朱從英，馮寧霞，張樹鋒

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一類基于高尿酸血癥形成的尿酸鹽結(jié)晶繼發(fā)的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)炎性疾病，與機(jī)體尿酸代謝率低、嘌呤紊亂等存在直接關(guān)聯(lián)，早期研究中雖針對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制予以過明確解釋，但近些年研究報道中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的誤診、漏診、誤治率仍不在少數(shù)［1-2］。目前診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不同分期多依據(jù)患者臨床癥狀表現(xiàn)，客觀數(shù)據(jù)支撐的研究資料較少，因此完善痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷方案，對后續(xù)炎癥控制、尿酸治療等均具有積極的臨床價值，更可減少尿酸鹽結(jié)晶對骨質(zhì)造成的不可逆侵蝕及降低持續(xù)性高尿酸血癥可能誘發(fā)的腎臟損傷風(fēng)險。目前臨床實(shí)踐中應(yīng)用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的影像診斷方案包括X 線、磁共振成像（mag?netic resonance imaging，MRI）、雙源CT 及超聲等，但既往研究表明X 線僅適用于存在骨質(zhì)改變的晚期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎檢查；MRI 雖可顯示骨骼深處的沉積晶體，但靈敏度及特異度均待提高；雙源CT 雖能對皮下及深處組織中的晶體形態(tài)、位置等指標(biāo)進(jìn)行篩查，但輻射性較大且軟組織顯影差，不適合定期監(jiān)測［3-5］。而肌肉骨骼超聲不僅可對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎慢性期晶體形成和大小進(jìn)行檢測，也可檢測急性發(fā)作期表現(xiàn)明顯的雙軌征等病征，具有良好的應(yīng)用前景［6-7］。本研究采用前瞻性研究的方法，對88 例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行研究，分析肌肉骨骼超聲對其痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎期和發(fā)作期的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院2021 年3 月至2022年7 月收治的88 例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，女10 例，男78 例，年齡20～79 歲［（57.31 ±6.28）歲］。該研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理會討論通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《痛風(fēng)和高尿酸血癥病證結(jié)合診療指南》［8］中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷，并經(jīng)病理檢查確診存在尿酸鹽結(jié)晶；（2）年齡>18 歲；（3）痛風(fēng)關(guān)節(jié)累及跖趾、腳踝、手腕、膝等部位；（4）患者及其家屬均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（2）合并心、腦等重要器官疾病；（3）妊娠或哺乳期女性；（4）關(guān)節(jié)外傷或骨折史；（5）合并呼吸系統(tǒng)急癥；（6）糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病急性期；（7）合并嚴(yán)重的高尿酸血癥并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 患者入組后均根據(jù)關(guān)節(jié)腔液或結(jié)晶體進(jìn)行病理推測，并參考《內(nèi)科學(xué)》［9］中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎期和發(fā)作期的分類標(biāo)準(zhǔn)，對納入患者進(jìn)行分組，急性發(fā)作期：原有癥狀急性加重或無既往痛風(fēng)史，痛風(fēng)突然發(fā)作導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛活動受限等，為發(fā)作組；慢性關(guān)節(jié)炎期：近3 個月內(nèi)表現(xiàn)出不同程度的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)疼痛，為慢性組。

1.2.2 檢查方法 所有受試者均采用Philips Epiq7 超聲診斷儀（荷蘭飛利浦醫(yī)療器械公司）GE Healthcare 完成關(guān)節(jié)肌骨骼超聲檢查（參數(shù)：頻率6～18 MHz、線陣探頭ML6～18）?；颊呷“肱P位，充分暴露跖趾、腳踝、手腕、膝、肘、掌指等受累關(guān)節(jié)，分別對關(guān)節(jié)外、內(nèi)側(cè)面及關(guān)節(jié)囊、骨緣進(jìn)行檢查，觀察滑膜病變、關(guān)節(jié)囊內(nèi)聚集晶體等特征，記錄關(guān)節(jié)軟骨、軟骨面、肌腱等形態(tài)及回聲情況，并傳輸至圖像處理工作臺進(jìn)行整理。

1.3 觀察指標(biāo)

肌肉骨骼超聲評分參考《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識》［10］對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的癥狀進(jìn)行肌肉骨骼超聲評分，包括滑膜病損、滑膜內(nèi)血流信號、骨侵蝕、關(guān)節(jié)囊物質(zhì)沉積4 個維度，各維度評分如下：滑膜病損超出骨面至骨干計3 分、滑膜病損超出骨面未至骨干計2 分、滑膜病損局限于關(guān)節(jié)面夾角計1 分、正常計0 分；滑膜內(nèi)血流信號≥50%滑膜面積計3 分、<50%滑膜面積計2 分、單一血流信號計1 分、無血流信號計0 分；骨侵蝕致大量骨面積缺損計3 分、出現(xiàn)細(xì)小缺損計2 分、表面粗糙但無缺損計1 分、無侵蝕計0 分；關(guān)節(jié)囊物質(zhì)沉積覆蓋≥75% 外層纖維膜及內(nèi)層滑膜面積計3 分、50%≤沉積覆蓋<75% 外層纖維膜及內(nèi)層滑膜面積計2 分、25%≤沉積覆蓋<50%外層纖維膜及內(nèi)層滑膜面積計1 分、沉積覆蓋<25% 外層纖維膜及內(nèi)層滑膜面積計0 分，總得分越高提示患者的病情進(jìn)展愈加嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0 分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)。影響因素的分析采用多因素Lo?gistic 遂步回歸模型，引入水準(zhǔn)為0.05。以受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線及曲線下面積（area under the curve，AUC）評估診斷價值。采用Kappa 檢驗(yàn)分析肌肉骨骼超聲診斷與病理診斷的一致性（Kappa 值≤0.400 提示一致性程度低，0.400

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

88 例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)病理診斷均存在尿酸鹽結(jié)晶，結(jié)合《內(nèi)科學(xué)》［9］中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的分期臨床特征，其中急性發(fā)作期38 例（43.18%），慢性關(guān)節(jié)炎期50 例（56.82%）。肌肉骨骼超聲顯示2 組患者均表現(xiàn)出雙軌征、云霧狀高回聲、關(guān)節(jié)內(nèi)暴風(fēng)樣改變等影像學(xué)特征。見圖1。

注：A 為云霧狀高回聲：關(guān)節(jié)旁肌腱周圍呈現(xiàn)類似云霧狀強(qiáng)回聲，是臨床診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特殊征象之一；B 為暴風(fēng)樣改變即關(guān)節(jié)積液內(nèi)聚集點(diǎn)狀高回聲，類似暴風(fēng)雪樣改變，后方不伴聲影，是臨床診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特殊征象之一；C 為雙軌征即尿酸鹽沉積于軟骨表面出現(xiàn)不規(guī)則的條狀強(qiáng)回聲，與骨?軟骨界面形成的強(qiáng)回聲帶平行，超聲檢查下呈現(xiàn)典型的雙軌征，是臨床診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特殊征象之一

2.2 不同病理分期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的肌肉骨骼超聲評分比較

發(fā)作組滑膜病損、滑膜內(nèi)血流信號、骨侵蝕、關(guān)節(jié)囊物質(zhì)沉積評分及總分均高于慢性組（P<0.05）。見表1。

表1 不同病理分期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的肌肉骨骼超聲評分比較（分，± s）

表1 不同病理分期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的肌肉骨骼超聲評分比較（分，± s）

組別發(fā)作組慢性組t 值P 值例數(shù)38 50滑膜病損2.34 ± 0.69 1.72 ± 0.54 5.184 0.001滑膜內(nèi)血流信號2.19 ± 0.52 1.56 ± 0.47 6.690 0.001骨侵蝕2.18 ± 0.51 1.69 ± 0.44 5.387 0.001關(guān)節(jié)囊物質(zhì)沉積2.39 ± 0.67 1.82 ± 0.36 5.308 0.001總分9.11 ± 2.03 6.79 ± 1.86 6.282 0.001

2.3 影響痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的多因素分析

以痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作為因變量（發(fā)作期=1，慢性期=0），2 組存在差異性的變量（滑膜病損、滑膜內(nèi)血流信號、骨侵蝕、關(guān)節(jié)囊物質(zhì)沉積）為自變量，均賦值為連續(xù)變量（實(shí)際值）。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，滑膜病損、滑膜內(nèi)血流信號、骨侵蝕、關(guān)節(jié)囊物質(zhì)沉積均是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的危險因素（P<0.05）。見表2。

表2 影響痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的多因素分析

2.4 肌肉骨骼超聲評分對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎期的診斷價值分值

ROC 分析結(jié)果顯示，肌肉骨骼超聲評分診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎期的靈敏度、特異度及AUC分別為79.00%、81.58%、0.778（95%CI：0.669～0.888）。見圖2。

注：ROC 為受試者操作特征

2.5 肌肉骨骼超聲評分與病理診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎Kappa 一致性分析

Kappa 一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，肌肉骨骼超聲評分與病理診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎Kappa 為0.581。見表4。

表4 肌肉骨骼超聲評分與病理診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎Kappa 一致性分析（例）

2.6 不同病理期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎典型病例超聲特征分析

2.6.1 慢性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)超聲表現(xiàn) 關(guān)節(jié)間隙增寬，內(nèi)可見帶狀、條狀無回聲區(qū)，分布不均，關(guān)節(jié)腔、周圍囊可見少量沉積物，關(guān)節(jié)腔內(nèi)沉積物分界不清，滑膜病變內(nèi)可見2 級網(wǎng)狀血流信號。見圖3A。

注：A 為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，B 為慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

2.6.2 急性發(fā)作期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)超聲表現(xiàn) 關(guān)節(jié)間隙增寬，內(nèi)可見帶狀、條狀回聲區(qū)，關(guān)節(jié)腔、周圍囊可見大范圍沉積物，關(guān)節(jié)腔內(nèi)沉積物分界清晰，滑膜病變內(nèi)可見3 級網(wǎng)狀強(qiáng)血流信號。見圖3B。

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是臨床常見的一類由尿酸代謝紊亂所致的關(guān)節(jié)炎癥，發(fā)病率高，且隨著病情遷延可表現(xiàn)出持續(xù)加重，最終對患者的骨骼健康造成嚴(yán)重?fù)p傷［11-12］。目前針對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷一般以痛風(fēng)石組織切片或關(guān)節(jié)液中檢測出尿酸鹽結(jié)晶為金標(biāo)準(zhǔn)，雖可提供明確的檢查結(jié)果，但病理檢查存在的創(chuàng)傷性因素增加了該方案在臨床應(yīng)用中的局限性［13-14］。美國風(fēng)濕病學(xué)會和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟早在2012 年即將超聲納入風(fēng)濕性多肌痛分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出關(guān)節(jié)內(nèi)暴雪樣改變、雙軌征等特異性表現(xiàn)可提高痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床篩出率［15-16］。但痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者在慢性關(guān)節(jié)炎期和急性發(fā)作期均可表現(xiàn)出關(guān)節(jié)內(nèi)暴雪樣改變、雙軌征等超聲影像學(xué)特征，但在慢性關(guān)節(jié)炎期和發(fā)作期輔助診斷中是否存在其他回聲信號表現(xiàn)或指征，進(jìn)而為后續(xù)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的預(yù)防及治療提供參考，仍是臨床學(xué)者亟需研究的重點(diǎn)。

隨著近些年超聲影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，憑借其無創(chuàng)、快捷、可重復(fù)性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)成本低等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床中各類疾病的輔助診斷［17］。肌肉骨骼超聲作為超聲診斷中的一種，可通過高頻超聲半定量分級技術(shù)觀察關(guān)節(jié)骨架及軟組織損傷情況，進(jìn)而對關(guān)節(jié)活動受限及病變程度進(jìn)行評估［18］。張曉燕等［19］通過對蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院超聲科90 例創(chuàng)傷性淺表軟組織損傷患者研究發(fā)現(xiàn)，肌肉骨骼超聲檢查對創(chuàng)傷性淺表軟組織損傷診斷的靈敏度和特異度分別為88.16%、78.57%。陳雷等［20］通過對上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院等3 所醫(yī)院收治的114 例關(guān)節(jié)炎患者研究發(fā)現(xiàn)，肌肉骨骼超聲診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的敏感度為88.0%，特異度為93.8%。本研究在既往研究結(jié)果基礎(chǔ)上，嘗試通過肌肉骨骼超聲評分診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不同病理期結(jié)局，結(jié)果顯示，88 例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中急性發(fā)作期38 例（43.18%），慢性關(guān)節(jié)炎期50 例（56.82%），均表現(xiàn)出雙軌征、云霧狀高回聲、關(guān)節(jié)內(nèi)暴風(fēng)樣改變等超聲特征，表明痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者仍以雙軌征、云霧狀高回聲、關(guān)節(jié)內(nèi)暴風(fēng)樣改變等超聲特征為特異性超聲影像學(xué)表現(xiàn)，與早期臨床研究結(jié)果基本一致。發(fā)作組滑膜病損、滑膜內(nèi)血流信號、骨侵蝕、關(guān)節(jié)囊物質(zhì)沉積評分及總分均高于慢性組，表明痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者急性發(fā)作期滑膜病損、滑膜內(nèi)血流信號、骨侵蝕、關(guān)節(jié)囊物質(zhì)沉積超聲信號表現(xiàn)更為強(qiáng)烈。本研究通過典型病例超聲表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，急性發(fā)作期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者各種超聲信號表現(xiàn)均強(qiáng)于慢性關(guān)節(jié)炎期，研究認(rèn)為可能與患者病情進(jìn)展后增強(qiáng)血流信號并加劇尿酸鹽結(jié)晶聚集有關(guān)，但具體病理機(jī)制仍需后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)。本研究ROC 分析結(jié)果顯示，肌肉骨骼超聲評分診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎期的靈敏度、特異度及AUC 分別為79.00、81.58、0.778（95%CI：0.669～0.888），進(jìn)一步證實(shí)肌肉骨骼超聲評分在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎期和發(fā)作期的診斷中效能較高。

但肌肉骨骼超聲檢查同樣存在缺陷，對合并關(guān)節(jié)積液和嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，聲波無法穿透積液，可能導(dǎo)致雙軌征等病理特征無法顯像，可能成為導(dǎo)致臨床誤診的原因之一。因此本研究呼吁醫(yī)者應(yīng)在完善肌肉骨骼超聲等檢查的基礎(chǔ)上，多方位、多角度評估患者病癥，避免出現(xiàn)誤診誤治。

綜上所述，肌肉骨骼超聲在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不同病理期診斷中具有較高的臨床價值和良好的診斷效能。