柳普照 丁 玲 申 琪 阮 慧

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，河南 鄭州 450002）

線上線下教學(xué)模式，即Online To Offline（在線離線/線上到線下，O2O），源于美國，是將線下教學(xué)和互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)對(duì)接，整合線上、線下的優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源，構(gòu)建雙向互動(dòng)的新型教學(xué)模式。線上線下教學(xué)模式包含2 個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)，即線上網(wǎng)絡(luò)教學(xué)環(huán)節(jié)和線下面授教學(xué)環(huán)節(jié)；線上教學(xué)資源豐富，線下教學(xué)可以通過翻轉(zhuǎn)課堂等進(jìn)行師生互動(dòng)，將二者有機(jī)結(jié)合可以更好地提升教學(xué)效果。該教學(xué)模式較好地闡釋了“互聯(lián)網(wǎng)+教育”的理念。目前我國很多學(xué)者進(jìn)行了這方面的研究［1-3］，特別是由于2019年突如其來的新型冠狀肺炎的巨大影響，傳統(tǒng)教學(xué)方式不得不停下腳步，使得線上線下混合式教學(xué)模式真正融入了日常的教學(xué)活動(dòng)中。

中西醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的臨床課程，傳統(tǒng)教學(xué)中存在著一些難以解決的問題［4］：學(xué)生需要掌握耳鼻咽喉各部位的解剖知識(shí)及各項(xiàng)檢查和操作技能，但相關(guān)局部解剖知識(shí)，學(xué)生們前期幾乎皆未涉及；耳鼻咽喉各部位皆為腔洞結(jié)構(gòu)，必需用內(nèi)窺鏡系統(tǒng)照明才能窺及；學(xué)科以理論教學(xué)為主，存在課程內(nèi)容多、授課時(shí)間少、講授和學(xué)習(xí)難度大及各項(xiàng)技能不易模擬操作等問題，很難激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)本課程的興趣。傳統(tǒng)的教育教學(xué)方法只能以教師課堂講解為主，輔以教學(xué)模型及PPT 課件，教學(xué)形式單一，很難體現(xiàn)復(fù)雜且多變的臨床狀況；授課內(nèi)容比較抽象，學(xué)生難以理解；學(xué)習(xí)的連續(xù)性和系統(tǒng)性不夠，最終的學(xué)習(xí)效果也不理想，自然不利于培養(yǎng)學(xué)生的中西醫(yī)結(jié)合的臨床思維。為此，作者團(tuán)隊(duì)精心組織，制定了線上線下混合式教學(xué)。線上教學(xué)內(nèi)容如下：（1）章節(jié)知識(shí)點(diǎn)梳理：全面梳理了中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科學(xué)涉及的知識(shí)點(diǎn)及知識(shí)點(diǎn)間的相互關(guān)系，合理劃分微課教學(xué)章節(jié)，共梳理出知識(shí)點(diǎn)72個(gè)。（2）微課視頻錄制：以知識(shí)點(diǎn)為中心錄制微課視頻內(nèi)容，每一節(jié)視頻后新增3～5 個(gè)思考題，供學(xué)生及時(shí)檢測(cè)學(xué)習(xí)效果。（3）習(xí)題庫優(yōu)化和新編習(xí)題設(shè)置：對(duì)已有題庫進(jìn)行結(jié)構(gòu)優(yōu)化，由原有“章節(jié)-習(xí)題”的關(guān)聯(lián)，調(diào)整為“知識(shí)點(diǎn)-習(xí)題”的關(guān)聯(lián)；同時(shí)選取與學(xué)生后續(xù)學(xué)習(xí)或臨床密切相關(guān)的內(nèi)容，編制習(xí)題，以保證習(xí)題有效性、實(shí)用性強(qiáng)，以供學(xué)生自我檢測(cè)。經(jīng)過相關(guān)的線上教學(xué)改革，在2020年春季教學(xué)活動(dòng)中，教師和學(xué)生反響良好。但是在線下教學(xué)活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生由于受長(zhǎng)期的“填鴨式”教學(xué)影響，積極主動(dòng)性不高，提出的大部分問題不能緊扣知識(shí)點(diǎn)，且容易出現(xiàn)2 個(gè)方面的問題：（1）少部分學(xué)生容易“鉆牛角尖”，陷入問題中不能自拔而不停地提問；（2）大部分學(xué)生為了應(yīng)對(duì)教學(xué)的要求而不得不提出問題。這樣大大影響了線上線下混合式教學(xué)的效果。

因此，面對(duì)在中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科學(xué)線下教學(xué)的“解惑”過程出現(xiàn)的問題，亟待對(duì)線上線下混合式教學(xué)活動(dòng)中的線下教學(xué)環(huán)節(jié)進(jìn)行進(jìn)一步的細(xì)化和深入的教學(xué)研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年—2021 年將河南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)所教授的針灸推拿專業(yè)專科升本科的本科生作為研究對(duì)象，按其在校分班情況，將2021學(xué)年121 名學(xué)生作為研究組、2020 學(xué)年124 名學(xué)生作為對(duì)照組。研究組在中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科學(xué)教學(xué)中采用線上線下混合式教學(xué)方法中的規(guī)范線下教學(xué)法，對(duì)照組在教學(xué)中采用線上線下混合式教學(xué)方法中的自發(fā)式線下教學(xué)法。

1.2 實(shí)施方法

1.2.1 研究組采用線上線下混合式教學(xué)中的規(guī)范線下教學(xué)方法：（1）設(shè)計(jì)線下答疑問題：按照教學(xué)大綱的要求，把內(nèi)容分為了解、熟悉、掌握3 大部分，對(duì)了解的內(nèi)容可以給出一些簡(jiǎn)單的題目以供習(xí)作；對(duì)熟悉和掌握的內(nèi)容給出臨床病例以供討論，并給出明確的答復(fù)；對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)問題結(jié)合學(xué)生反饋情況進(jìn)行相應(yīng)的再次講解；對(duì)個(gè)性問題利用慕課或微信等平臺(tái)進(jìn)行針對(duì)性回答。同時(shí)提供知識(shí)的拓展，以達(dá)到讓學(xué)生主動(dòng)利用學(xué)過的相關(guān)理論知識(shí)，完成教師提出的問題并掌握資料查詢途徑的目的。

以耳部疾病中“分泌性中耳炎”一節(jié)為例［5］。采用多種教學(xué)法，緊密結(jié)合課程能力目標(biāo)，將課程重點(diǎn)“明確病因病理，掌握分泌性中耳炎的辨證論治和西醫(yī)治療方法”融入闖關(guān)式教學(xué)法中。所設(shè)計(jì)的關(guān)卡應(yīng)由簡(jiǎn)到繁，由易到難，前后相連，層層深入，形成梯度鏈。隨著學(xué)生們逐步通過關(guān)卡，貫穿課堂的內(nèi)容也逐步被掌握，直到全部完成。

關(guān)卡1：案例教學(xué)引出問題，考慮診斷。案例教學(xué)法是以“病例為先導(dǎo)，問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)”的小組討論式的教學(xué)模式。首先給學(xué)生提供復(fù)習(xí)咽鼓管的解剖與生理的小課件，接下來采用案例導(dǎo)入新課程。案例：2 周前患兒得了感冒，家長(zhǎng)給患兒服用感冒藥，3 d 后感冒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可1 周前發(fā)現(xiàn)與患兒說話需大聲；患兒無耳痛、無耳流膿。感冒期間患兒總愛吸鼻涕。到醫(yī)院耳鼻喉科檢查聲導(dǎo)抗：左耳鼓室圖為B 型，耳內(nèi)窺鏡檢查見：左耳鼓膜內(nèi)陷，琥珀色積液。每次課結(jié)束時(shí)預(yù)留1 個(gè)案例供學(xué)生下節(jié)課前預(yù)習(xí)。學(xué)生按照導(dǎo)學(xué)案要求自主預(yù)習(xí)，課堂上通過教師提問的方式分析案例，引入正式課程。

關(guān)卡2：從已知到未知，得出病因病機(jī)。依次提問，逐漸深入“咽鼓管的生理功能”“成人與兒童咽鼓管的解剖差異”和“引起咽鼓管功能不良的原因”，引入咽鼓管表面活性物質(zhì)這一概念?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已從胚胎的發(fā)育、組織學(xué)和解剖學(xué)對(duì)比的一致性、形態(tài)結(jié)構(gòu)的相似及表面活性物質(zhì)相同4 個(gè)方面研究證實(shí)，肺和中耳是同源的，具有極高的相似性。這種相似性為中醫(yī)學(xué)耳聾治肺的理論提供了客觀依據(jù)［6］，激發(fā)學(xué)生進(jìn)一步探索的興趣?；技毙陨虾粑栏腥?，如感冒、急性鼻炎、急性咽炎時(shí)，細(xì)菌很容易通過咽鼓管逆行進(jìn)入到中耳；再加上患兒喜歡回吸鼻腔分泌物，就更容易引起中耳炎。從中醫(yī)的金元四大家之一劉完素提出的“耳聾治肺”出發(fā)，提問學(xué)生是如何“從整體觀念”來理解這一提法，從而提高學(xué)生對(duì)抽象的中醫(yī)基礎(chǔ)理論的理解。風(fēng)邪外犯，首先犯肺，肺失宣降，鼻塞不利，耳閉不通，水濕停聚不化，積于鼓室，痞塞耳竅。

關(guān)卡3：從病因病機(jī)推導(dǎo)出治療方案。要求前兩關(guān)都過的學(xué)生，根據(jù)自己得出的病因病機(jī)，推導(dǎo)出治療方案。如何改善咽鼓管通氣引流功能？可分為2 種：非手術(shù)療法和手術(shù)療法。非手術(shù)療法：①鼻腔黏膜血管收縮劑，使用手機(jī)查詢鼻腔黏膜血管收縮劑的常用藥物及應(yīng)用注意事項(xiàng)；②黏液促排劑，可查詢黏液促排劑的藥物及為什么是國外的制藥企業(yè)生產(chǎn)的，展示國內(nèi)外基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的差距，激發(fā)學(xué)生研究基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的斗志，樹立“功成不必在我，功成必定有我”的信念，鼓勵(lì)學(xué)生投身基礎(chǔ)研究；③控制感染；④抗變態(tài)反應(yīng)藥物的應(yīng)用。手術(shù)療法：可給學(xué)生播放鼓膜穿刺抽液、鼓膜切開置管術(shù)和咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)的手術(shù)視頻，讓學(xué)生了解耳鼻咽喉局部解剖“孔小洞深”的特點(diǎn)。

中醫(yī)辨證論治，從溫習(xí)《素問·經(jīng)脈別論》中的“食氣入胃……以決死生”和“飲入于胃……揆度以為常也”，結(jié)合病因，確定治療原則為祛邪扶正、調(diào)和臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、通竅聰耳，從而決定選擇合適的方藥。

（2）教師點(diǎn)評(píng)：討論結(jié)束后，教師歸納總結(jié)本次問題的重點(diǎn)，并做總結(jié)性點(diǎn)評(píng)。

（3）多元化評(píng)價(jià)：包括突出每一模塊的教學(xué)難點(diǎn)和重點(diǎn)的隨堂測(cè)試；微課或基于問題的課堂討論及期末考試相結(jié)合。階段性地分析和總結(jié)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，針對(duì)性地提出改進(jìn)措施，不斷修正教學(xué)方案。

1.2.2 對(duì)照組采用線上線下混合式教學(xué)中的自發(fā)式線下教學(xué)方法：線上教學(xué)活動(dòng)同研究組，線下教學(xué)活動(dòng)中學(xué)生自由提問，教師答疑。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比較2 組學(xué)生在不同的教學(xué)方式之下，學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)的考核成績(jī)。考核包括2 個(gè)部分，即理論考試與實(shí)踐考核，實(shí)踐考核又包括平時(shí)教學(xué)活動(dòng)中的提問與病例分析解決2 部分內(nèi)容。考核成績(jī)分“優(yōu)、良、及格、不及格”4個(gè)等級(jí)。并且進(jìn)行教后調(diào)查問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法試驗(yàn)數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行計(jì)算，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 課程考試成績(jī)研究組課程考試成績(jī)優(yōu)秀率明顯高于對(duì)照組，及格率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組良好率大致相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組本科生課程考試成績(jī)比較 [例（%）]

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果在培養(yǎng)自學(xué)能力、提高分析解決問題的能力、拓寬知識(shí)面、提高學(xué)習(xí)興趣、有利于理論與方法的記憶和對(duì)教學(xué)方法滿意等方面，研究組的認(rèn)同率高于對(duì)照組（P＜0.01）。見表2。

表2 2組本科生問卷調(diào)查結(jié)果比較 [例（%）]

3 討論

目前，線上線下教學(xué)正在廣泛地開展。如果說線上微課視頻以及習(xí)題是“傳道”，那么線下教師課堂主要職責(zé)則應(yīng)是“解惑”，主要考查學(xué)生線上學(xué)習(xí)的效果，對(duì)線上教學(xué)活動(dòng)中學(xué)生所提出的問題進(jìn)行答疑，再次突出重點(diǎn)和難點(diǎn)；同時(shí)在進(jìn)行線下教學(xué)時(shí)，學(xué)科教師輪值答疑，對(duì)疑難和重要知識(shí)點(diǎn)設(shè)置討論，再次考查學(xué)生對(duì)重要知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)掌握情況。但是，我們?cè)诮y(tǒng)計(jì)線下答疑和討論環(huán)節(jié)中，發(fā)現(xiàn)學(xué)生參與的主動(dòng)性不高，所提問題深度和廣度沒有達(dá)到理想的狀態(tài)?？紤]有以下幾方面原因：首先，這與學(xué)生長(zhǎng)時(shí)間接受傳統(tǒng)的“填鴨式”教育有關(guān)，養(yǎng)成了教師講、學(xué)生學(xué)的習(xí)慣，主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)不強(qiáng)；其次，一些學(xué)生雖提出了問題，但往往不能切中知識(shí)點(diǎn)，要么是問題過于簡(jiǎn)單或者是單純應(yīng)付提問，要么是提出的問題過于專業(yè)，在答疑中不能引起共鳴，不能反映學(xué)生們的學(xué)習(xí)效果；再次，由于上述原因，教師在答疑中不能照顧大多數(shù)學(xué)生，因而影響了線下答疑的效果，有價(jià)值和代表性的答疑不多。所幸教師在對(duì)某些知識(shí)點(diǎn)答疑的過程中，發(fā)現(xiàn)學(xué)生積極回答和反應(yīng)良好，例如依據(jù)教學(xué)大綱提出的涵蓋“三炎一聾”的重點(diǎn)難點(diǎn)的問題。

本研究以臨床中的多發(fā)病為基礎(chǔ)，在編寫案例時(shí)最大化地貼近臨床和符合臨床，病例來源客觀、真實(shí)、完整，確保學(xué)生對(duì)案例具有真實(shí)感和熟悉感。應(yīng)用闖關(guān)式教學(xué)法，引導(dǎo)學(xué)生一步一步分析病例中的問題并逐步提出解決問題的方法，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，體現(xiàn)“以學(xué)生為中心”的理念，既可對(duì)理論知識(shí)加以印證又可加深記憶，對(duì)引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考、培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新力和質(zhì)疑精神有重要作用。在實(shí)施過程中，應(yīng)注意對(duì)學(xué)時(shí)的把握［7］，利用遺忘規(guī)律，控制在1 周左右完成1 次教學(xué)；在病例分析時(shí)要全面，拓寬學(xué)生的知識(shí)面。另外，集體備課對(duì)教師提出了更高的要求，要掌握多種教學(xué)方法，選擇不同類別疾病適合的方式，以引導(dǎo)學(xué)生掌握分泌性中耳炎的知識(shí)點(diǎn)。

本研究結(jié)果表明，研究組課程考試成績(jī)優(yōu)秀率明顯高于對(duì)照組，及格率明顯低于對(duì)照組，說明規(guī)范化的線下教學(xué)模式有利于學(xué)生更加充分掌握學(xué)習(xí)的內(nèi)容，比較容易達(dá)到教學(xué)目標(biāo)；研究組課程考試成績(jī)良好率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明我們的線上線下教學(xué)能夠基本達(dá)到教學(xué)目標(biāo)，但還有很大程度的提升空間。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，在培養(yǎng)自學(xué)能力、提高分析解決問題的能力、提高學(xué)習(xí)興趣和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及對(duì)教學(xué)方法滿意情況等方面，研究組的認(rèn)同率高于對(duì)照組，說明規(guī)范化的線下教學(xué)模式相對(duì)于自發(fā)式線下教學(xué)方法，更能提高學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的記憶能力。在調(diào)查問卷中發(fā)現(xiàn)，規(guī)范化的線下教學(xué)方法能提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力，能為以后的臨床實(shí)踐做好充分準(zhǔn)備。

綜上所述，規(guī)范化的線下教學(xué)能夠彌補(bǔ)線下教學(xué)之不足，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和分析解決問題的能力，教學(xué)效果顯著，值得推廣。