葛文姝 曾娟花 李明 蒲 瑾 單 瑋 楊 華 鄧躍毅※

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200032；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200032）

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域科技的不斷進(jìn)步，現(xiàn)如今生物醫(yī)學(xué)模式已轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧铩睦怼鐣?huì)”的新模式，綜合性醫(yī)院由既往的“供給式”服務(wù)逐漸轉(zhuǎn)變成“需求式”服務(wù)。中醫(yī)講究整體觀念，過去看病常常觀整體而非局部，然而隨著檢驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)科細(xì)分為多個(gè)專科以方便患者診療。但是近年來，人們越來越發(fā)現(xiàn)常規(guī)的內(nèi)科單一臨床治療模式不能滿足很多疾病的診斷和治療，因此，許多單一學(xué)科演變成為多學(xué)科共同參與的綜合診療模式，這對中醫(yī)內(nèi)科的各層次醫(yī)學(xué)人才的臨床勝任力、臨床診療水平、科研思維能力等提出了更高的要求，同時(shí)也對臨床醫(yī)學(xué)生教學(xué)模式產(chǎn)生了更高的要求。而傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式，如傳統(tǒng)授課模式（Lecturebased learning，LBL）已不能滿足培養(yǎng)中醫(yī)人才的需求，為此，將多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療協(xié)作模式（Multi-disciplinary team，MDT）聯(lián)合團(tuán)隊(duì)教學(xué)法（Team-based learning，TBL）、案例教學(xué)法（Case-based learning，CBL）應(yīng)用到中醫(yī)內(nèi)科的臨床教學(xué)中，能夠適應(yīng)學(xué)科的教學(xué)需求，使醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，讓多個(gè)臨床學(xué)科交叉，使不同臨床學(xué)科知識(shí)融會(huì)貫通，進(jìn)而讓研究生、進(jìn)修生、住院醫(yī)師以及實(shí)習(xí)生等在內(nèi)的不同層次的醫(yī)學(xué)人才都能積極自主研習(xí)、共同參與進(jìn)來。多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)意見能讓學(xué)員在短時(shí)間內(nèi)收獲不同學(xué)科的最新診療進(jìn)展與臨床知識(shí)，使其對危急重癥等疑難病例有更加深入的認(rèn)識(shí)，利于提升年輕一線醫(yī)生的臨床思維，是較為理想的臨床教學(xué)新模式。

MDT［1，2］是目前國內(nèi)外卓越領(lǐng)先的臨床診療新模式，是以循證醫(yī)學(xué)為基石，在綜合性醫(yī)院由多個(gè)學(xué)科團(tuán)隊(duì)圍繞某一疑難病例進(jìn)行分析討論，結(jié)合全方位、多角度的學(xué)科建議，為患者提供最具科學(xué)性、個(gè)性化、連貫性的臨床診療模式。TBL 與CBL 是由各學(xué)員主導(dǎo)，自主學(xué)習(xí)、解決臨床實(shí)際問題的良好模式，二者能夠有機(jī)結(jié)合，并與MDT 模式相輔相成，適應(yīng)了新時(shí)期培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)人才的要求，提升了培養(yǎng)不同層次醫(yī)學(xué)人才的臨床教學(xué)實(shí)踐水平。

糖尿?。―iabetes mellitus）是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各種致病因子作用于機(jī)體，導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，屬中醫(yī)“消渴”范疇，臨床以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味為主要表現(xiàn)。糖尿病一旦控制不好會(huì)引發(fā)并發(fā)癥，導(dǎo)致腎、眼、足等部位的衰竭病變，嚴(yán)重者會(huì)造成尿毒癥。多名學(xué)者［3-8］曾在過去十幾年間對消渴進(jìn)行了較為透徹的研究，因此將消渴作為教學(xué)切入點(diǎn)是十分合適的。

該研究旨在由單一病種（消渴）入手，通過MDT 聯(lián)合TBL、CBL，使學(xué)生在臨床診療中能夠更大程度從中醫(yī)整體觀出發(fā)，不再“頭痛醫(yī)頭”，在臨床診療過程中能更好地發(fā)揮思辨能力。研究初期制定一項(xiàng)新的教學(xué)模式并在研究后期根據(jù)數(shù)據(jù)修正不足之處，以期產(chǎn)生一種新的教學(xué)模式供其他兄弟醫(yī)院參考，培養(yǎng)高素質(zhì)中醫(yī)人才。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年6 月—2021 年9 月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院內(nèi)分泌科及腎病科輪轉(zhuǎn)的28名實(shí)習(xí)學(xué)生，行入科前考核，然后進(jìn)行三位一體教學(xué)，教學(xué)完成后，進(jìn)行理論和操作考核并使用專業(yè)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，通過后期問卷調(diào)查的方式進(jìn)行教學(xué)滿意度及教學(xué)方式評估。對教學(xué)前后考核成績進(jìn)行對比，分為腎病科、內(nèi)分泌科2組，2組又各分為3個(gè)小組。

1.2 研究方法（1）研究開始之前邀請專家論證此教學(xué)模式是否可行、如何修改，制定標(biāo)準(zhǔn)化流程，同時(shí)對帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)，以期對帶教效果有標(biāo)準(zhǔn)化基線要求。（2）課前1～2周，帶教老師以教學(xué)大綱中的消渴為依據(jù)，選取典型病例，并整理病例中的中醫(yī)癥狀、舌脈、病理資料、影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、病史以及基礎(chǔ)資料等；根據(jù)教學(xué)要求，并與學(xué)生實(shí)際情況相結(jié)合，針對選取的典型病例提出問題；小組內(nèi)成員合理分工，以帶教老師提出的典型病例與問題為依據(jù)，通過查閱文獻(xiàn)、書籍、網(wǎng)絡(luò)資源等方式收集資料，進(jìn)而初步訓(xùn)練臨床思維。在解決問題的同時(shí)，必定又會(huì)有新的問題出現(xiàn)，教師可引導(dǎo)學(xué)生對相關(guān)問題進(jìn)行深入思考，進(jìn)而積極參與MDT討論。（3）MDT討論：帶教老師邀請腎病科、內(nèi)分泌科、外六科（中醫(yī)外科）等不同科室教師共同參與到MDT 討論中來。帶教老師引導(dǎo)學(xué)生針對典型病例進(jìn)行分析，每個(gè)小組經(jīng)討論之后派出1 名代表總結(jié)發(fā)言，教師對討論方向進(jìn)行把握。最后由不同學(xué)科的教師分別對重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，講解消渴的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，將學(xué)生組織起來開展模擬訓(xùn)練，將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐充分結(jié)合。

1.3 觀察指標(biāo)（1）考核成績：對比2 組學(xué)生的理論考核成績、操作考核成績。考試時(shí)間為90 min，總分均為10 分，2 組學(xué)生在相同地點(diǎn)、時(shí)間考核。（2）教學(xué)效果：采用自制調(diào)查問卷對2 組學(xué)生行教學(xué)效果匿名調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括利于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、能提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、能提高信息獲取與理解能力等方面，觀察新的教學(xué)方式有助于學(xué)生學(xué)習(xí)。（3）學(xué)生對教學(xué)的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考核成績2 組學(xué)生在教學(xué)后成績均有一定程度提高，且內(nèi)分泌組的成績對比提高更明顯（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 腎病科學(xué)生教學(xué)前后成績對比 （分）

表2 內(nèi)分泌科學(xué)生教學(xué)前后成績對比 （分）

2.2 教學(xué)效果問卷調(diào)查結(jié)果顯示，約有75%（21/28）的學(xué)生認(rèn)為新的教學(xué)方式有助于他們更好地學(xué)習(xí)，18%（5/28）的學(xué)生認(rèn)為新的教學(xué)方式和過去無異，7%（2/28）的學(xué)生表示不知道二者的區(qū)別。

2.3 學(xué)生對教學(xué)的滿意度問卷調(diào)查結(jié)果顯示，96%（27/28）的學(xué)生表示很滿意這種教學(xué)方式。

3 討論

在前期文獻(xiàn)的研究中發(fā)現(xiàn)，目前仍未有關(guān)于中醫(yī)學(xué)生的MDT、TBL、CBL 三位一體教學(xué)方式的探索研究，研究思路由此產(chǎn)生。

本研究結(jié)果顯示，MDT、TBL、CBL 三位一體教學(xué)方式教學(xué)后，學(xué)生成績提高更明顯，而后期問卷調(diào)查也給我們今后研究的進(jìn)一步提升提供了空間。

教學(xué)模式的探索是整合醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的一種具體體現(xiàn)，同時(shí)也是教學(xué)模式的一種創(chuàng)新，利于提高教學(xué)質(zhì)量與效果，新的教學(xué)模式有利于促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。中醫(yī)向來講究整體觀念，因此多學(xué)科辨證對于中醫(yī)學(xué)生也是一種非常適合的教學(xué)模式，但在實(shí)際操作中仍有許多不盡如人意的地方：如由于疫情影響，個(gè)別教學(xué)只能在線上完成，無法保證學(xué)生聽課質(zhì)量等。

國內(nèi)已有部分西醫(yī)院校使用此方法，但相關(guān)研究報(bào)道［9-11］較少，希望通過該項(xiàng)研究得出的結(jié)果讓中醫(yī)教學(xué)產(chǎn)生新的碰撞和火花，培養(yǎng)更多高素質(zhì)人才。