潘渴 鄺濤 陳江 凌云 鄧方玉 張沖 吳曾涵

【摘 要】 受《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陽化氣，陰成形”啟發(fā)，認(rèn)為“陽化氣”不足是強直性脊柱炎發(fā)病的本質(zhì)，“陰成形”太過是外在表現(xiàn)。結(jié)合臨證特點和經(jīng)驗，初步提出“助腎陽、溫脾陽、通心陽”三法作為強直性脊柱炎治療的核心，補腎火以散陰寒，溫脾陽以祛濕邪，通心陽以行氣血，強調(diào)在強直性脊柱炎治療全過程中需要扶陽以消陰。以“陽化氣，陰成形”理論為指導(dǎo)，有助于拓寬中醫(yī)藥治療強直性脊柱炎的臨床診療思路，取得更好療效。

【關(guān)鍵詞】 強直性脊柱炎；陽化氣；陰成形；扶陽消陰

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種全身性風(fēng)濕免疫疾病，早期主要為骶髂關(guān)節(jié)病變，基本病理改變是韌帶和肌腱在骨面的附著點發(fā)生炎癥反應(yīng)，慢慢出現(xiàn)明顯鈣化趨勢，進而脊柱關(guān)節(jié)發(fā)生強直，還可累及全身不同組織、器官，使患者工作和生活能力顯著下降，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。AS發(fā)病人群以青年人多見，男女患病比例為2∶1～3∶1［1］，以長期腰背部疼痛、晨僵為典型臨床表現(xiàn)，活動后癥狀可稍緩解。中醫(yī)古籍并無“強直性脊柱炎”病名記載，分析其臨床特點可歸屬于“痹證”“腰痛”“大僂”范疇，古人稱其為“龜背風(fēng)”“竹節(jié)風(fēng)”。筆者試從“陽化氣，陰成形”理論探討AS的發(fā)病機制與治療，認(rèn)為AS是由于“陽化氣，陰成形”生理功能失調(diào)，人體陽氣虧虛，無以制陰，“陰成形”太過所致。

1 “陽化氣，陰成形”理論內(nèi)涵

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述：“陰陽者，天地之道也……陽化氣，陰成形?！睆埥橘e在《類經(jīng)》中對此注曰：“陽動而散，故化氣。陰靜而凝，故成形?！标栔髯儎?、上升、散發(fā)性質(zhì)，可促進萬物的氣化，陰主沉靜、凝聚之性，可促進萬物成為有形之物，這是古人對陰陽變化的高度概括?！饵S帝內(nèi)經(jīng)集注》云：“故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之?！睆纳w的結(jié)構(gòu)和功能來看，結(jié)構(gòu)為“陰成形”，功能為“陽化氣”；從細(xì)胞角度來說，其運轉(zhuǎn)、交換營養(yǎng)物質(zhì)，代謝廢物相當(dāng)于細(xì)胞執(zhí)行功能，屬于“陽化氣”，而細(xì)胞的分化以及數(shù)量、體積的增長類似于結(jié)構(gòu)的誕生，屬于“陰成形”。陰陽被認(rèn)為是世間萬物生化的核心，是生命的基石，人體生理活動過程中能量與物質(zhì)就是通過陰與陽的形式而互相轉(zhuǎn)化，都可以概括為“陽化氣，陰成形”。

2 “陽化氣，陰成形”與AS發(fā)病的關(guān)系

2.1 “陽化氣”不及是AS內(nèi)在根本 “人生立命全在坎中一陽”，機體發(fā)育需要耗損陽氣，陽消陰長，則會出現(xiàn)陰陽功能失調(diào)，疾病乃生。明·劉全德《王樂亭指要》曰：“所謂治病必求其本也，總之不越乎陰陽者也?！薄瓣柣瘹狻辈患笆茿S發(fā)病的根本，陽氣不足或陽氣運行受阻常常導(dǎo)致溫化、推動、衛(wèi)外等功能失調(diào)，繼而出現(xiàn)風(fēng)寒濕邪直中、痰飲瘀血內(nèi)生。黃元御在《四圣心源》中對人的體質(zhì)陰陽、燥濕提出看法：“陰易進而陽易退，濕勝者常多，燥勝者常少，辛金化濕者，十之八九，戊土化燥者，百不二三。”由此可見，臨床實踐時，疑難雜病或邪氣直中三陰，說明本氣已弱，自然虛化、寒化，五臟受損［2］。張介賓主張“陰常有余，陽常不足”，強調(diào)人的生命活動依賴于陽氣的化生，陽氣不僅抵御風(fēng)、寒、濕等外邪，同時祛除痰、毒、瘀等內(nèi)邪，認(rèn)為陽氣即正氣，“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”，強調(diào)陽氣對于人體的重要性。陽虛是水濕運化功能衰退、氣血化源不足的根本?！鹅`樞·百病始生》強調(diào)：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人?！标枤馓澨摬荒艿钟?、溫化外邪，運化水濕功能減弱，寒濕凝聚于體內(nèi)，使骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)出現(xiàn)痰濕瘀滯，經(jīng)脈痹阻，進而出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、活動受限等癥狀。李仲南在《永類鈐方》指出：“體虛之人，受風(fēng)寒濕毒之氣……骨如虎噬之痛，晝靜夜劇?！庇纱丝芍?，陽虛則化氣不足，外邪趁虛而入，阻礙骨節(jié)氣血運行，白日得天陽相助故癥輕，夜間陰長陽消故病灶關(guān)節(jié)疼痛加劇。《瘟疫論補注》中提到：“陽氣愈消，陰凝不化，邪氣留而不行?！敝苯狱c明當(dāng)陽氣不足以推動體內(nèi)氣化的順利進行時，體內(nèi)痰、飲、水、濕等陰邪則凝而不化，困擾不消［3］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！逼渲刑岬降摹罢龤狻薄皻狻本傅氖顷枤猓枤馓?，則難以衛(wèi)外，腠理疏松，風(fēng)、寒、濕之陰穢濁邪更易侵襲骶髂、脊柱關(guān)節(jié)。由此可見，AS患者大多是陽氣虧虛失于化生，寒濕之邪侵襲筋脈骨節(jié)而發(fā)病。加之嗜食生冷、起居常感寒濕等原因，體內(nèi)陰寒之邪不得溫化，痰飲瘀血內(nèi)生積聚于骶髂、脊柱關(guān)節(jié)，日久成形，造成關(guān)節(jié)間隙變窄，脊柱強直。

2.2 “陰成形”太過是AS外在表現(xiàn) 《說文》曰：“山南水北謂之陽?！迸c之對立的山北水南處則為陰，在高山北面可以看到常年不化的堅冰，在流水南面可以看到明顯的陰暗潮濕。在陰面陽氣虛弱，“陽化氣”運動就慢，發(fā)散之力就弱，風(fēng)、寒、濕等外邪留存，逐漸堆積容易造就有形的物質(zhì)?！端貑枴け哉撈分赋觯骸帮L(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹?！憋L(fēng)邪易襲陽位，寒濕之邪易耗陽氣，而督脈統(tǒng)領(lǐng)一身之陽，陽氣損耗，傷及督脈，陰邪留存于督脈，久而成形，破壞關(guān)節(jié)正常骨質(zhì)，生成異位新骨，導(dǎo)致疼痛僵直。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分姓f：“陽氣損于何處，陰寒便生于何處，積陰日久，元陽便為陰所滅也?！蓖庑扒忠u長久不消，勢必加重陽虛，溫煦與氣化功能減退，陰寒、水濕等邪氣無以氣化消散，積聚于關(guān)節(jié)局部，終成痰瘀等有形陰邪，表現(xiàn)為骶髂、脊柱關(guān)節(jié)局部骨組織增生、間隙變窄，周圍韌帶纖維化等，這些皆屬于“陰成形”太過，隨著疾病的發(fā)展，機體陽氣亦日漸虛衰，如此循環(huán)往復(fù)，致使疾病纏綿難愈。

3 “助腎陽、溫脾陽、通心陽”是AS的核心治法

AS發(fā)病根本是陽氣不足，無法抵抗陰邪，所以AS的治本之道在于扶陽以消陰。AS患者必然是陽虛于內(nèi)，陰得以在陽氣最薄弱處聚而成形。只有增強“陽化氣”功能，才能減輕甚至祛除由于痰、瘀、水濕等陰邪積聚造成的筋脈壅阻、骨節(jié)疼痛。故在臨床上，即使AS患者表現(xiàn)出一派熱象，也不能大量應(yīng)用寒涼中藥，務(wù)必要加扶陽藥以化其陰形，方可收獲良效。

3.1 補火以助陽 腎為先天之本，是人體陰陽演化之根，故腎陽為一身陽氣之源，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中曰：“人之元氣，根基于腎?！薄毒霸廊珪っT余義》曰：“五臟之陽氣，非此不能發(fā)?！痹凇毒霸廊珪ば路桨岁嚒分袕埥橘e記錄了以“純補無瀉”“峻補真陽”為特征的名方“右歸丸”。一切生命皆乃一團陽氣，陽氣旺盛則生命旺盛，隨著年齡、身體的增長，以及對抗外邪的消耗，腎陽日益虧虛，致使無力推動陰精化生，更不能抵御陰邪侵襲機體，故在AS的治療中尤其需要注意補充、固護腎陽，一陽始存，百陽可生，腎陽強盛則陰邪難存。在一眾藥物中，以附子補火助陽效果最佳，可以上通心陽，中溫脾陽，下補腎陽，配合肉桂、干姜等藥物還能內(nèi)補元陽，外散寒濕，以李可為代表的扶陽派因擅長使用附子而名聲顯赫，其臨證特色是陰陽為綱辨萬病，腎陽為本重扶陽［4］。扶陽派主張陽虛患者應(yīng)當(dāng)早用附子，以強壯陽氣，防患于未然，臨證若辨得陽不足者即可使用，用量可由少遞增，循序漸進，運用得當(dāng)，效如桴鼓?！秱摗泛汀督饏T要略》中使用炮附子治療痹證陽虛寒凝證，其補火助陽、散寒止痛功效明顯，用量常在15～30 g［5］。

3.2 健中以溫陽 痹證多損及筋骨，內(nèi)傷肝腎，故歷代醫(yī)家治療痹證多注重補肝腎強筋骨，罕有從脾胃治療。《說文》曰：“痹，濕病也?！标愂胯I認(rèn)為，痹證主要是由于濕邪導(dǎo)致，并在《辨證錄·痹證門》中闡述：“雖風(fēng)寒濕合而為痹，其內(nèi)最多者濕也?！比~天士在《溫?zé)嵴摗分杏邢嚓P(guān)論述：“如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也?！逼潢栁⒄?，微在脾陽也［6］。在臨床上，AS患者多長期服用非甾體抗炎藥或激素，常損傷消化道黏膜，發(fā)生局部出血、潰瘍等情況，嚴(yán)重耗損脾胃陽氣，表現(xiàn)為面色無華，食欲減退、乏力，舌苔多白膩。脾主運化水濕，為太陰濕土，性喜燥惡濕，對濕邪極為敏感，易困濕于內(nèi)；濕性重濁、黏滯，不僅阻礙陽氣運行輸布，而且常有寒濕相搏，致使“陰成形”太過。臨床治療AS時應(yīng)當(dāng)健脾溫陽以化濕，葉天士對于濕阻中焦輕癥者主張使用五苓散、苓桂術(shù)甘湯之類溫陽化氣，利水滲濕；張仲景治療脾陽虧虛主要使用白術(shù)、附子，兩味配伍，健脾祛濕，振奮脾陽，是祛濕治本之法?！秱t(yī)驗案精選》記載劉渡舟使用白術(shù)附子湯治療濕痹，服藥后，周身如蟲行皮中狀，兩腿膝關(guān)節(jié)出黏涼之汗甚多，而大便由難變易，邪退正復(fù)，其病向愈［7］。

3.3 振心以通陽 心為君主之官，主血脈，統(tǒng)率人體一切活動，君主之官時刻保持通明方可“主血脈”，血脈不通則“陽化氣”無法運轉(zhuǎn)，《靈樞·經(jīng)脈》中提到：“手少陽氣絕則脈不通，脈不通則血不流?！毙年枏妱牛鍤庵列姆娇赏?，血行脈暢，“陽化氣”運轉(zhuǎn)時刻不斷；心陽虧虛，溫煦推動無力，則陰寒侵襲內(nèi)盛，筋脈拘攣，血行澀滯則生血瘀。脈不通則血不流，血不載氣，氣則難行，陽氣失于鼓動促使疾病發(fā)生，正如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》中提到：“氣血不和，百病乃變化而生。”陽氣以通為用，只有振奮心陽，以通血脈，才能保證陽氣運行貫通無阻，《素問·生氣通天論篇》中提到：“陽不勝其陰，則五藏氣爭，九竅不通。”陽性主動，可通竅、通脈，國醫(yī)大師劉志明總結(jié)多年臨床經(jīng)驗提出“陽無取乎補，宣而通之”及“以通為順”“以通為補”的觀點［8］，并創(chuàng)制“通陽活血方”以解決臨證難題。在AS的治療中保證心陽強勁、血通脈暢十分重要，張仲景擅長使用桂枝振心陽，通血脈，除痹痛［9］，如桂枝附子湯劑、甘草附子湯等可以振奮心陽，助心行血，血載陽氣行于全身，則身體局部不會有“陰成形”太過的表現(xiàn)。

4 小 結(jié)

AS屬于難治性疾病，主要是對癥治療，需要多學(xué)科聯(lián)合介入，盡量提高患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)從疾病演變、患者體質(zhì)、外界環(huán)境等多方面入手認(rèn)識及診治AS，具有明顯的優(yōu)勢。本文從“陽化氣，陰成形”為切入點進行理論梳理，初步結(jié)合臨床經(jīng)驗，認(rèn)為“陽化氣”不足是AS發(fā)病的根本，“陰成形”太過是AS的外在表現(xiàn)，并提出“助腎陽、溫脾陽、通心陽”作為AS治療的核心方法，強調(diào)陽虛則陰易成形，陽強則陰邪可散，旨在拓寬AS的診療思路。如若由于濕熱、燥邪外襲致使急性發(fā)病，當(dāng)先祛外邪，再思扶陽等，臨證不應(yīng)偏執(zhí)，當(dāng)以辨證論治為原則，切忌只遵一法一方。

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收稿日期：2023-04-05；修回日期：2023-05-16