胡正 陳祥洲 陳靜

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,湖北 武漢 430000)

近年來(lái),經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)在中國(guó)快速發(fā)展,已成為有中高危外科換瓣風(fēng)險(xiǎn)的中重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者的替代治療方案[1-2]。TAVR相較于外科手術(shù)換瓣有著創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì),但其同樣存在著術(shù)后瓣周漏、傳導(dǎo)阻滯、腦卒中、冠狀動(dòng)脈阻塞、急性腎損傷等并發(fā)癥[3],其中冠狀動(dòng)脈阻塞是一種罕見但具有極高死亡率的并發(fā)癥。因此,預(yù)測(cè)、預(yù)防和治療TAVR相關(guān)的冠狀動(dòng)脈阻塞對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

1 TAVR術(shù)后冠狀動(dòng)脈阻塞發(fā)生率和發(fā)生時(shí)機(jī)

冠狀動(dòng)脈阻塞被定義為:TAVR術(shù)中或術(shù)后,血管造影或超聲心動(dòng)圖證實(shí)由瓣膜假體本身、天然小葉、鈣化或夾層所導(dǎo)致的新的、部分或完全的冠狀動(dòng)脈開口梗阻[4]。相較于其他TAVR并發(fā)癥,冠狀動(dòng)脈阻塞總體發(fā)生率較低,為0.66%～1.00%[5-7],瓣中瓣手術(shù)的冠狀動(dòng)脈阻塞發(fā)生率比常規(guī)TAVR高出3～4倍,約為3.50%[8]。大多數(shù)冠狀動(dòng)脈阻塞發(fā)生在瓣膜植入后即刻,且發(fā)生在左冠狀動(dòng)脈[7,9],約0.22%的患者會(huì)發(fā)生延遲性冠狀動(dòng)脈阻塞[9]。延遲性冠狀動(dòng)脈阻塞可分為早期(≤7 d)和晚期(>7 d)。早期延遲性冠狀動(dòng)脈阻塞與急性冠狀動(dòng)脈阻塞發(fā)生機(jī)制類似,而晚期延遲性冠狀動(dòng)脈阻塞可能由于瓣膜血栓或者瓣膜的纖維化和內(nèi)皮化所致。

2 TAVR術(shù)后冠狀動(dòng)脈阻塞的危險(xiǎn)因素

2.1 冠狀動(dòng)脈開口高度和瓦氏竇直徑

冠狀動(dòng)脈阻塞通常是由瓣葉遮擋冠狀動(dòng)脈開口導(dǎo)致,過(guò)低的冠狀動(dòng)脈開口高度往往是其中一個(gè)值得考慮的因素。左冠狀動(dòng)脈開口高度通常低于右冠狀動(dòng)脈,這可能是冠狀動(dòng)脈阻塞大多數(shù)發(fā)生在左冠狀動(dòng)脈的原因。Ribeiro等[7]的研究顯示86%的冠狀動(dòng)脈阻塞患者左冠狀動(dòng)脈開口高度<12 mm,而對(duì)照組(無(wú)冠狀動(dòng)脈阻塞)為33%(P<0.001)。冠狀動(dòng)脈阻塞的安全開口高度并沒有一個(gè)絕對(duì)的臨界值,2012 ACCF/AATS/SCAI/STS和SCCT專家共識(shí)中提到冠狀動(dòng)脈開口高度<10 mm,阻塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高[10-11]。不同的相關(guān)器械制造商的建議也不盡相同,美國(guó)美敦力公司建議CoreValve植入的安全冠狀動(dòng)脈開口高度≥14 mm。在植入瓣膜時(shí),會(huì)將原生瓣葉推入瓦氏竇中,過(guò)小的瓦氏竇不足以容納瓣葉而可能造成冠狀動(dòng)脈阻塞。同樣的,Ribeiro等[7]的研究中,與對(duì)照組相比,71.4%的冠狀動(dòng)脈阻塞患者瓦氏竇直徑<30 mm(P<0.001),若同時(shí)存在左冠狀動(dòng)脈開口高度<12 mm和瓦氏竇直徑<30 mm,有13.3%患者未出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈阻塞[7]。因此冠狀動(dòng)脈開口高度以及瓦氏竇的直徑是發(fā)生冠狀動(dòng)脈阻塞不可忽視的因素。

2.2 女性

在既往的一些研究[7,12]中,女性患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)的概率更高,超過(guò)80%。女性與冠狀動(dòng)脈阻塞發(fā)生的潛在關(guān)聯(lián)可能歸因于女性自身較小的解剖結(jié)構(gòu)。Ribeiro等[7]的研究中證實(shí)了男女性別之間瓦氏竇直徑[(33.8±3.9)mm vs (29.7±3.1)mm,P<0.001]和左冠狀動(dòng)脈開口高度[(14.1±2.1)mm vs (12.7±1.8)mm,P<0.001]存在明顯差異。其他的一些研究[9,13]也同樣證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

2.3 瓣膜類型

TAVR最常用的瓣膜分為自膨脹瓣膜和球囊擴(kuò)張型瓣膜兩種類型,前者以美敦力公司的CoreValve和Evolut系列為代表,后者則以愛德華公司的SAPIEN系列為代表。關(guān)于瓣膜類型是否影響TAVR發(fā)生冠狀動(dòng)脈阻塞有著不同的看法。一項(xiàng)大型的meta分析[6]指出,CoreValve與SAPIEN系列在冠狀動(dòng)脈阻塞這一并發(fā)癥中并無(wú)顯著差異。而在另外一項(xiàng)研究中,SAPIEN/SAPIEN XT的急性冠狀動(dòng)脈阻塞發(fā)生率幾乎是CoreValve瓣膜的兩倍以上(0.81% vs 0.33%,P=0.023)[7],這可能與兩種瓣膜類型設(shè)計(jì)的差異性有關(guān)。相比于急性冠狀動(dòng)脈阻塞,延遲性冠狀動(dòng)脈阻塞更常見于自膨脹瓣膜中(0.36% vs 0.11%,P<0.01)[9],其原因可能與自膨脹瓣膜通常使用的鎳鈦合金和釋放后的持續(xù)擴(kuò)張有關(guān)。

2.4 瓣中瓣手術(shù)

瓣中瓣手術(shù)已成為外科生物瓣衰敗患者的一種治療方法[14-15],同時(shí),也可用于TAVR失敗的情況[16]。瓣中瓣手術(shù)相比于常規(guī)TAVR,冠狀動(dòng)脈阻塞的概率高出3～4倍,約3.5%[8]。外科手術(shù)換瓣患者通常在瓣環(huán)上進(jìn)行縫合,這意味著更低的冠狀動(dòng)脈開口高度,且外科瓣瓣葉更長(zhǎng)[17],在經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈擴(kuò)張期間,先前植入的外科瓣瓣葉更容易遮擋冠狀動(dòng)脈開口。相關(guān)研究[18]提出了一種通過(guò)模擬擬植入瓣膜與冠狀動(dòng)脈開口的距離預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈阻塞的方法來(lái)評(píng)估冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn),首先確認(rèn)原外科瓣平面和幾何中心,再將擬植入的瓣膜換算成等尺寸的虛擬圓柱體并置于原外科瓣的平面和幾何中心中,然后測(cè)量該圓柱體到冠狀動(dòng)脈開口的距離,并記為瓣膜到冠狀動(dòng)脈開口的虛擬距離(virtual transcatheter heart valve to coronary ostial distance,VTC)。VTC已被證實(shí)為冠狀動(dòng)脈阻塞的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,且該值越小,冠狀動(dòng)脈阻塞的風(fēng)險(xiǎn)越高,當(dāng)VTC<4 mm時(shí),冠狀動(dòng)脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)極高[18]。

2.5 其他

與TAVR并發(fā)冠狀動(dòng)脈阻塞相關(guān)的危險(xiǎn)因素還包括:原始瓣葉的鈣化團(tuán)塊、瓣葉過(guò)長(zhǎng)、瓣膜位置過(guò)高、瓣膜斷裂后的框架外移、主動(dòng)脈壁內(nèi)或壁外血腫引起的外源性壓迫、瓦氏竇面積的時(shí)相變化(收縮期和舒張期)等[7,19-20]。

3 冠狀動(dòng)脈阻塞的評(píng)估

影像學(xué)檢查是TAVR術(shù)前患者評(píng)估和篩選的重要工具,相較于超聲心動(dòng)圖,多層螺旋CT在早期識(shí)別并篩選可能出現(xiàn)術(shù)后冠狀動(dòng)脈阻塞患者方面有著更高的價(jià)值。多層螺旋CT可通過(guò)三維重建圖像測(cè)量冠狀動(dòng)脈開口的高度、瓦氏竇的大小、瓣葉長(zhǎng)度、瓣葉鈣化程度等重要參數(shù)[21]。對(duì)于合并有上述危險(xiǎn)因素患者,應(yīng)更加留意術(shù)后發(fā)生冠狀動(dòng)脈阻塞的可能性和制定嚴(yán)密的預(yù)防措施。

術(shù)中球囊預(yù)擴(kuò)張時(shí),可通過(guò)冠狀動(dòng)脈顯影的情況來(lái)幫助判斷冠狀動(dòng)脈堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。在球囊預(yù)擴(kuò)張時(shí),原始瓣葉會(huì)發(fā)生遷移,若發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈缺乏顯影,往往提示TAVR術(shù)后高冠狀動(dòng)脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)。

部分研究展現(xiàn)了一些進(jìn)一步評(píng)估冠狀動(dòng)脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)的方法。在冠狀動(dòng)脈開口平面時(shí),測(cè)量平面中心與冠狀動(dòng)脈開口的距離,在瓣環(huán)平面時(shí),測(cè)量平面中心與瓣環(huán)的距離和瓣葉厚度,中心與冠狀動(dòng)脈開口距離-(中心距瓣環(huán)距離+瓣葉厚度)得出瓣葉到冠狀動(dòng)脈開口的預(yù)估距離,若瓣葉到冠狀動(dòng)脈開口的預(yù)估距離<2 mm,則冠狀動(dòng)脈阻塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較大[22]。還有一種利用三維打印模型預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)的方法,通過(guò)三維建模模擬瓣葉與相應(yīng)的冠狀動(dòng)脈開口的最近距離(distance from leaflet to coronary,DLC),然后根據(jù)相應(yīng)的冠狀動(dòng)脈直徑(d)對(duì)DLC進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,并獲得DLC/d,其表示瓣膜釋放后主動(dòng)脈瓣葉尖與冠狀動(dòng)脈開口之間的距離分?jǐn)?shù)。在冠狀動(dòng)脈開口高度<14 mm和/或瓦氏竇直徑<30 mm的患者中,若DLC/d>0.7,其冠狀動(dòng)脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)并不高;而DLC/d<0.5的患者有著嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈阻塞風(fēng)險(xiǎn);對(duì)于DLC/d在0.5～0.7的患者,需要進(jìn)一步研究[23]。

4 冠狀動(dòng)脈阻塞高?；颊叩念A(yù)防措施

TAVR并發(fā)冠狀動(dòng)脈阻塞的常規(guī)預(yù)防方式有:(1)單純的預(yù)植入冠狀動(dòng)脈保護(hù)導(dǎo)絲;(2)常規(guī)的冠狀動(dòng)脈開口支架植入(突出主動(dòng)脈最少);(3)“煙囪”支架植入術(shù)(突出主動(dòng)脈較多)[24]。“煙囪”支架植入術(shù)最初用于血管內(nèi)動(dòng)脈瘤的修復(fù)手術(shù)中,其目的是為了避免腸系膜或腎血管被支架覆蓋[25],現(xiàn)通過(guò)改進(jìn),已成為一種預(yù)防TAVR術(shù)中發(fā)生冠狀動(dòng)脈阻塞的方法。將冠狀動(dòng)脈支架遠(yuǎn)端放置于冠狀動(dòng)脈內(nèi),近端放置在主動(dòng)脈血管壁與TAVR瓣膜之間,使得整個(gè)支架形似煙囪,以此避免人工瓣膜或者自身瓣葉遮擋冠狀動(dòng)脈開口,保證冠狀動(dòng)脈的血供。Mercanti等[26]的研究報(bào)道了遠(yuǎn)期的隨訪結(jié)果,該研究納入60例接受了“煙囪”支架植入的患者,其中3例患者發(fā)生了院內(nèi)死亡,1年內(nèi)的全因死亡率為8.3%,中位隨訪期為612 d(405～842 d),整個(gè)隨訪期間的全因死亡率為16.7%,支架內(nèi)再狹窄或血栓形成率為5.3%。由于額外的支架植入,對(duì)于該類患者,TAVR術(shù)后的最佳抗血小板聚集或抗凝策略尚不清楚。

以上3種介入預(yù)防方式中,預(yù)先的支架植入似乎是更好的選擇。Palmerini等[27]報(bào)告了236例接受TAVR的冠狀動(dòng)脈阻塞高?；颊咧蓄A(yù)植入冠狀動(dòng)脈保護(hù)導(dǎo)絲和支架的安全性和有效性,其中單純預(yù)植入冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲組具有相當(dāng)高的延遲性冠狀動(dòng)脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)(4.3%),且相比于預(yù)植入支架組有著高出兩倍的心源性死亡率(15.7% vs 7.8%,P=0.05)。穿過(guò)冠狀動(dòng)脈的導(dǎo)絲在瓣膜植入期間允許冠狀動(dòng)脈血流的通過(guò),這種保護(hù)作用會(huì)在移除導(dǎo)絲時(shí)消失。

另外一項(xiàng)預(yù)防方式為BASILICA技術(shù),通過(guò)切割瓣葉以預(yù)防患者原生物瓣葉在TAVR術(shù)中覆蓋冠狀動(dòng)脈開口導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈阻塞,近年來(lái)受到了諸多國(guó)內(nèi)外專家的密切關(guān)注。其原理為導(dǎo)絲與導(dǎo)管穿過(guò)并撕裂可能阻擋冠狀動(dòng)脈開口的主動(dòng)脈瓣小葉,以保持TAVR術(shù)后的冠狀動(dòng)脈灌注[28]。Kitamura等[29]的研究證實(shí)了該技術(shù)短期的有效性和安全性,在21例接受了BASILICA技術(shù)的患者中,成功率為95%,除2例患者(10%)出現(xiàn)了冠狀動(dòng)脈阻塞,無(wú)其他符合瓣膜學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(Valve Academic Research Consortium, VARC)-2定義的30 d內(nèi)安全終點(diǎn)事件發(fā)生。另外一項(xiàng)為期1年的臨床隨訪研究顯示,在納入的30例高危冠狀動(dòng)脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)的患者中,30 d成功率為93%,卒中率為10%,死亡1例。在30 d～1年的隨訪期內(nèi),無(wú)新的卒中發(fā)生,2例患者死亡(10%的1年死亡率)[30]。盡管如此,仍需遠(yuǎn)期的臨床結(jié)果來(lái)證實(shí)其安全性。

目前缺乏“煙囪”支架植入術(shù)與BASILICA技術(shù)的優(yōu)劣性的對(duì)比研究,國(guó)外各中心對(duì)方法的選擇通常基于中心的專業(yè)技術(shù)。雖然BASILICA無(wú)需植入導(dǎo)絲或支架,并且日后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 (percutaneous coronary interventon,PCI)時(shí)可能更容易進(jìn)入冠狀動(dòng)脈,但該技術(shù)需要專業(yè)的切割瓣葉設(shè)備以及技術(shù),而“煙囪”支架植入術(shù)對(duì)專業(yè)心臟介入專家而言是普遍適用的。無(wú)論哪種方式,預(yù)防性的保護(hù)是至關(guān)重要的,缺乏TAVR術(shù)前冠狀動(dòng)脈保護(hù)是這類高危冠狀動(dòng)脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)患者死亡、心源性休克或心肌梗死復(fù)合終點(diǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[26]。

另一種自膨脹瓣膜為中國(guó)杰成公司的J-Valve,與其他瓣膜將原瓣葉推向瓦氏竇不同,該瓣膜通過(guò)其結(jié)構(gòu)上的3個(gè)U型“卡扣”將原瓣葉收納至J-Valve中,從而有可能降低冠狀動(dòng)脈阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。由于該系統(tǒng)受心尖入路的限制,目前尚缺乏該瓣膜的大型研究,僅有一些小樣本研究或病例報(bào)告中提出了該瓣膜在預(yù)防冠狀動(dòng)脈阻塞的應(yīng)用前景[31-32]。

5 冠狀動(dòng)脈阻塞的治療與預(yù)后

TAVR術(shù)中冠狀動(dòng)脈阻塞常發(fā)生在左冠狀動(dòng)脈,發(fā)生冠狀動(dòng)脈阻塞后,產(chǎn)生以持續(xù)性嚴(yán)重低血壓、室性心律失常、心電圖ST段改變?yōu)橹鞯淖笮氖胰毖憩F(xiàn)[7],一旦患者出現(xiàn)了術(shù)后持續(xù)性低血壓情況,都應(yīng)將冠狀動(dòng)脈阻塞納入鑒別診斷,并及時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查,判斷是否有新的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；蜻M(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)冠狀動(dòng)脈阻塞的發(fā)生。由于血流動(dòng)力學(xué)衰竭的高風(fēng)險(xiǎn),若未能快速地成功恢復(fù)血流灌注,死亡率為100%[7]。

因瓣膜部署位置過(guò)高或移位導(dǎo)致覆膜區(qū)遮擋冠狀動(dòng)脈開口,將原瓣膜牽拉至升主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈,并在原位置重新植入新的瓣膜已被證明是一種有效的方法[33]。對(duì)于原始瓣葉遮擋冠狀動(dòng)脈開口引起的急性冠狀動(dòng)脈閉塞,PCI是治療TAVR術(shù)后冠狀動(dòng)脈阻塞的首選方案,在兩項(xiàng)研究[7,12]中,有75.0%和95.8%的冠狀動(dòng)脈阻塞患者接受了PCI,且成功率分別為81.8%和91.3%。由于遮擋冠狀動(dòng)脈開口部鈣化的原始瓣葉以及瓣膜框架的伸展性較差,應(yīng)選擇徑向力較高的支架[34]。對(duì)于PCI開通血管失敗的患者,應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)。此外,在快速恢復(fù)血流灌注的同時(shí),有25%～36%的患者需緊急的機(jī)械血流動(dòng)力學(xué)輔助裝置,例如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合、Impella等[7,12,35],因此心臟介入團(tuán)隊(duì)需提前準(zhǔn)備機(jī)械血流動(dòng)力學(xué)輔助裝置。

即便開通血管概率較高,但成功接受PCI或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的冠狀動(dòng)脈阻塞患者的預(yù)后仍不容樂觀,在Ribeiro等[7]的研究中,接受PCI或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者30 d的死亡率分別為22.2%和50.0%。在Arai等[5]的研究中,3例(37.5%)行緊急冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的冠狀動(dòng)脈阻塞患者均在30 d內(nèi)死亡。由此可見,冠狀動(dòng)脈阻塞一旦發(fā)生,預(yù)后極差。

6 總結(jié)

盡管冠狀動(dòng)脈阻塞發(fā)生率較低,但在中國(guó)TAVR迅速發(fā)展的趨勢(shì)下,這一并發(fā)癥仍然不能小覷。發(fā)生原因與冠狀動(dòng)脈開口高度、瓦氏竇直徑、性別、瓣膜類型等有關(guān),應(yīng)早期識(shí)別這類高危患者并進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估來(lái)平衡TAVR的利弊。對(duì)擬行TAVR的高危冠狀動(dòng)脈阻塞患者,需提前做好冠狀動(dòng)脈保護(hù)措施以及后續(xù)的開通血管準(zhǔn)備。一旦發(fā)生冠狀動(dòng)脈阻塞,其預(yù)后極差,因此,冠狀動(dòng)脈阻塞的術(shù)前預(yù)防大于治療。通過(guò)術(shù)前的仔細(xì)評(píng)估以及新一代瓣膜的改進(jìn),可進(jìn)一步減少這種危及生命的并發(fā)癥的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突