段姍姍，王永恒，彭書旺，胡維

〔摘要〕 目的 觀察加味逍遙散聯(lián)合甲巰咪唑片治療Graves病氣滯痰凝證患者的臨床療效。方法 選取2020年6月至2022年6月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診及病房的80例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組40例，對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予甲巰咪唑片，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用加味逍遙散，4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。觀察兩組患者治療前后臨床療效、中醫(yī)證候積分、臨床癥狀評(píng)分、甲狀腺體積大小、甲狀腺上動(dòng)脈收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity of the superior thyroid artery， STA-PSV）、簡(jiǎn)易生活質(zhì)量量表（36-item short form， SF-36）評(píng)分變化，檢測(cè)血清中促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone， TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine， FT3）、游離甲狀腺素（free thyroxine， FT4）、促甲狀腺液素受體抗體（thyrotropin receptor antibody， TRAb）以及甲狀腺過氧化物酶自身抗體（thyroid peroxidase autoantibody， TPOAb）水平變化，同時(shí)評(píng)估兩組患者治療方案的安全性。結(jié)果 觀察組總有效率為87.18%（34/39），對(duì)照組總有效率為68.42%（26/38），觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后兩組患者中醫(yī)證候積分、臨床癥狀評(píng)分、甲狀腺體積、STA-PSV及血清FT3、FT4、TRAb、TPOAb含量均較治療前降低（P<0.01），且觀察組低于對(duì)照組（P<0.01）。治療后兩組患者SF-36評(píng)分、血清TSH含量均較治療前升高（P<0.01），且觀察組高于對(duì)照組（P<0.01）。在治療期間，兩組患者均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，且患者的肝腎功能、血常規(guī)、心肌酶、心率、脈搏、血壓等安全性指標(biāo)均未見異常。結(jié)論 加味逍遙散聯(lián)合甲巰咪唑片對(duì)Graves病氣滯痰凝證患者的臨床療效以及安全性良好，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)免疫、改善甲狀腺激素及相關(guān)抗體水平有關(guān)。

〔關(guān)鍵詞〕 加味逍遙散；甲巰咪唑片；甲狀腺功能亢進(jìn)癥；Graves??；氣滯痰凝證

〔中圖分類號(hào)〕R285.6? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.07.021

Clinical efficacy of Jiawei Xiaoyao Powder combined with Methimazole Tablet in treating Graves disease of qi stagnation with phlegm

retention pattern

DUAN Shanshan， WANG Yongheng， PENG Shuwang， HU Wei*

The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Objective To observe the clinical efficacy of Jiawei Xiaoyao Powder （JWXYP） combined with Methimazole Tablet in treating Graves disease of qi stagnation with phlegm retention pattern. Methods From June 2020 to June 2022， 80 outpatients and wards of the First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine were randomly divided into the control group and the observation group， with 40 cases in each group. Control group was given Methimazole Tablet based on conventional treatment， while observation group was treated with JWXYP based on the treatment of control group， 4 weeks as a course of treatment， for 3 continuous courses. Then the changes in clinical efficacy， TCM pattern score， clinical symptom score， thyroid volume， peak systolic velocity of the superior thyroid artery （STA-PSV）， and score of 36-item short form （SF-36） before and after treatment were observed. Meanwhile， the level changes of thyroid stimulating hormone （TSH）， free triiodothyronine （FT3）， free thyroxine （FT4）， thyrotropin receptor antibody （TRAb）， and thyroid peroxidase autoantibody （TPOAb） in serum was determined. At the same time， the safety of both regimens was evaluated. Results The total effective rate was 87.18% （34/39） in observation group， which was higher than that in control group with 68.42% （26/38） （P<0.05）. After treatment， the TCM pattern score， clinical symptom score， thyroid volume， STA-PSV， and the content of FT3， FT4， TRAb， and TPOAb in serum in both groups were lower than those before treatment （P<0.01）， and those in observation group were lower than those in control group （P<0.01）. After treatment， the SF-36 score and serum TSH content in both groups were higher than those before treatment （P<0.01）， and those in observation group were higher than those in control group （P<0.01）. During the treatment， no obvious adverse reactions occurred in the two groups， and there were no abnormalities in liver and kidney function， blood routine， myocardial enzymes， heart rate， pulse， blood pressure， and other safety indicators. Conclusion JWXYP combined with Methimazole Tablet has high clinical efficacy and safety in treating Graves disease of qi stagnation with phlegm retention pattern， and its mechanism of action may be related to regulating immunity as well as improving the levels of thyroid hormone and related antibodies.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 Jiawei Xiaoyao Powder; Methimazole Tablet; hyperthyroidism; Graves disease; qi stagnation with phlegm retention pattern

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是一種由于多種病因引起甲狀腺功能紊亂而出現(xiàn)一系列全身異常表現(xiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，臨床上常表現(xiàn)為代謝亢進(jìn)以及神經(jīng)、消化、循環(huán)等多個(gè)系統(tǒng)興奮性增高，其中格雷夫斯（Graves）病是最常見的類型[1]，占甲狀腺功能亢進(jìn)癥的80%～85%，中青年女性多見[2]，發(fā)病率在中國(guó)約2%[3]。目前臨床上針對(duì)Graves 病，西醫(yī)常予以口服抗甲狀腺藥物、手術(shù)切除、放射性131I等治療手段，但療效相對(duì)有限，且存在不良反應(yīng)、易復(fù)發(fā)、手術(shù)后遺癥等問題，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也影響患者的生活質(zhì)量。

中醫(yī)學(xué)將Graves病歸屬于“癭病”“癭氣”等范疇。中醫(yī)藥治療“癭病”具有悠久的歷史，中西醫(yī)結(jié)合治療Graves病具有廣闊的應(yīng)用前景。本病的產(chǎn)生與情志密切相關(guān)，病位主要在肝脾，與心相關(guān)，病機(jī)為情志不暢，肝失疏泄，肝郁氣滯。氣滯則津停血瘀，或是肝郁犯脾，脾失健運(yùn)，津液失布，聚濕成痰，痰氣交阻，氣血運(yùn)行不暢，氣滯、血瘀、痰凝壅滯于頸前而發(fā)病，辨證分型主要包括氣滯痰凝證、脾腎陽虛證、陰虛火旺證，其中以氣滯痰凝證最為常見，故治療上應(yīng)標(biāo)本兼顧，常以行氣疏肝、健脾化痰之逍遙散為主方，配以半夏厚樸湯行氣化痰，組成加味逍遙散治之，隨證加減，臨床上取得了較好療效。因此，本研究考察加味逍遙散聯(lián)合甲巰咪唑片對(duì)Graves病氣滯痰凝證患者的臨床療效及其可能的作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2020年6月至2022年6月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診及病房治療的Graves病氣滯痰凝證患者80例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例，剔除或脫落共3例，其中對(duì)照組2例，觀察組1例，最終分別納入38、39例，兩組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（HN-LL-LW-2020-011）。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 西醫(yī)? 甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷參照《甲狀腺功能亢進(jìn)癥基層診療指南（2019）》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）臨床表現(xiàn)：代謝亢進(jìn)及多個(gè)系統(tǒng)興奮性增高等；（2）體征：甲狀腺?gòu)浡阅[大、心率增快、汗多手抖、焦慮緊張、易激動(dòng)等；（3）輔助檢查：血清甲狀腺激素水平增高，促甲狀腺激素降低，甲狀腺B超檢查顯示甲狀腺?gòu)浡栽錾鵁o明顯結(jié)節(jié)等。

Graves病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《甲狀腺功能亢進(jìn)癥基層診療指南（2019）》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷；（2）甲狀腺?gòu)浡阅[大；（3）可伴有脛前黏液性水腫；（4）可伴有眼球突出或其他浸潤(rùn)性眼癥；（5）促甲狀腺激素受體抗體（thy？鄄rotropin receptor antibody， TRAb）、甲狀腺過氧化物酶自身抗體（thyroid peroxidase autoantibody， TPOAb）陽性。以上診斷中1～2項(xiàng)為必備條件，3～5項(xiàng)為輔助條件。

1.2.2? 中醫(yī)? 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]“癭病”及《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[6]，主癥包括：（1）頸部腫脹，喉中有堵塞感；（2）情志抑郁，心煩易怒；（3）胸悶不舒，脅肋脹痛；（4）眼脹眼突，心慌手抖。次癥包括：（1）心悸失眠；（2）倦怠乏力；（3）惡心痰多；（4）氣短懶言；（5）善嘆息；（6）食欲亢進(jìn)；（7）形體消瘦；（8）大便溏薄或便后不爽。舌脈：舌苔薄白膩，脈弦滑或弦細(xì)，滿足主癥中4項(xiàng)并至少滿足次癥中2項(xiàng)，同時(shí)符合舌脈，即可診斷為氣滯痰凝證。

1.3? 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）滿足“1.2”項(xiàng)下診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～70歲；（3）神志清楚，生命體征穩(wěn)定；（4）可進(jìn)行正常的溝通交流；（5）患者及其家屬了解本研究，自愿簽署知情同意書。

1.4? 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并精神方面疾病病史（精神分裂癥、抑郁癥、狂躁癥、強(qiáng)迫癥等）；（2）合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；（3）1個(gè)月內(nèi)參與其他藥物臨床試驗(yàn)；（4）備孕、妊娠或哺乳期女性；（5）內(nèi)分泌功能嚴(yán)重紊亂，目前使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒性藥物治療者；（6）抗甲狀腺藥物治療無效或甲狀腺壓迫鄰近器官需手術(shù)者；（7）對(duì)研究藥物過敏、不耐受或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

1.5? 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)

（1）依從性差，未規(guī)律服藥或違背本研究方案；（2）治療期間出現(xiàn)過敏、不耐受或嚴(yán)重不良反應(yīng)；（3）自愿退出本研究；（4）基礎(chǔ)疾病進(jìn)行性加重。

1.6? 治療方法

兩組患者入院后完善相關(guān)檢查，如肝腎功能、血常規(guī)、心肌酶、甲狀腺激素水平及甲狀腺腫大情況，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者心率、脈搏、血壓等基本生命體征。

基礎(chǔ)治療：囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢，清淡飲食，攝入含碘量少的食物，補(bǔ)充高蛋白及維生素。對(duì)照組患者在基礎(chǔ)治療條件下，口服甲巰咪唑片（德國(guó)默克公司，生產(chǎn)批號(hào)：H20120405），初始劑量30 mg，每日1次，可根據(jù)患者甲狀腺功能整體情況調(diào)整藥量至15 mg，每日1次，病情控制后維持藥量為5 mg，每日1次，4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上服用加味逍遙散，組方藥材：白芍20 g，當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、柴胡各15 g，半夏、厚樸、紫蘇葉各10 g，隨證加減，均購(gòu)自湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房，質(zhì)量均符合2020年版《中華人民共和國(guó)藥典》[7]規(guī)定，由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房代煎，先武火后文火熬制成200 mL藥液，等體積分裝為2袋，每袋100 mL，每日早晚餐后30 min各溫服1次，每次100 mL，4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.7? 觀察指標(biāo)

1.7.1? 中醫(yī)證候積分? 治療前后各評(píng)估1次，以中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，即Graves病屬中醫(yī)“癭病”范疇，主癥包括：頸部腫脹、情志抑郁、胸脅脹滿、眼突手抖4項(xiàng)；次癥包括：心悸失眠、倦怠乏力、惡心痰多、氣短懶言、善嘆息、食欲亢進(jìn)、形體消瘦、大便溏薄或便后不爽8項(xiàng)。根據(jù)患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的病情程度，主癥、次癥均設(shè)定為4個(gè)等級(jí)，分別為無、輕、中、重，前者分別對(duì)應(yīng)為0、2、4、6分，后者分別對(duì)應(yīng)0、1、2、3分，中醫(yī)證候積分=主癥積分+次癥積分，總分0～48分，分?jǐn)?shù)越高，表示氣滯痰凝證程度越高[8]。

1.7.2? 甲狀腺功能? 治療前后分別取患者清晨空腹時(shí)靜脈血于肝素抗凝管內(nèi)，3 500 r·min-1離心5 min（離心半徑10 cm），分離血漿，取上層血清。采用全自動(dòng)分析儀測(cè)定血清中促甲狀腺激素（thyroid stim？鄄ulating hormone， TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine， FT3）、游離甲狀腺素（free thyroxine， FT4）含量。

1.7.3? 甲狀腺相關(guān)抗體水平? 治療前后分別取患者清晨空腹時(shí)靜脈血于肝素抗凝管內(nèi)，3 500 r·min-1離心 5 min（離心半徑10 cm），分離血漿，取上層血清。采用ELISA法測(cè)定血清中TRAb、TPOAb含量。人TRAb的ELISA試劑盒購(gòu)自上海古朵生物科技有限公司，批號(hào)GD-S0996；人TPOAb的ELISA試劑盒購(gòu)自上海帛科生物技術(shù)有限公司，批號(hào)BK-E9066。按試劑盒說明書操作進(jìn)行。

1.7.4? 甲狀腺體積及甲狀腺上動(dòng)脈收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity of the superior thyroid artery， STA-PSV）變化? 采用我院彩超室GELOGIQ E9 CDFI診斷儀，探頭型號(hào)為ML6-15，囑患者仰臥位，充分暴露頸部，顯示甲狀腺及周邊組織結(jié)構(gòu)，測(cè)量治療前后甲狀腺體積及STA-PSV變化。

1.7.5? 臨床癥狀評(píng)分? 參考《實(shí)用臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]對(duì)癭病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)Graves病患者治療前后甲狀腺腫大、怕熱多汗、心慌手抖、形體消瘦、眼脹眼突、脛前黏液性水腫等臨床癥狀程度，每項(xiàng)癥狀依據(jù)嚴(yán)重程度依次分為無、輕度、中度、重度，分別計(jì)為0、1、2、3分，得分越低則表明臨床癥狀越輕，得分越高則表明臨床癥狀越重。

1.7.6? 生活質(zhì)量量表評(píng)分? 采用簡(jiǎn)易生活質(zhì)量量表（36-item short form， SF-36）評(píng)分[10]，綜合評(píng)估治療前后Graves病患者日常生活質(zhì)量。SF-36又稱健康狀況調(diào)查問卷，涉及生理功能、健康狀況、社會(huì)功能及精神健康等方面，包括8個(gè)分量表，共36個(gè)條目，根據(jù)各條目不同的權(quán)重，計(jì)算分量表中各條目積分之和，得到分量表的粗積分，將粗積分轉(zhuǎn)換為0～100的標(biāo)準(zhǔn)分，得分越低表明日常生活質(zhì)量越差，得分越高則表明日常生活質(zhì)量越好。

1.7.7? 安全性評(píng)價(jià)? 通過觀察兩組患者在治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況，以及檢測(cè)患者治療前后的肝腎功能、血常規(guī)、心肌酶、心率、脈搏、血壓等安全性指標(biāo)的變化情況，以評(píng)價(jià)兩組患者治療方案的安全性。

1.8? 療效評(píng)價(jià)

參照《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[6]。（1）痊愈：患者臨床癥狀及相關(guān)陽性體征基本消失，較治療前緩解90%以上，即90%<有效指數(shù)≤100%；（2）顯效：心煩易怒，胸悶不舒，脅肋脹痛，頸部腫脹，喉中有堵塞感，眼脹眼突，心慌手抖等氣滯痰凝證癥狀有顯著的緩解，較治療前緩解75%以上，即75%<有效指數(shù)≤90%；（3）有效：患者臨床癥狀及相關(guān)陽性體征有一定的緩解，較治療前緩解50%以上，但仍影響生活，即50%<有效指數(shù)≤75%；（4）無效：患者臨床癥狀及相關(guān)陽性體征無任何改善或加重，即有效指數(shù)≤50%。有效指數(shù)=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。治療總有效率=（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.9? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“ｘ±s”表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用Mann Whitney U秩和檢驗(yàn)；等級(jí)資料（療效評(píng)價(jià)）組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組患者臨床療效比較

兩組患者治療后，觀察組的總有效率87.18%，高于對(duì)照組總有效率68.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

2.2? 兩組患者中醫(yī)證候積分比較

治療前，兩組患者中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分均降低（P<0.01），且觀察組低于對(duì)照組（P<0.01）。詳見表3。

2.3? 兩組患者甲狀腺功能比較

治療前，兩組患者血清的 TSH、FT3、FT4水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清的FT3、FT4水平均降低（P<0.01），且觀察組低于對(duì)照組（P<0.01）；兩組患者血清的TSH水平均升高（P<0.01），且觀察組高于對(duì)照組（P<0.01）。詳見表4。

2.4? 兩組患者甲狀腺相關(guān)抗體水平比較

治療前，兩組患者血清TRAb、TPOAb 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清的TRAb、TPOAb水平均降低（P<0.01），且觀察組低于對(duì)照組（P<0.01）。詳見表5。

2.5? 兩組患者甲狀腺體積變化

治療前，兩組患者甲狀腺體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者甲狀腺體積均減?。≒<0.01），且觀察組小于對(duì)照組（P<0.01）。詳見表6。

2.6? 兩組患者STA-PSV變化

治療前，兩組患者STA-PSV差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者STA-PSV均降低（P<0.01），且觀察組低于對(duì)照組（P<0.01）。詳見表7。

2.7? 兩組患者臨床癥狀評(píng)分比較

治療前，兩組患者甲狀腺腫大、怕熱多汗、形體消瘦、心慌手抖、眼脹眼突以及脛前黏液性水腫評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者甲狀腺腫大、怕熱多汗、形體消瘦、心慌手抖、眼脹眼突、脛前黏液性水腫評(píng)分均降低（P<0.01），且觀察組低于對(duì)照組（P<0.01）。詳見表8。

2.8? 兩組患者SF-36量表評(píng)分比較

治療前，兩組患者SF-36評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者SF-36評(píng)分均升高（P<0.01），且觀察組高于對(duì)照組（P<0.01）。詳見表9。

2.9? 安全性評(píng)價(jià)

在治療期間，兩組患者均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，同時(shí)患者的肝腎功能、血常規(guī)、心肌酶、心率、脈搏、血壓等安全性指標(biāo)均未見異常。

3 討論

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是臨床上常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，因血清中甲狀腺激素過量而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列的臨床癥狀，病變可累及全身多器官、多系統(tǒng)，其中，Graves 病是甲狀腺功能亢進(jìn)癥最常見的類型，占80%～85%[2]?！稓W洲甲狀腺協(xié)會(huì)：Graves病管理指南（2018版）》[2]表明，Graves病與自身免疫密切相關(guān)，甲狀腺抗原特異性T細(xì)胞通過浸潤(rùn)到表達(dá)促甲狀腺激素受體（thyrotropin receptor， TSH-R）的組織中，刺激B淋巴細(xì)胞分泌刺激性TRAb，與TSH-R結(jié)合，導(dǎo)致甲狀腺激素紊亂?！吨谐伤庉o助治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves?。┡R床應(yīng)用指南（2021年）》[11]指出，口服抗甲狀腺藥物、手術(shù)切除、放射性131I是目前臨床上治療Graves病常用的手段，但存在不良反應(yīng)大、易復(fù)發(fā)等問題，限制了臨床療效。

中醫(yī)學(xué)將Graves病歸屬于“癭病”范疇?！稘?jì)生方·癭瘤論治》言：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉?！盵12]認(rèn)為本病與情志有關(guān)，情志不暢，肝郁氣滯，氣滯則津停血瘀，或是肝郁犯脾，脾失健運(yùn)，津液失布，聚濕成痰，痰氣交阻，氣血運(yùn)行不暢，氣滯、血瘀、痰凝壅滯于頸前而發(fā)病[13]。病久肝陽上亢可見眼突目赤，郁熱熏蒸可見怕熱多汗，肝郁犯胃可見大便溏薄，耗傷心陰可見心悸失眠，肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)可見手足顫動(dòng)[14]?？梢?，本病的基本病機(jī)為肝氣郁結(jié)，氣滯痰凝，治療上應(yīng)標(biāo)本兼顧，當(dāng)以行氣疏肝，健脾化痰為總治則。加味逍遙散由白芍、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、柴胡、半夏、厚樸、紫蘇葉組成。方中柴胡疏肝解郁；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；白術(shù)、茯苓益氣健脾，化痰祛濕；當(dāng)歸養(yǎng)血和血；半夏化痰散結(jié)，降逆和胃；厚樸燥濕化痰，下氣除滿；紫蘇葉芳香行氣疏肝，助厚樸以行氣寬胸、宣通郁結(jié)。諸藥合用，共奏行氣疏肝、健脾化痰之功。基于“癭者由憂恚氣結(jié)所生”理論，本研究采用具有行氣疏肝、健脾化痰的加味逍遙散聯(lián)合甲巰咪唑片的中西醫(yī)結(jié)合診療方案，將有望進(jìn)一步提高臨床療效，為中醫(yī)藥現(xiàn)代化提供新思路。

TSH是由腺垂體分泌的一種糖蛋白類激素，能夠促進(jìn)甲狀腺激素的釋放以及T4、T3的合成[15]，同時(shí)也能促進(jìn)甲狀腺上皮細(xì)胞增生，使腺體增大[16]。TSH的分泌受下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放激素的調(diào)節(jié)，又受到血清T3、T4的反饋性調(diào)節(jié)，共同組成下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸[17-18]。TRAb包括甲狀腺興奮性抗體和甲狀腺受體阻斷性抗體，二者可與TSH-R上不同靶點(diǎn)結(jié)合，發(fā)揮不同的效應(yīng)[19-20]。研究表明[21-22]，TPOAb屬于自身抑制性抗體，與Graves病高度相關(guān)，甲狀腺病變后，濾泡細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，甲狀腺過氧化物酶可向外周血液溢漏，刺激機(jī)體產(chǎn)生TPOAb，破壞甲狀腺細(xì)胞。SF-36評(píng)分量表是目前國(guó)際上最常用的慢性病日常生活質(zhì)量評(píng)估工具之一，可用來評(píng)價(jià)Graves病患者日常生活質(zhì)量[10]。本研究結(jié)果顯示，加味逍遙散聯(lián)合甲巰咪唑片干預(yù)后，Graves病患者臨床療效、臨床癥狀評(píng)分、中醫(yī)證候積分、SF-36積分、甲狀腺體積改善程度均優(yōu)于單用甲巰咪唑片，同時(shí)可降低患者血清中FT3、FT4、TRAb、TPOAb含量以及STA-PSV，所有患者均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，且患者的肝腎功能、血常規(guī)、心肌酶等安全性指標(biāo)均未見異常，說明加味逍遙散與甲巰咪唑片聯(lián)合使用后，能夠有效改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，且安全性良好，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)免疫、改善甲狀腺激素及相關(guān)抗體水平有關(guān)，仍有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，加味逍遙散與甲巰咪唑片有協(xié)同作用，可為相關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療提供新方案，但由于樣本量較少，觀察時(shí)間較短，有待進(jìn)行長(zhǎng)期、大樣本的研究，以明確其作用的具體機(jī)制。

參考文獻(xiàn)

[1] ROSS D S， BURCH H B， COOPER D S， et al. 2016 American thyroid association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis[J]. Thyroid： Official Journal of the American Thyroid Association， 2016， 26（10）： 1343-1421.

[2] KAHALY G J， BARTALENA L， HEGED？譈S L， et al. 2018 European thyroid association guideline for the management of Graves' hyperthyroidism[J]. European Thyroid Journal， 2018， 7（4）： 167-186.

[3] FRANKLYN J A， BOELAERT K. Thyrotoxicosis[J]. The Lancet， 2012， 379（9821）： 1155-1166.

[4] 孫江芳. 甲狀腺功能亢進(jìn)癥基層診療指南（2019年）[J]. 中華全科醫(yī)師雜志， 2021， 18（16）： 1118-1128.

[5] 張伯禮， 吳勉華. 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)： 新世紀(jì)第四版[M]. 北京： 中國(guó)中醫(yī)藥出版社， 2017： 372-378.

[6] 黃? 蓓. 《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》發(fā)布[J]. 中醫(yī)藥管理雜志， 2018， 26（21）： 107.

[7] 國(guó)家藥典委員會(huì). 中華人民共和國(guó)藥典： 一部[M]. 北京： 中國(guó)醫(yī)藥科技出版社， 2020： 155-168.

[8] 楊甲祿. 新藥（中藥）治療老年病臨床研究指導(dǎo)原則[J]. 中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)， 1989， 4（3）： 72-74.

[9] 徐? 秋， 王尚臣， 懷? 珺， 等. 實(shí)用臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M]. 天津： 天津科學(xué)技術(shù)出版社， 2011： 281-284.

[10] T RRING O， WATT T， SJ LIN G， et al. Impaired quality of life after radioiodine therapy compared to antithyroid drugs or surgical treatment for Graves' hyperthyroidism： A long-term follow-up with the thyroid-related patient-reported outcome questionnaire and 36-item short form health status survey[J]. Thyroid： Official Journal of the American Thyroid Association， 2019， 29（3）： 322-331.

[11] 《中成藥治療優(yōu)勢(shì)病種臨床應(yīng)用指南》標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目組. 中成藥輔助治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves?。┡R床應(yīng)用指南（2021年）[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2022， 42（9）： 1029-1039.

[12] 趙一璟， 相萍萍， 劉克冕， 等. 瀉火消癭方聯(lián)合甲巰咪唑片治療毒性彌漫性甲狀腺腫心肝火旺證30例臨床觀察[J]. 中醫(yī)雜志， 2017， 58（14）： 1209-1213.

[13] 段姍姍， 王永恒， 彭書旺， 等. 基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)探討加味逍遙散治療氣滯痰阻型橋本氏甲狀腺炎的作用機(jī)制[J]. 藥物評(píng)價(jià)研究， 2020， 43（9）： 1771-1779.

[14] 張曉軍. 柴胡疏肝散加味聯(lián)合甲巰咪唑片治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2017， 26（30）： 3396-3399.

[15] KOPP P. The TSH receptor and its role in thyroid disease[J]. Cellular and Molecular Life Sciences， 2001， 58（9）： 1301-1322.

[16] BABI? LEKO M， GUNJA A I， PLEI? N， et al. Environmental factors affecting thyroid-stimulating hormone and thyroid hormone levels[J]. International Journal of Molecular Sciences， 2021， 22（12）： 6521.

[17] ORTIGA-CARVALHO T M， CHIAMOLERA M I， PAZOS-MOURA C C， et al. Hypothalamus-pituitary-thyroid axis[J]. Comprehensive Physiology， 2016， 6（3）： 1387-1428.

[18] FELDT-RASMUSSEN U， EFFRAIMIDIS G， KLOSE M. The hypothalamus-pituitary-thyroid （HPT）-axis and its role in physiology and pathophysiology of other hypothalamus-pituitary functions[J]. Molecular and Cellular Endocrinology， 2021， 525： 111173.

[19] EHLERS M， SCHOTT M， ALLELEIN S. Graves' disease in clinical perspective[J]. Frontiers in Bioscience， 2019， 24（1）： 35-47.

[20] L？譫PEZ ORTEGA J M， MART？魱NEZ P S， ACEVEDO-LE？譫N D， et al. Anti-TSH receptor antibodies （TRAb）： Comparison of two third generation automated immunoassays broadly used in clinical laboratories and results interpretation[J]. PLoS One， 2022， 17（7）： e0270890.

[21] ZHOU Z， LIU L X， JIN M H， et al. Relationships between the serum TPOAb and TGAb antibody distributions and water iodine concentrations， thyroid hormones and thyroid diseases： A cross-sectional study of 2503 adults in China[J]. The British Journal of Nutrition， 2022： 1-11.

[22] BENSE OR I M， JANOVSKY C C P S， GOULART A C， et al. Incidence of TPOAb over a 4-year follow-up period： Results from the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health （ELSA-Brasil）[J]. Archives of Endocrinology and Metabolism， 2021， 65（6）： 832-840.

（本文編輯? 周? 旦）