劉艷紅，葛利越，楊靜，蔣大麗

胃癌是一種高發(fā)腫瘤。我國胃癌患病率逐年增加，且患病人群呈年輕化趨勢［1-2］。早期胃癌患者以腹部不適、反酸等為主，就診時大多已是中晚期，只有通過手術(shù)才能得到根治［3］?？焖倏祻?fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)ST）又名術(shù)后加速康復(fù)，旨在通過圍手術(shù)期優(yōu)化措施改善患者的康復(fù)效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［4］。圍手術(shù)期早期腸內(nèi)營養(yǎng)（early en?teral nutrition，EEN）可改善胃癌患者的術(shù)后康復(fù)效果［5］。本研究旨在探討基于FST 理念的分階段護(hù)理干預(yù)聯(lián)合序貫性EEN 與康復(fù)鍛煉對胃癌患者康復(fù)效果的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取淮安市第二人民醫(yī)院2019 年5 月至2021 年6 月收治的105 例胃癌患者作為研究對象，采用數(shù)字表法隨機(jī)將其分為對照組（52 例）和觀察組（53 例）。其中觀察組男28 例，女24 例；年齡33～72 歲［（55.2 ± 6.0）歲］。對照組男29 例，女24 例；年齡35～73 歲［（55.4 ± 6.1）歲］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)病理檢查診斷為胃癌患者；（2）預(yù)計(jì)生存期>6 個月；（3）年齡<75 歲；（4）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他惡性腫瘤；（2）伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；（3）腹部有手術(shù)史；（4）精神障礙；（5）病歷資料不全。2 組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基于FST 理念的分階段護(hù)理干預(yù) 對照組患者接受基于FST 理念的分階段護(hù)理干預(yù)：（1）為患者分步講解胃癌健康教育手冊內(nèi)容，詳盡告訴患者化療各階段可能出現(xiàn)的情況和應(yīng)對措施，緩解患者的緊張和焦慮情緒；（2）為患者提供保溫護(hù)理，將空調(diào)溫度調(diào)至室溫，并提供床墊保暖，營造舒適的病房環(huán)境；（3）安慰和鼓勵患者，并講解合適的體位和化療藥物的不良反應(yīng)，鼓勵患者多活動。

1.2.2 序貫性EEN 與康復(fù)鍛煉 觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上，給予序貫性EEN 與康復(fù)鍛煉。成立護(hù)理干預(yù)小組，由1 名護(hù)士長、10 名護(hù)士構(gòu)成。護(hù)士長負(fù)責(zé)制定方案，護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行方案。每名護(hù)士負(fù)責(zé)約5 例患者，護(hù)士需清楚地了解患者病情、治療手段，根據(jù)患者病情制定個性化的護(hù)理干預(yù)措施，具體分為以下幾個步驟。（1）序貫性EEN 措施：術(shù)后12 h 使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸入泵泵入250 ml 5% 葡萄糖氯化鈉溶液，20 ml/h，如果患者耐受，術(shù)后24 h 換成氨基酸腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如依然耐受良好，則換成短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；（2）鼓勵患者術(shù)后進(jìn)行早期肢體康復(fù)鍛煉：住院期間，鼓勵患者在室內(nèi)做廣播體操，進(jìn)行伸展運(yùn)動、擴(kuò)胸運(yùn)動、抬腿等練習(xí)。出院后，鼓勵患者每日散步，微信步數(shù)>6 000 步；每日上午打2 遍太極拳；每周進(jìn)行慢跑，根據(jù)患者承受能力，由最初的200 m 逐漸延長。護(hù)士通過微信與患者取得聯(lián)系，記錄患者病情及運(yùn)動干預(yù)情況。2 組均干預(yù)8 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后恢復(fù)情況 記錄患者首次進(jìn)食、術(shù)后肛門首次排氣、術(shù)后下床、腸鳴音恢復(fù)及住院時間。

1.3.2 營養(yǎng)狀況 干預(yù)前和干預(yù)8 周后，采集空腹靜脈血，保存在抗凝管中，使用離心機(jī)（3 000 r/min，離心半徑=15 cm）離心15 min 后取其上清液，置于?80℃冷藏。采用全自動生化分析儀檢測患者血清白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、總蛋白（total protein，TP）水平。干預(yù)結(jié)束后，采用患者主觀整體評估量表（patient?generated subjec?tive globe assessment，PG?SGA）［6］定性評價患者營養(yǎng)狀況。該量表共包含4 個部分，第1 部分由患者獨(dú)立完成，包括體重、膳食攝入、癥狀及活動與功能 ；第2 部分包括疾病種類和年齡；第3 部分評估患者代謝應(yīng)激狀態(tài)；第4 部分對患者脂肪、肌肉及體液等總體消耗情況進(jìn)行主觀評估。PG?SGA滿分35 分，<3 分為營養(yǎng)狀態(tài)良好，3～8 分為輕度營養(yǎng)不良或可疑營養(yǎng)不良，≥9 分為嚴(yán)重營養(yǎng)不良。

1.3.3 視覺模擬疼痛評分法（visual analogue scale，VAS）評分 比較2 組患者首次下床活動時VAS 評分情況。采用VAS 評分評估患者痛疼程度，分為0～10 分，0 分為無痛，10 分為難以忍受的劇烈疼痛。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥 記錄患者術(shù)后2 周出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，主要包括術(shù)后出血、切口感染、反流性食管炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，總發(fā)生率采用Fisher 確切法檢驗(yàn)，其余統(tǒng)計(jì)量采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)后肛門首次排氣時間、術(shù)后下床時間、腸鳴音恢復(fù)時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（d，± s）

表1 觀察組與對照組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（d，± s）

組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)53 52首次進(jìn)食時間1.36 ± 0.14 1.02 ± 0.05 16.632<0.001術(shù)后肛門首次排氣時間3.56 ± 0.42 2.21 ± 0.41 23.233<0.001術(shù)后下床時間2.45 ± 0.22 1.52 ± 0.20 22.653<0.001腸鳴音恢復(fù)時間1.96 ± 0.36 1.42 ± 0.31 8.230<0.001住院時間9.58 ± 0.62 7.43 ± 0.54 18.934<0.001

2.2 觀察組與對照組患者營養(yǎng)狀況比較

干預(yù)前，2 組患者血清ALB、Hb、TP 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，2 組患者血清ALB、Hb、TP 水平均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)結(jié)束后，觀察組患者營養(yǎng)良好42 例，輕度營養(yǎng)不良或可疑營養(yǎng)不良6 例，嚴(yán)重營養(yǎng)不良4 例；對照組患者營養(yǎng)良好33 例，輕度營養(yǎng)不良或可疑營養(yǎng)不良12 例，嚴(yán)重營養(yǎng)不良8 例。2 組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.404，P=0.036）。見表2。

表2 觀察組與對照組患者營養(yǎng)狀況比較（± s）

表2 觀察組與對照組患者營養(yǎng)狀況比較（± s）

注：與護(hù)理前比較aP<0.05。ALB 為白蛋白，Hb 為血紅蛋白，TP 為總蛋白

組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)53 52 ALB（g/L）干預(yù)前30.52 ± 2.43 30.63 ± 2.48 0.230 0.819干預(yù)后34.36 ± 3.72 a 38.21 ± 3.26a 5.636<0.001 Hb（g/L）干預(yù)前128.63 ± 10.36 128.15 ± 10.42 0.237 0.813干預(yù)后134.15 ± 11.22 a 142.31 ± 11.48a 3.683<0.001 TP（g/L）干預(yù)前55.49 ± 3.67 55.52 ± 3.74 0.041 0.967干預(yù)后59.25 ± 4.12 a 66.22 ± 5.02a 7.784<0.001

2.3 觀察組與對照組患者首次下床活動VAS 評分比較

干預(yù)前，2 組患者首次下床活動VAS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，2 組患者首次下床活動VAS 評分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組患者首次下床活動VAS 評分比較（分，± s）

表3 觀察組與對照組患者首次下床活動VAS 評分比較（分，± s）

注：與干預(yù)前比較aP<0.05。VAS 為視覺模擬疼痛評分

組別對照組觀察組t 值P 值干預(yù)后5.33 ± 0.58 a 4.22 ± 0.47a 10.762<0.001例數(shù)53 52干預(yù)前6.23 ± 1.21 6.26 ± 1.23 0.026 0.900

2.4 觀察組與對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［（例）%］

3 討論

胃癌發(fā)病人群以中老年為主，術(shù)后康復(fù)過程較緩慢［7］。手術(shù)是治療胃癌的主要措施，但術(shù)后康復(fù)與患者的生活質(zhì)量緊密相關(guān)，如何改善胃癌患者的康復(fù)效果是臨床研究的重點(diǎn)［8］。

FST 最早由丹麥學(xué)者提出，而后被歐美學(xué)家廣泛應(yīng)用。近年來才應(yīng)用于國內(nèi)的臨床研究中，F(xiàn)ST 無需新的設(shè)備和技術(shù)，僅對既往的醫(yī)療方案進(jìn)行優(yōu)化，達(dá)到加速患者康復(fù)過程的目的［9-10］。大量研究表明，合理使用FST 有助于改善患者的康復(fù)效果［11］。胃癌患者由于進(jìn)食減少及易出血，大多會出現(xiàn)營養(yǎng)不良情況，同時腫瘤細(xì)胞還能夠釋放免疫抑制因子造成患者的免疫力下降。因此，合適的營養(yǎng)支持對患者機(jī)體功能的恢復(fù)具有重要意義。目前，圍手術(shù)期EEN 在胃癌術(shù)后應(yīng)用較多，序貫性EEN 在傳統(tǒng)EEN 的基礎(chǔ)上使用了不同劑型，是臨床上對單一EEN 做出的優(yōu)化方案，序貫性依次使用氨基酸劑型、短肽型等EEN［12-13］。王雨潔等［14］研究發(fā)現(xiàn)胃癌術(shù)后48 h 內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，縮短住院時間，且不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究中，對照組患者接受基于FST 理念的分階段護(hù)理干預(yù)，觀察組患者接受基于FST 理念的分階段護(hù)理干預(yù)聯(lián)合序貫性EEN 與康復(fù)鍛煉。結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)后肛門首次排氣時間、術(shù)后下床時間、腸鳴音恢復(fù)時間、住院時間均短于對照組，干預(yù)后觀察組患者血清ALB、Hb、TP 水平均高于對照組；觀察組患者干預(yù)后的營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于對照組；干預(yù)后觀察組患者首次下床活動VAS評分低于對照組。提示基于FST 理念的分階段護(hù)理干預(yù)聯(lián)合序貫性EEN 與康復(fù)鍛煉應(yīng)用于胃癌患者有助于提高其康復(fù)效果，改善營養(yǎng)狀況。分析原因，可能是基于FST 理念的分階段護(hù)理干預(yù)有助于緩解胃癌術(shù)后患者的焦慮，不再嚴(yán)格要求患者進(jìn)行長時間的禁食和禁飲，避免腸道環(huán)境的變化對腸道穩(wěn)態(tài)的破壞。胃癌手術(shù)對患者是一種應(yīng)激，術(shù)后腸道處于低吸收功能狀態(tài)，患者48 h 內(nèi)胃腸道吸收功能較弱，此時直接給予能全素，患者腸上皮細(xì)胞無法對其中含有的纖維素進(jìn)行較好的吸收。序貫性EEN 對于患者來說無需消化即可吸收，更符合術(shù)后患者胃腸道需求，從而使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)得到有效吸收，符合術(shù)后患者腸道功能逐步恢復(fù)的生理狀態(tài)，幫助胃腸功能逐步恢復(fù)［15］。孫彥龍［16］研究表明，序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，基于FST 理念的分階段護(hù)理干預(yù)聯(lián)合序貫性EEN 與康復(fù)鍛煉應(yīng)用于胃癌患者中有助于提升康復(fù)效果，改善營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。