王添平

病史采集是第一步

進行不孕不育評估，主要通過病史、體格檢查和輔助檢查明確診斷。當然，盡可能夫妻雙方同時開展。

病史采集內(nèi)容包括：（1）患者不孕時間、既往檢查與治療效果。（2）患者月經(jīng)史，包括周期特點，是否存在不適、痛經(jīng)情況。（3）患者妊娠史，包括分娩次數(shù)、妊娠結(jié)局、并發(fā)癥。（4）避孕方法、手術(shù)史、適應(yīng)證等，身體是否存在嚴重疾病損傷、接觸性傳染史、盆腔炎疾病。（5）性生活周期如何，是否有性功能障礙。（6）是否有性交痛、腹部疼痛、盆腔疼痛、甲狀腺疾病等。（7）異常宮頸刮片史、后續(xù)治療情況。（8）常用藥物以及過敏史。（9）家族史，包括發(fā)育延遲、出生缺陷、生育問題。（10）使用興奮劑史、長期飲酒、吸煙。

體格檢查包括：（1）體重指數(shù)（BMI）、脈搏、血壓。（2）是否存在甲狀腺結(jié)節(jié)、腫大情況，是否壓痛。（3）乳腺分泌物特點、雄激素分泌較多的特點。（4）宮頸、陰道是否出現(xiàn)分泌物異常情況。（5）是否存在腹部壓痛、盆腔、器官腫塊、附件壓痛、腫塊。（6）子宮形狀、大小、位置、移動性。

5項檢查不可少

開展不孕檢查，需要秉持成本效益、方便快捷的基本原則。以最小的創(chuàng)傷方法，盡早明了不孕原因，還要結(jié)合夫妻的年齡、不孕年齡、既往病史進行考慮。其中，有5項檢查是必不可少的。

1.排卵功能

排卵功能異常在全部不孕夫妻中實際占比大約為15%；而在女性不孕癥中，高達40%以上。

可以采用如下方式對患者排卵功能進行評估：

（1）充分了解月經(jīng)史。大部分排卵正常的女性，月經(jīng)周期還是有規(guī)律的，一般都在20～35天，處于一定程度內(nèi)的周期長度變化也是正常的。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，大約超過80%的女性，一年之內(nèi)月經(jīng)周期長度差異不會大于5天。而不同年齡的周期長度，也存在一定的不同之處，其中36歲女性個體差異較少。對于月經(jīng)量較少、子宮異常出血的患者，不需要進行特殊的診斷測試，就可以確定是否可以排卵。

（2）連續(xù)基礎(chǔ)體溫測量。這是一種廉價、簡單的評估排卵功能方法。在對女性連續(xù)基礎(chǔ)體溫進行監(jiān)測的時候，體溫上升前2～3天是排卵期，受孕概率較大。一般來說，排卵周期連續(xù)，基礎(chǔ)體溫呈雙相（女性正常的基礎(chǔ)體溫呈雙相曲線，即排卵前較低，排卵后升高）；無排卵周期，基礎(chǔ)體溫呈單相（整個基礎(chǔ)體溫處在一個比較單一的狀態(tài)）。但也有部分排卵女性沒有明顯雙相體溫。體溫上升小于10天，則提示有輕微排卵功能異常。但是這種檢測方式無法確定排卵時間，臨床已經(jīng)不將其作為評估患者排卵功能的推薦方式。

（3）血清孕酮測定，屬于客觀的排卵檢測方式。正常情況下，孕酮在排卵后升高。一般在下一次月經(jīng)來前一周檢測血清孕酮，若孕酮濃度大于3ng/ml能推測近期有排卵。

（4）尿黃體生成素。利用排卵預(yù)測試劑盒，對月經(jīng)中期的黃體生成素（LH）峰進行檢測。一般來說，峰值發(fā)生在排卵期前2天，尿黃體生成素可以提供排卵間接證據(jù)，并確定受孕幾率最大時間范圍。相關(guān)研究表示，晚間與中午尿黃體生成素相關(guān)性更好。但是使用的試劑盒不同，可靠性、準確性也存在一定差異，可能會出現(xiàn)假陽性、假陰性的情況。

（5）子宮內(nèi)膜活檢，可以充分了解子宮內(nèi)膜組織分泌期實際情況。因為分泌期是由孕酮刺激產(chǎn)生，能判斷是否排卵。長久以來，傳統(tǒng)組織學(xué)內(nèi)膜分期被看作診斷黃體期缺陷與實際功能的金標準。但是大量研究表示，子宮內(nèi)膜活檢的準確性不高，無法對不孕女性、生育女性進行區(qū)分。所以，子宮內(nèi)膜活檢不再被推薦用于檢測女性黃體功能、排卵情況，一般都用作于診斷內(nèi)膜病變，如子宮內(nèi)膜炎、子宮息肉。

（6）經(jīng)陰道超聲，是監(jiān)測卵泡生長發(fā)育、排卵是較好的方法。例如，卵泡進行性生長、大卵泡突然消失、直腸子宮陷窩積液，提示可能已經(jīng)排卵。

2.卵巢儲備

卵巢儲備是指卵泡形成的質(zhì)量與數(shù)量，反應(yīng)女性的卵巢功能及生育能力。女性20～30歲期間卵巢功能發(fā)育成熟，是生育力最為旺盛的時段；30歲之后卵巢的功能就開始慢慢走下坡路；45歲以后，隨著卵巢功能衰退，逐步進入更年期。

在對卵巢儲備功能進行評估的時候，主要檢測包括雌二醇和血清卵泡刺激素（FSH）的測量、竇卵泡計數(shù)。雌二醇、血清FSH一般在月經(jīng)周期的2～4天測定，若FSH>10～20IU/L，則表示與促排卵反應(yīng)不良及不孕不育相關(guān)；若基礎(chǔ)FSH水平正常，雌二醇水平>60～80pg/ml，提示卵巢反應(yīng)性下降，妊娠率下降。竇卵泡計數(shù)指雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)量總和。卵巢儲備功能正常的女性雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)大概在10～20個。如果為3～6個，則提示卵巢儲備功能正在下降。

3.子宮異常

子宮異常主要為功能異常、形態(tài)異常，在女性不孕癥中十分常見。針對子宮的評估方式有：

（1）超聲、核磁共振。能對子宮先天畸形（如子宮發(fā)育不良）、子宮病變（如子宮肌瘤）進行檢測，還能了解是否存在卵巢病變的情況。

（2）經(jīng)陰道子宮超聲造影檢查。通過向子宮內(nèi)注射造影劑，再使用陰道B超進行檢查，可以清晰地觀察到子宮腔和內(nèi)膜情況。

（3）宮腔鏡。子宮異常出血、不孕不育、痛經(jīng)、超聲提示宮腔內(nèi)病灶（息肉、肌瘤、癌變）、子宮畸形等，凡是可疑子宮腔內(nèi)病變都可以做宮腔鏡，而且此種方式集診斷與治療一體，檢查同時可以對子宮內(nèi)的病灶進行切除。作為一種微創(chuàng)性的診療技術(shù)，加上其在子宮評價方法中花費較多，故經(jīng)常用于發(fā)現(xiàn)子宮輸卵管造影、經(jīng)陰道子宮超聲造影病變后進行的進一步治療與檢查方法。

4.輸卵管通暢性

輸卵管疾病是引發(fā)女性不孕的關(guān)鍵因素，需要積極進行一系列檢查以確定診斷。

（1）子宮輸卵管造影：是檢查輸卵管通暢的關(guān)鍵方法，具有損傷小、易于操作等優(yōu)點。根據(jù)碘造影劑在輸卵管及盆腔內(nèi)的顯影情況，可以了解到輸卵管是否通暢、阻塞的部位及子宮腔的形態(tài)。不過，碘過敏、患有急性生殖器炎癥、月經(jīng)期的女性不能進行子宮輸卵管造影檢查。

（2）輸卵管通液：通過導(dǎo)管向子宮腔內(nèi)注入液體（常用的有生理鹽水），主要靠操作者的主觀感覺，根據(jù)液體回流情況和阻力情況來判斷輸卵管是否通暢，屬于盲性操作。有的醫(yī)院也可以在超聲引導(dǎo)下進行輸卵管通液，可以更直觀地觀察到輸卵管通常情況。

5.腹腔因素

對于腹腔因素來說，如子宮內(nèi)膜異位癥、附件粘連等，都會導(dǎo)致女性出現(xiàn)不孕情況。從患者體檢以及病史，可以懷疑是否有腹腔因素。經(jīng)陰道超聲檢查能發(fā)現(xiàn)盆腔病變情況。腹腔鏡直視下可以對盆腔解剖情況進行檢查，觀察腹腔內(nèi)有無粘連，還可以直接在直視下進行治療，是目前診治不孕不育的一項重要措施。