王匯，唐淑慧，程嵐，張玲娟

誤吸是指進食或非進食時，在吞咽過程中有數(shù)量不等的液體或固體食物、分泌物或血液等進入聲門以下的呼吸道。機械通氣患者因氣管切開或氣管插管致正常的吞咽功能被人為破壞，以及使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使意識處于抑制狀態(tài)致保護性咳嗽反射功能喪失而成為誤吸的高危人群。國內外文獻報道，機械通氣期間發(fā)生誤吸的風險高達30%［1］。腸內營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是機械通氣患者營養(yǎng)支持的首選方式。這對于改善重癥患者營養(yǎng)水平，提高免疫功能，保護腸道黏膜，有著良好效果［2］。但是由于重癥患者腸道功能差，對腸內營養(yǎng)不耐受及體位變化等，易導致腸內營養(yǎng)液潴留或反流，進一步增加了誤吸的風險。研究顯示，機械通氣患者腸內營養(yǎng)相關性誤吸發(fā)生率如按支氣管分泌物標本計算可高達70%［1］。譚廟琴等［3］的橫斷面調查結果提示，ICU 護士對預防誤吸護理知識缺乏，防范措施落實不到位等，均可能是導致誤吸發(fā)生的相關因素。目前國內制定的ICU 患者預防誤吸的規(guī)范，多局限在患者因素、進食管理、氣道管理及藥物使用方面，缺乏針對機械通氣患者在EN 期間預防誤吸的護理研究。失效模式與效應分析（failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA）是一種前瞻性的管理模式，可針對系統(tǒng)中潛在風險進行有效辨識和控制，從而預防不良事件的發(fā)生，目前已在醫(yī)療機構風險管理中取得良好效果［4］。本研究借鑒FMEA 模式的應用管理經(jīng)驗，將其應用于機械通氣患者EN期間預防誤吸的護理中。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目標抽樣法選取2021 年1 月至2022 年1 月在海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院呼吸內科ICU、急診ICU、燒傷ICU及中心ICU 共4 個ICU 208 例行機械通氣EN 的患者及經(jīng)FMEA 培訓的60 例ICU 護士為研究對象。根據(jù)病例對照研究中樣本量計算公式計算出本研究樣本量，并通過PASS 11軟件計算，最終將2021 年1?6 月行機械通氣EN 的患者102 例作為對照組，2021 年7 月至2022 年1 月行機械通氣EN 的患者106 例作為觀察組?；颊呒{入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）入院后行機械通氣；（3）采用經(jīng)鼻胃管置入行腸內營養(yǎng)；（4）ICU 預期治療時間>7 d。排除標準：（1）既往存在胃食管反流；（2）使用全腸外營養(yǎng)支持治療；（3）預后極差，短期內可能死亡。護士納入標準：固定在ICU 工作的本院在職注冊護士。排除實習護士、輪轉護士及進修護士。本研究誤吸相關數(shù)據(jù)從醫(yī)院信息科獲取。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用未經(jīng)FMEA 優(yōu)化的常規(guī)EN 操作流程。（1）遵醫(yī)囑給患者行經(jīng)鼻胃管置入術；（2）留置胃管后采用2 種常規(guī)方法確認胃管在位；（3）遵醫(yī)囑執(zhí)行EN 輸注，根據(jù)輸注要求調節(jié)營養(yǎng)液溫度和速度；（4）輸注期間做好巡視和觀察；（5）一旦發(fā)現(xiàn)誤吸，立即通知醫(yī)生，停止鼻飼予以吸引，遵醫(yī)囑做好后續(xù)處置。

1.2.2 觀察組 采用經(jīng)FMEA 優(yōu)化的EN 期間預防誤吸操作方案。（1）組建多學科合作的預防誤吸管理團隊。團隊成員包括護理部主任1 人、ICU 主任2 人、呼吸治療師1 人、營養(yǎng)學組組長1 人及ICU 護士長5 人共10 人。以“降低機械通氣患者EN 誤吸發(fā)生率”為活動主題，通過現(xiàn)場對機械通氣患者EN 護理操作過程進行查檢，匯總分析2021 年1?6月EN 實施過程中可能導致誤吸發(fā)生的原因即失效模式。見圖1。（2）失效模式風險評分。采用風險優(yōu)先指數(shù)（risk pri?ority number，RPN）量化每一項失效模式對誤吸造成的風險。RPN=嚴重度×發(fā)生頻率×不易勘察度。分值越高，表示風險一旦發(fā)生造成的安全隱患越大，急需采取相應的措施加以改善［4］。計算魚骨圖上每一項風險模式RPN 分值并依據(jù)80/20 法則，將RPN 得分>50 分即排名前6 項的失效模式確定為高危失效模式。見表1。（3）機械通氣患者EN 執(zhí)行方案的優(yōu)化。通過系統(tǒng)檢索機械通氣患者EN 相關誤吸預防的最佳證據(jù)［5-6］，結合臨床查檢結果，從氣道管理、口腔護理、體位管理、EN 管理、誤吸評估與防范、鎮(zhèn)靜管理6 個方面進行機械通氣患者EN 執(zhí)行管理方案的優(yōu)化［7-8］，并做好落實情況督查。見圖2。

表1 高危失效模式、失效原因、改進措施及RPN 評分

注：EN 為腸內營養(yǎng)

注：EN 為腸內營養(yǎng)，RASS 為躁動鎮(zhèn)靜評分表

1.2.3 建立預防誤吸質量督查小組 建立由3 名ICU 護士長及3 名護理骨干組成的預防誤吸督查小組，參考葉向紅等［5］、米元元等［6］及劉璐等［7］機械通氣患者EN 誤吸風險評估相關內容，設計制作臨床機械通氣患者預防誤吸查檢表，隨時抽查當班護士對各項改進措施的落實情況。督查結果及時匯總分析，季度講評會上予以講評。問題突出的科室予以重點整改，以促進護理質量的持續(xù)提高。

1.3 觀察指標

（1）2 組高危失效模式RPN 分值比較；（2）2 組高危失效模式發(fā)生率比較；（3）2 組患者誤吸發(fā)生率比較；（4）ICU護士對機械通氣患者預防誤吸相關知識掌握情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行處理，正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組患者高危失效模式RPN 分值比較

與對照組比較，經(jīng)實施FMEA 干預措施的觀察組患者，6 項高危失效模式的RPN 分值均顯著下降。見表2。

表2 觀察組與對照組患者高危失效模式RPN 分值比較（分）

2.2 觀察組與對照組患者高危失效模式發(fā)生率比較

與對照組比較，經(jīng)實施FMEA 干預措施的觀察組患者，6 項高危失效模式的發(fā)生率均顯著下降，下降幅度為35%以上。見表3。

2.3 對照組與觀察組患者誤吸發(fā)生率比較

與對照組比較，經(jīng)實施FMEA 干預措施的觀察組患者誤吸發(fā)生率顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組患者EN 誤吸發(fā)生率比較（例）

2.4 觀察組ICU 護士對機械通氣患者預防誤吸相關知識掌握情況比較

實施相關培訓后，觀察組60 名ICU 護士對預防誤吸循證知識掌握率較培訓前顯著提高（P<0.05）。見表5。

表5 觀察組60 名ICU 護士對機械通氣患者預防誤吸相關知識掌握情況比較（例）

3 討論

3.1 應用FMEA 能夠顯著降低機械通氣患者EN 期間高危失效模式RPN 分值

本研究發(fā)現(xiàn)，應用FMEA 優(yōu)化機械通氣患者EN 期間預防誤吸實施流程后，6 項高危失效模式的RPN 分值均顯著下降。說明應用FMEA 能夠準確預測機械通氣患者EN 期間誤吸發(fā)生的原因，從而幫助管理團隊制定精準的防范方案，有效降低實施過程中的潛在風險。對高危失效模式制定針對性改進措施及機械通氣患者EN 期間預防誤吸風險防范流程，具有一定的臨床推廣價值。通過FMEA 實施前后相關數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，未執(zhí)行聲門下吸引、翻身后未及時抬高床頭及誤吸風險評估不準確3 項高危風險模式的RPN 分值下降幅度較大，而置管后未采用X 線定位、患者鎮(zhèn)靜過深2 項高危風險模式的RPN 分值下降幅度相對較小，分析其原因可能與醫(yī)護人員工作繁忙彼此交流溝通不夠、對置管后采用X 線定位重要性認識不足、醫(yī)生對鎮(zhèn)靜藥物使用相關知識未及時更新以及護士工作繁忙未能有效落實喚醒策略有關，提示在今后的工作中需進一步加強醫(yī)護間的交流溝通，做好ICU 醫(yī)護人員相關知識的聯(lián)動培訓，合理安排護理人力以確保相關措施有效落實。

3.2 應用FMEA 能夠顯著降低機械通氣患者EN 期間高危失效模式發(fā)生率

應用FMEA 干預后，觀察組患者高危失效模式的發(fā)生率低于對照組。研究調查發(fā)現(xiàn)，護士對機械通氣患者EN 期間預防誤吸相關知識掌握不全面、防范措施落實不到位、高危風險評估不準確及操作流程執(zhí)行不規(guī)范等是誤吸發(fā)生的重要原因，與邵小平等［9］的研究結果相似。此外，從管理方面而言，未全面推廣聲門下吸引技術、置管后未規(guī)定必須采用X 線定位、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理方案未有效落實、相關專業(yè)知識培訓不到位等也是誤吸高發(fā)的重要原因。因此，研究團隊在制定機械通氣患者EN 期間預防誤吸發(fā)生的改進方案時，應做到從修訂制度、規(guī)范流程、專業(yè)培訓到考核督查等全方位的覆蓋。通過文獻查閱，基于循證設計機械通氣患者EN 期間預防誤吸查檢表，幫助護士做好預防誤吸集束化管理措施的有效落實。

3.3 應用FMEA 能夠顯著降低機械通氣患者EN 誤吸的發(fā)生率

本研究結果顯示，實施經(jīng)FMEA 優(yōu)化后的操作流程，機械通氣患者EN 期間誤吸發(fā)生率由22.55%下降至4.72%，下降幅度明顯。與米元元等［6］研究比較發(fā)現(xiàn)，本研究篩選出的6 個高危失效模式中的未定時進行聲門下分泌物吸引、患者鎮(zhèn)靜過深等均在文獻中有直接體現(xiàn)，這也進一步驗證了FMEA 識別高危失效模式的有效性。另外，本研究也發(fā)現(xiàn)“翻身后未及時抬高床頭”及“吸痰操作時未暫停喂養(yǎng)”2 個高危失效模式同樣可能是導致患者誤吸發(fā)生的危險因素。原因是米元元等［6］研究的對象為機械通氣患者，未重點聚焦于機械通氣實施EN 的患者。結果也說明應用FMEA 可以有效發(fā)現(xiàn)潛藏在實施流程中尚未被發(fā)現(xiàn)或未引起關注的危險因素。臨床調查發(fā)現(xiàn)護士在給患者翻身后未及時抬高床頭現(xiàn)象普遍存在，這正是床頭抬高落實不到位發(fā)生誤吸的主要原因。護士在給患者執(zhí)行吸痰操作時，刺激患者氣道導致氣道高反應，出現(xiàn)惡心嗆咳等易引起胃內容物反流，增加誤吸的風險。通過現(xiàn)場查檢，從機械通氣患者EN 實施中的每一個環(huán)節(jié)查找原因，制定全面系統(tǒng)的防范措施并確保落實，可有效防止誤吸的發(fā)生。

3.4 應用FMEA 能夠顯著提高ICU 護士對行機械通氣EN患者預防誤吸知識的掌握程度

本研究發(fā)現(xiàn)ICU 護士對預防誤吸相關知識及操作技能掌握欠缺，誤吸認知有待提高，這與譚廟琴等［3］關于ICU 護士對誤吸的認知現(xiàn)狀調查結果一致。管理團隊一方面應加強對護士相關專業(yè)知識的培訓，以提高護士對預防誤吸的認知，從而主動關注患者誤吸情況并對其實施有效干預。另一方面，應通過使用條目清晰、內容全面的機械通氣患者預防誤吸查檢表，進一步強化ICU 護士對預防誤吸相關集束化護理措施內容的掌握，有效規(guī)范其護理行為并在執(zhí)行中給予及時提醒，避免遺漏。本研究結果顯示，應用FMEA 后，觀察組ICU 護士對機械通氣患者預防誤吸護理相關方面知識的掌握程度均在87%以上。

3.5 本研究的局限性

首先，本研究屬于單中心研究，樣本量及患者疾病種類均有限；其次，關于RPN 的批判過程存在一定的主觀性，需要管理團隊所有成員對該類問題均要有專業(yè)的認知、豐富的臨床經(jīng)驗以及基于循證的研究方法；最后，研究醫(yī)院在機械通氣患者EN 實施中，絕大部分采用鼻胃管置管和回抽胃液進行胃殘余量的評估，胃殘余量評估手段單一。在未來的研究中，還需進一步開展多中心、大樣本的研究，納入更多的循證研究人員參加。臨床工作中對該類患者將推廣使用幽門后置管及鼻空腸管置管技術，采用床邊B 超技術評估患者胃殘余量［10］，進一步降低誤吸發(fā)生的風險。