會(huì)變得平坦,甚至?xí)谌ビ詤^(qū)域的周圍出現(xiàn)臺(tái)階[10],在這種情況下,需要對(duì)邊緣進(jìn)行平滑處理,并對(duì)接觸點(diǎn)周圍的牙體外形進(jìn)行修整,將牙齒重塑成理想的形狀[1]。

在臨床中常常使用傘形車針和手用金剛砂條進(jìn)行外形修整[5,11]。但是目前的研究大多都只關(guān)注了鄰接觸區(qū)的拋光,忽略了對(duì)鄰接觸點(diǎn)近齦方外展隙處的釉質(zhì)拋光[2,5,12]。此處位于鄰接觸區(qū)域外的倒凹區(qū),目前常用的機(jī)用拋光盤由于本身結(jié)構(gòu)的限制,很難貼合倒凹區(qū)的牙體表面進(jìn)行完善的拋光。一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn),鄰面去釉后靠近牙頸部的位置粗糙度最高,且不易拋光[13],而另一項(xiàng)體內(nèi)研究表明,在鄰面去釉12周后,鄰接觸區(qū)的牙釉質(zhì)就開(kāi)始變得平整,而靠近頸部的非接觸區(qū)牙釉質(zhì)在1年以后仍顯示出與鄰面去釉剛結(jié)束時(shí)相似的溝紋,因此推測(cè)這樣的情況可能會(huì)增加牙周疾病和齲齒的風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究也發(fā)現(xiàn),對(duì)于鄰接觸區(qū)域的釉質(zhì)表面,單純使用機(jī)用拋光盤或者結(jié)合使用手用拋光條均能獲得良好的拋光效果,拋光后的釉質(zhì)表面粗糙度小于未行鄰面去釉的對(duì)照組。但是,對(duì)于鄰接觸區(qū)下方的倒凹區(qū)域,單純使用機(jī)用拋光盤不能取得良好的拋光效果,釉質(zhì)表面在拋光后仍存在大量明顯的溝壑凹槽。因此,對(duì)于這個(gè)區(qū)域采用適合有效的拋光方法非常重要。

臨床中常使用機(jī)用金剛砂條配合機(jī)用拋光系統(tǒng)進(jìn)行鄰面去釉[15],手用拋光條由于操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力,應(yīng)用較少,甚至在很多研究中,即使選用的拋光系統(tǒng)本身配有手用的拋光條,也只使用了機(jī)用拋光盤進(jìn)行拋光[1,3,5]。但是手用拋光條可以貼合牙體外形深入倒凹區(qū)進(jìn)行拋光,且不易損傷牙齦,在對(duì)前牙、扭轉(zhuǎn)牙和修整后的牙齒進(jìn)行拋光的時(shí)候,手用拋光條尤其適用[11,16]。3M Sof-lex是臨床中常用的鄰面去釉后的拋光工具,有學(xué)者報(bào)道其拋光過(guò)的釉質(zhì)表面比天然牙面還光滑[2],它總共配備了四種表面粒度的拋光盤,分別是100μm、29μm、14μm、5μm,但其配套的拋光條只有100μm、29μm兩種粒度。而至Epitex拋光條系統(tǒng)是一個(gè)手用拋光條系統(tǒng),總共有五種粒度的拋光條,分別是51μm、25μm、18μm、11μm、0μm。為了模擬臨床中的實(shí)際操作環(huán)境,本研究采用鄰面去釉最常涉及的前牙作為研究對(duì)象[17],將離體前牙仿照牙弓的形態(tài)排列到石膏模型中,在仿頭模系統(tǒng)中進(jìn)行操作。研究發(fā)現(xiàn),單純使用機(jī)用拋光盤不能對(duì)鄰接觸區(qū)下方的釉質(zhì)表面進(jìn)行完善的拋光,而配合使用3M Sof-lex拋光條和而至Epitex拋光條的實(shí)驗(yàn)組均獲得了比對(duì)照組更光滑的表面,使用而至Epitex拋光條的實(shí)驗(yàn)組獲得了最光滑的釉質(zhì)表面。既往的研究指出,影響最終釉質(zhì)表面粗糙度的,是最后一步拋光工具的表面粒度[3,18]。這與本研究的結(jié)果一致,在Ⅲ組中,使用3M機(jī)用拋光盤配合而至Epitex拋光條進(jìn)行拋光,在兼顧拋光效率的同時(shí),獲得了良好的拋光效果。而至Epitex拋光條粒度從51μm過(guò)渡到最后一條粒度為0的聚酯薄膜拋光條,總共有五種粒度的拋光條,每種粒度的拋光條拋光20s,客觀上也延長(zhǎng)了拋光時(shí)間,最終獲得了最為光滑的表面。

綜上所述,鄰面去釉會(huì)導(dǎo)致牙釉質(zhì)表面的粗糙度增加,規(guī)范的拋光可以使粗糙度下降,拋光后的表面甚至比天然釉質(zhì)表面還光滑。鄰接觸點(diǎn)下方的齦外展隙是拋光過(guò)程中容易忽略的地方,且單純采用常規(guī)拋光盤進(jìn)行拋光效果不佳,在臨床中應(yīng)該重視該區(qū)域的拋光。采用機(jī)用拋光盤結(jié)合手用拋光條對(duì)鄰面去釉后的鄰接觸區(qū)和齦外展隙處的牙釉質(zhì)進(jìn)行拋光,可以在兼顧效率的前提下獲得理想的拋光效果。拋光條粒度過(guò)渡越好,終末拋光條粒度越小時(shí),拋光效果更好。