孫 文 何德英 米 虹

（1.重慶市中醫(yī)院老年病科，重慶 400016；2.重慶市中醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)典科，重慶 400016）

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱(chēng)，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起冠狀動(dòng)脈管腔狹窄、痙攣或閉塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至壞死［1］。穩(wěn)定性冠心病包括3種情況，即穩(wěn)定性勞力性心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征之后穩(wěn)定的病程階段，臨床主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶、心悸，勞累或情緒激動(dòng)后誘發(fā)，休息或硝酸酯類(lèi)藥物治療后數(shù)分鐘內(nèi)可緩解等［2］。冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，其中醫(yī)發(fā)病機(jī)制，從標(biāo)實(shí)來(lái)講，以氣滯、痰濁、血瘀及寒凝為主；從本虛而言，以氣虛、陰虛、陽(yáng)虛甚至陽(yáng)脫為主［3］。氣陰兩虛證作為冠心病的重要證候類(lèi)型，目前臨床對(duì)其研究相對(duì)較少。芪冬頤心口服液由我國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家任繼學(xué)老先生所創(chuàng)，有益氣養(yǎng)陰、活血寧心之效［4］。本研究通過(guò)對(duì)重慶市中醫(yī)院氣陰兩虛型穩(wěn)定性冠心病患者予芪冬頤心口服液干預(yù)，探討對(duì)穩(wěn)定性冠心病的更多治療手段，為芪冬頤心口服液治療該病尋求循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019 年10 月—2020 年12 月重慶市中醫(yī)院接診的82例氣陰兩虛型穩(wěn)定性冠心病患者，男44例、女38例，根據(jù)計(jì)算機(jī)軟件產(chǎn)生的排列區(qū)組隨機(jī)序列表將患者按照1∶1的比例分配到對(duì)照組和干預(yù)組，每組41 例，對(duì)結(jié)果評(píng)估人員隱藏隨機(jī)序列號(hào)。其中對(duì)照組男20 例，女21 例；年齡60～85 歲，平均年齡（74.00±6.43）歲；冠心病病程2～15 年，平均病程（7.21±1.36）年；心絞痛Ⅰ級(jí)12 例，心絞痛Ⅱ級(jí)25 例，心絞痛Ⅲ級(jí)4例。干預(yù)組男19 例，女22 例；年齡62～86 歲，平均年齡（75.00±5.73）歲；冠心病病程1～13 年，平均病程（6.81±1.04）年；心絞痛Ⅰ級(jí)14 例，心絞痛Ⅱ級(jí)24 例，心絞痛Ⅲ級(jí)3例。2組患者在年齡、性別及病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》［2］。中醫(yī)診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：參考《冠心病穩(wěn)定性心絞痛中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)》［5］中冠心病穩(wěn)定性心絞痛氣陰兩虛證的辨證要點(diǎn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并嚴(yán)重的心肌病、心瓣膜病、心力衰竭、心源性休克者；（2）合并嚴(yán)重的心律失常［Ⅱ度及Ⅱ度以上的房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、快速性房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征］、其他重要臟器功能不全、感染、血液系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷、免疫系統(tǒng)疾病者；（3）近4周內(nèi)有重大手術(shù)史及對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者等。

1.4 終止標(biāo)準(zhǔn)（1）依從性差，無(wú)法堅(jiān)持按研究方案治療足夠周期者；（2）在受試過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)或出現(xiàn)病情加重需要增加其他治療者；（3）其他原因自行退出者。

1.5 治療方法對(duì)照組予標(biāo)準(zhǔn)的冠心病二級(jí)預(yù)防用藥治療：（1）抗血小板聚集藥物：阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078，規(guī)格：0.1 g×30片）每晚0.1 g，口服；若患者服用阿司匹林腸溶片不耐受或既往不耐受的患者調(diào)整藥物為硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542，規(guī)格：75 mg×7片）每天75 mg，口服。（2）調(diào)脂藥物：阿托伐他汀鈣片（浙江新東港藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163270，規(guī)格：20 mg×7 片）睡前20 mg，口服。（3）硝酸酯類(lèi)藥物：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢テ斈县愄刂扑幱邢薰?，?guó)藥準(zhǔn)字H10940039，規(guī)格：20 mg×48 片）每次20 mg，每日2次，口服。（4）β-受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391，規(guī)格25 mg×20 片）每次12.5 mg 或25 mg，每天2 次，口服。（5）心絞痛急性發(fā)作時(shí)舌下含服硝酸甘油片（北京益民藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021022，規(guī)格：0.5 mg×100片）。干預(yù)組在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上加用芪冬頤心口服液（通化白山藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950050，規(guī)格：10 mL×10支），每次20 mL，每天3次口服。上述2組療程均為4周。受試者對(duì)所受干預(yù)治療不知情。

1.6 觀察指標(biāo)觀察2 組患者在治療前后的總有效率、中醫(yī)證候積分、西雅圖心絞痛量表（SAQ）評(píng)分、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及低密度脂蛋白（LDL-C）的改善情況。其中中醫(yī)證候積分參考《證候類(lèi)中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］：胸悶、胸痛等主癥按癥狀有無(wú)及輕重程度分為重度（6分）、中度（4分）、輕度（2分）及無(wú)（0分），心悸、氣促等次癥亦按癥狀有無(wú)及輕重程度分為重度（3分）、中度（2分）、輕度（1分）及無(wú)（0分）。SAQ評(píng)分［7］則以活動(dòng)受限情況、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、對(duì)疾病的認(rèn)知程度及對(duì)治療的滿(mǎn)意程度共5方面、19個(gè)方向計(jì)分，積分越高，提示患者生活質(zhì)量及機(jī)體功能越好。標(biāo)準(zhǔn)積分=（實(shí)際得分－該方面最低得分）/（該方面最高得分－該方面最低得分）×100%。檢測(cè)2組患者在治療前后血清中hs-CRP 及LDL-C的含量，所有患者均為空腹采血，均在重慶市中醫(yī)院（南橋寺院部）檢驗(yàn)科完成檢測(cè)。療效判定以中醫(yī)證候積分情況來(lái)判定，療效指數(shù)＞70%定義為顯效，療效指數(shù)30%～70%則定義為有效，療效指數(shù)＜30%則定義為無(wú)效。療效指數(shù)=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)均使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件完成。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨機(jī)分配到對(duì)照組和干預(yù)組的受試者均為41例，受試者均接受分配治療。其中對(duì)照組納入主要結(jié)局分析的受試者為40 例，干預(yù)組納入主要結(jié)局分析的受試者為39 例，總共有3例受試者在試驗(yàn)過(guò)程中終止，其中2名干預(yù)組受試者因依從性差無(wú)法完成試驗(yàn)周期而終止，均為女性；1例對(duì)照組男性受試者因不可抗拒原因外出而終止。2組患者在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)明顯危急重癥等意外情況。

2.1 總有效率治療后2 組患者總有效率相比，干預(yù)組的總有效率為92.31%（36/39），明顯高于對(duì)照組的67.50% （27/40），差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組氣陰兩虛型穩(wěn)定性冠心病患者總有效率比較

2.2 中醫(yī)證候積分治療前，2 組患者中醫(yī)證候積分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，干預(yù)組的中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組氣陰兩虛型穩(wěn)定性冠心病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 （± s，分）

表2 2組氣陰兩虛型穩(wěn)定性冠心病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 （± s，分）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別對(duì)照組干預(yù)組中醫(yī)證候積分8.46±4.50 6.31±3.391）8.84±3.97 4.29±4.121）2）例數(shù)40 40 39 39時(shí)間治療前治療后治療前治療后

2.3 SAQ評(píng)分治療前，2 組患者SAQ 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，干預(yù)組患者SAQ 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組氣陰兩虛型穩(wěn)定性冠心病患者治療前后SAQ評(píng)分比較 （± s，分）

表3 2組氣陰兩虛型穩(wěn)定性冠心病患者治療前后SAQ評(píng)分比較 （± s，分）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別對(duì)照組干預(yù)組SAQ評(píng)分252.34±31.74 309.46±30.781）264.15±33.18 346.69±29.791）2）例數(shù)40 40 39 39時(shí)間治療前治療后治療前治療后

2.4 hs-CRP及LDL-C 治療前，2 組患者血清中hs-CRP 及LDL-C 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，干預(yù)組患者h(yuǎn)s-CRP 及LDL-C 均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組氣陰兩虛型穩(wěn)定性冠心病患者治療前后血清hs-CRP及LDL-C比較 （± s）

表4 2組氣陰兩虛型穩(wěn)定性冠心病患者治療前后血清hs-CRP及LDL-C比較 （± s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別對(duì)照組干預(yù)組LDL-C/（mmol/L）3.68±0.78 2.81±1.011）3.57±0.98 2.16±1.061）2）例數(shù)40 40 39 39時(shí)間治療前治療后治療前治療后hs-CRP/（mg/L）18.46±3.14 12.20±2.171）18.97±3.26 8.47±2.061）2）

3 討論

冠心病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前對(duì)于穩(wěn)定性冠心病的治療主要包括藥物治療和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，其中藥物治療貫穿冠心病的全程［8］。盡管目前冠心病二級(jí)預(yù)防用藥能緩解心絞痛癥狀并改善預(yù)后，但隨著患者年齡增加、合并其他疾病逐漸暴露、各臟器功能逐漸衰退，冠心病二級(jí)預(yù)防用藥的毒副作用逐漸凸顯，在實(shí)際臨床應(yīng)用中受到諸多限制。

穩(wěn)定性冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛”，將其病機(jī)概括為胸陽(yáng)虧虛為主。然陰陽(yáng)互根，陽(yáng)虛日久，必?fù)p及陰，而成氣陰兩虛之證；另有陰虛體質(zhì)者，胸陽(yáng)虧虛，則易成氣陰兩虛之象。正所謂“氣為血之帥”“津隨氣行”，心氣虧虛，鼓動(dòng)乏力，則血行瘀滯成血瘀、津行緩慢成痰濁；陰虛則血脈滯澀，煉津成痰，血瘀、痰濁痹阻心脈，“不通則痛、不榮則痛”［9］，故見(jiàn)胸悶、胸痛、心悸等癥狀。芪冬頤心口服液全方由人參、麥冬、黃芪、茯苓、金銀花、淫羊藿、紫石英、龜甲、生地黃、郁金、桂枝、丹參、麩炒枳殼等構(gòu)成。方中人參、黃芪大補(bǔ)元?dú)?、振奮胸陽(yáng)；桂枝溫心陽(yáng)，鼓動(dòng)津、血運(yùn)行；麥冬、生地黃、龜甲滋陰生血，濡潤(rùn)血脈；郁金、枳殼行氣解郁，佐制人參、黃芪補(bǔ)氣太過(guò)，同時(shí)推動(dòng)津、血運(yùn)行，避免滋陰礙胃；血瘀、痰濁痹阻心脈，必致郁熱內(nèi)生，丹參活血化瘀、通經(jīng)止痛、兼清心除煩，金銀花清熱除煩，紫石英重鎮(zhèn)安神，茯苓寧心、兼健脾、利濕，佐制滋陰太過(guò)。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、寧心安神之效，使得諸藥補(bǔ)而不滯、滋而不膩。有研究［10-12］通過(guò)對(duì)犬結(jié)扎冠狀動(dòng)脈分支復(fù)制急性心肌梗死模型，后用芪冬頤心口服液干預(yù)治療，發(fā)現(xiàn)芪冬頤心口服液能顯著降低游離脂肪酸（FFA）、丙二醛（MDA）含量，同時(shí)增加超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）活性，改善心肌梗死后心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的損傷。

本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用芪冬頤心口服液治療穩(wěn)定性冠心病，能顯著改善患者的心絞痛癥狀，提高生活質(zhì)量，與冠心病二級(jí)預(yù)防治療聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同作用，改善患者預(yù)后。冠心病的發(fā)病不僅與膽固醇密切相關(guān)，更與血中LDL-C 的含量成正線性關(guān)系。研究［13］提示動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病與全身及局部炎癥反應(yīng)明顯相關(guān)，且hs-CRP等炎癥因子在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病中起著關(guān)鍵作用［14］。本研究發(fā)現(xiàn)芪冬頤心口服液能顯著降低血清中hs-CRP及LDL-C 的含量，提示芪冬頤心口服液可抑制炎癥反應(yīng)，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。

綜上所述，芪冬頤心口服液可顯著改善氣陰兩虛型穩(wěn)定性冠心病患者的心絞痛癥狀、提高生活質(zhì)量，可有效抑制慢性炎癥反應(yīng)，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，且臨床使用多年未見(jiàn)相關(guān)明顯不良反應(yīng)，值得推廣。但芪冬頤心口服液是通過(guò)哪些途徑、如何影響hs-CRP及LDL-C的生成尚不明確，其機(jī)制仍需更深入的研究。且本研究依然存在局限性，如地域局限性、病例數(shù)少且為單中心研究等。