肖勇洪 彭江云 吳洋

【摘 要】 吳生元教授認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎病因病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為特點(diǎn)，內(nèi)外合邪為發(fā)病之關(guān)鍵，虛、邪、痰、瘀是其主要病理變化，內(nèi)則以肝腎不足、氣血虧虛為主，風(fēng)寒濕等外邪侵襲是其誘發(fā)因素。臨證用藥以重視扶正、重用附子、靈活配伍、善用藥對、顧護(hù)脾胃為特色。

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎；痹證；大僂；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；吳生元

吳生元教授是云南吳佩衡扶陽學(xué)術(shù)流派第二代傳承人，云南省名醫(yī)，全國第二、五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，擅長診治風(fēng)濕病，對強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）的治療有獨(dú)到見解，故擇要輯錄，以饗同道。

AS是一種以骶髂關(guān)節(jié)及脊柱附著點(diǎn)慢性炎癥為主要病變的脊柱關(guān)節(jié)病，以腰骶部疼痛、晨僵及腰椎活動(dòng)受限等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，部分患者以葡萄膜炎、足跟痛等為主要臨床癥狀，病情進(jìn)展至晚期，脊柱可融合呈“竹節(jié)樣”改變，具有較高致殘率［1］。流行病學(xué)研究提示，我國AS患病率約為0.3%，且具有較高的遺傳傾向，但其具體病因及發(fā)病機(jī)制仍不明確［2］。目前西醫(yī)治療AS以控制癥狀并改善病情為目的，用藥以非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等為主，晚期脊柱關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形者可行外科手術(shù)［3-5］，中醫(yī)藥對控制AS癥狀、改善患者生活質(zhì)量等方面具有一定優(yōu)勢。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對AS病因病機(jī)的認(rèn)識最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論篇》指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……以冬遇此者為骨痹……骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！薄端貑枴す强照撈分^：“督脈為病，脊強(qiáng)反折。”提示AS病在督脈，與腎虛寒侵密切相關(guān)。吳生元教授基于經(jīng)典并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為先天稟賦薄弱，肝腎不足，督虧寒滯，風(fēng)寒濕熱等外邪乘虛深侵腎督之脈，滯于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，痹阻氣血運(yùn)行，不通則痛而發(fā)為AS；或久病體虛，氣血不足，無以充養(yǎng)經(jīng)絡(luò)臟腑，以致機(jī)體失養(yǎng)，加之感受外邪，“不通”與“不榮”并見；或寒濕久郁化熱，風(fēng)寒濕熱之邪痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，阻滯氣血津液運(yùn)行，化生痰濁瘀血等病理產(chǎn)物，使病機(jī)呈虛實(shí)夾雜之勢，終致關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形。《靈樞·百病始生》記載：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！碧崾菊龤獬溆惶撌堑钟庑扒忠u之根本，故吳生元教授提出AS病因病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為特點(diǎn)，內(nèi)外合邪為發(fā)病之關(guān)鍵，且肝腎虧虛、氣血不足是AS發(fā)病的根本，風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲為疾病的誘發(fā)因素。

2 辨治特色

吳生元教授臨床診療AS強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合，認(rèn)為正虛乃發(fā)病之本，外邪侵襲為發(fā)病之標(biāo)，治療AS謹(jǐn)守病機(jī)，根據(jù)病機(jī)轉(zhuǎn)化，權(quán)衡扶正與祛邪之側(cè)重，以重視扶正、重用附子、善用藥對、顧護(hù)脾胃為特點(diǎn)。

2.1 重視扶正 吳生元教授認(rèn)為，AS病因病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為特點(diǎn)，而肝腎不足、氣血虧虛為病機(jī)關(guān)鍵，且影響疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，故扶正固本在AS的診治中不容忽視。臨診善用黃芪、當(dāng)歸、黨參、杜仲、淫羊藿、懷牛膝等藥，認(rèn)為黃芪既能雙補(bǔ)脾腎，又可固衛(wèi)實(shí)表，有外邪則祛邪，無外邪又可扶正，較之人參等滋補(bǔ)之品，則具有補(bǔ)虛之功而無斂邪之弊的特點(diǎn)；淫羊藿可補(bǔ)里虛之肝腎不足，又能散表邪之寒濕侵襲；懷牛膝活血祛瘀，補(bǔ)益肝腎。

2.2 重用附子 《本草正義》載：“（附子）其性善走，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治?！眳巧淌诶^承家學(xué)，在云南享有吳附子之稱，對附子的認(rèn)知具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，在附子的臨床應(yīng)用上具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。尤在涇謂：“脊背中藏有督脈，不通而痛，當(dāng)通陽?！痹贏S的診治中，附子是吳生元教授最擅長應(yīng)用并重用的藥物之一，認(rèn)為只有充分掌握附子特性及其臨床配伍規(guī)律等要點(diǎn)，才能充分發(fā)揮附子的臨床價(jià)值。臨床常用附子劑量為30～100 g，病情嚴(yán)重或病勢危急者可再加大劑量，但也強(qiáng)調(diào)劑量并非越大越好，當(dāng)以最小的劑量達(dá)到最大的治療效果為原

則［6］。吳生元教授認(rèn)為，只要辨證為陰寒，方藥對證，煎服得宜，并無“劑量越大，毒性越大”之弊端，臨床上附子中毒事件的發(fā)生，主要有兩方面因素：一是煎煮不透導(dǎo)致烏頭堿中毒；二是辨證不準(zhǔn)，藥不對證造成治療上的失誤。在煎煮問題上總結(jié)出用高壓鍋煮附子，已在云南推廣，實(shí)踐多年并無中毒事件發(fā)生。

2.3 善用藥對 藥對又稱“兄弟藥”，是復(fù)方中相對固定的藥味配伍，在療效上具有相輔相成等特點(diǎn)，能明顯增加臨床療效。在AS的診治中常應(yīng)用如下藥對：羌活-獨(dú)活，羌活氣輕性烈走氣分，能直上巔頂，橫行肢臂；獨(dú)活味厚性緩走血分，能通行腿足，兩藥合用可散周身之風(fēng)濕；麻黃-附子，麻黃走表散邪，附子溫里逐寒濕、止痹痛，兩藥合用可溫散表里之寒濕；桂枝-白芍，溫經(jīng)通脈止痛；細(xì)辛-川芎，祛風(fēng)散寒活血；淫羊藿-薏苡仁，補(bǔ)腎健脾除濕；杜仲-狗脊，補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨。

2.4 顧護(hù)脾胃 吳生元教授認(rèn)為，脾胃功能正常與否，關(guān)系到藥物的吸收而直接影響到治療效果；且脾胃為后天之本，脾胃既衰則氣血生化乏源，諸臟功能衰退［7］。AS患者長期服藥，多致脾胃受損，故臨證重視顧護(hù)脾胃。臨證但見患者以脾胃功能失調(diào)為主，則當(dāng)以調(diào)治脾胃為先；對于長期服藥的患者，常加入陳皮、白豆蔻、砂仁等健脾和胃藥；應(yīng)用扶正補(bǔ)虛必佐宣通之品。

3 辨證論治

3.1 寒濕痹阻證 《素問·痹論篇》云：“痛者寒氣多也，有寒故痛也?！焙疄殛幮?，收引凝滯，寒邪侵襲機(jī)體則疼痛劇烈。臨床癥見：腰骶、脊背部疼痛明顯，常伴有僵硬和沉重感，遇寒加重，得溫則緩；舌淡，苔薄白，脈沉遲或沉弦。治宜溫陽散寒、除濕通絡(luò)。方用附子桂枝湯加減，藥用炙麻黃、細(xì)辛、附子、桂枝、白芍、淫羊藿、薏苡仁、杜仲、骨碎補(bǔ)、生姜、大棗、甘草等。

3.2 濕熱痹阻證 熱為陽邪，其性急迫，侵襲機(jī)體后與氣血相搏而劇烈疼痛?！稖夭l辨》謂：“痹證因于寒者固多，痹之兼乎熱者，亦復(fù)不少?！比粽`用辛溫，其害立現(xiàn)，臨床不可執(zhí)于AS乃寒痹之偏見。臨床癥見：腰骶、脊背部疼痛，活動(dòng)不利；常伴見口苦、煩熱、小便黃赤、大便秘結(jié)等癥狀；舌紅、苔黃，脈數(shù)。治宜清熱利濕、通絡(luò)止痛。方用竹葉石膏湯加味，藥用竹葉、石膏、南沙參、麥冬、法半夏、川芎、杜仲、狗脊、懷牛膝、淫羊藿、大棗、甘草等。吳生元教授指出，熱痹久服清熱利濕之品損及陽氣，或部分急性疼痛患者經(jīng)治熱象消退常呈寒痹之象，當(dāng)遵“爐煙雖熄，灰中有火”之典，可少佐辛溫宣通之品，切忌驟加大量辛熱之藥，以免助陽生火為患。

3.3 寒熱錯(cuò)雜證 多見于AS活動(dòng)期。風(fēng)寒濕邪郁久化熱，耗氣傷陰，損傷脾胃肝腎，正虛邪戀，虛實(shí)相兼，寒熱錯(cuò)雜。癥見腰脊強(qiáng)痛，俯仰困難，膝踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，或見煩熱，或有體溫增高，咽痛，口干苦但不渴飲，或眼赤澀痛，小便黃，大便溏結(jié)不調(diào)。脈象滑數(shù)或濡數(shù)，舌質(zhì)偏紅，舌苔黃。治宜溫經(jīng)散寒、清熱除濕。方用桂枝芍藥知母湯加減，藥用附子、桂枝、炙麻黃、細(xì)辛、芍藥、知母、蒼術(shù)、白術(shù)、防風(fēng)、獨(dú)活、狗脊、淫羊藿、杜仲、續(xù)斷、薏苡仁等。

3.4 痰瘀痹阻證 因風(fēng)寒濕熱痹阻經(jīng)脈，或痰濕阻滯，或陽虛寒凝，或氣虛推動(dòng)無力等均可引起氣血不暢，以致血瘀，故活血化瘀應(yīng)貫穿AS治療始終。臨床癥見：腰骶、脊背、髖部或伴膝、踝關(guān)節(jié)刺痛，肢體麻木，痛處固定不移，夜間加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；舌暗紅夾瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)迂曲，苔薄白，脈細(xì)澀或弦。治宜活血化瘀、化痰通絡(luò)。方用強(qiáng)脊方加減，藥用附子、桃仁、紅花、當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛、川芎、雞血藤、香附、淫羊藿、羌活、獨(dú)活、杜仲、骨碎補(bǔ)、法半夏、茯苓、陳皮等。

3.5 肝腎虧虛證 久病及腎，而肝腎同源，腎虛則往往導(dǎo)致水不涵木。臨床癥見：腰骶、脊背、頸項(xiàng)部及髖關(guān)節(jié)酸楚疼痛，脊柱強(qiáng)直變形，俯仰不利，或有四肢酸軟乏力、肌肉萎縮，或伴雙目干澀不適、耳聾耳鳴，舌偏紅，苔少薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。治宜滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨。偏于陰虛則選左歸飲加減，藥用熟地黃、山茱萸、菟絲子、枸杞子、山藥、續(xù)斷、杜仲、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、龜板、懷牛膝、透骨草、絡(luò)石藤等。偏于陽虛，伴見肢冷畏寒、腰膝酸軟、喜溫喜按，舌淡紅胖嫩，苔白厚，脈細(xì)弱等表現(xiàn)，則選右歸飲加減，藥用附子、桂枝、熟地黃、鹿角膠、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、雞血藤、杜仲、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、巴戟天、羌活、獨(dú)活等。

3.6 氣血不足證 因病程日久而氣血虛少，或素體氣血不足，正虛邪戀，疼痛不止。臨床癥見：腰骶、脊背隱痛不適，頸部及髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形，形體消瘦，倦怠乏力；舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。治宜調(diào)補(bǔ)氣血、通絡(luò)止痛。方用補(bǔ)中桂枝湯加減，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、升麻、當(dāng)歸、陳皮、桂枝、白芍、川芎、淫羊藿、杜仲、狗脊、骨碎補(bǔ)、巴戟天、薏苡仁等。

4 病案舉例

患者，男，36歲，2010年3月21日初診。以腰骶部疼痛反復(fù)發(fā)作10余年為主訴。患者既往診斷為AS，長期不規(guī)律服用非甾體抗炎藥止痛等，近日因勞作后受寒感冒而腰骶部疼痛再發(fā)，夜間尤甚，翻身困難，伴左膝關(guān)節(jié)腫痛，局部皮溫高，下蹲活動(dòng)明顯受限。舌淡苔薄白，脈緩。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：大僂（寒熱錯(cuò)雜證）。治宜溫經(jīng)散寒、清熱除濕，方予桂枝芍藥知母湯加減，藥用：白附片（先煎3 h）60 g、桂枝20 g、白芍15 g、知母15 g、蒼術(shù)15 g、白術(shù)15 g、防風(fēng)15 g、細(xì)辛5 g、炙麻黃15 g、獨(dú)活15 g、狗脊15 g、杜仲15 g、續(xù)斷10 g、威靈仙15 g、淫羊藿15 g、薏苡仁15 g、大棗5枚、甘草10 g、生姜15 g。5劑，水煎服，每日1劑。

2010年4月10日二診，患者腰骶部疼痛減輕，左膝關(guān)節(jié)腫痛較前減輕，但仍疼痛，活動(dòng)略受限，夜間翻身仍困難，飲食睡眠可，癥狀緩解，效不更方，繼予5劑，煎服方法同上。

2010年4月28日三診，患者病情好轉(zhuǎn)，左膝腫痛漸消，腰骶部疼痛減輕，夜間感腰部翻身較前靈活，神疲乏力，納少，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)。辨證為氣血虧虛，改用補(bǔ)中桂枝湯加減以調(diào)補(bǔ)氣血，補(bǔ)腎通絡(luò)，藥用：黃芪30 g、黨參15 g、白術(shù)15 g、升麻10 g、當(dāng)歸10 g、陳皮10 g、桂枝10 g、白芍10 g、川芎10 g、淫羊藿15 g、杜仲15 g、狗脊15 g、巴戟天15 g、薏苡仁15 g、白豆蔻10 g、炙甘草10 g。5劑，煎服方法同上。

按語：患者以腰骶部疼痛為主，西醫(yī)診斷已然明確，中醫(yī)診斷為大僂。大僂首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！闭龤獠蛔?，寒氣侵襲是造成大僂的關(guān)鍵病因病機(jī)。本案為大僂多年，腎督陽虛，而復(fù)感于寒，寒邪郁而化熱，阻滯經(jīng)絡(luò)致使腰骶部疼痛，病機(jī)呈寒熱夾雜之象，故予溫經(jīng)散寒、清熱除濕、通絡(luò)行痹之桂芍知母湯加減，方中附子、桂枝、細(xì)辛、炙麻黃溫經(jīng)散寒止痛，其中大劑量附子具有較好的止痛效果，目前治療AS仍能取得較好的臨床療效［8］，威靈仙、蒼術(shù)、白術(shù)、防風(fēng)祛風(fēng)除濕，白芍、知母清熱養(yǎng)陰，薏苡仁清熱除濕、蠲痹止痛，獨(dú)活、狗脊引藥于督脈，杜仲、續(xù)斷、淫羊藿補(bǔ)腎除濕，大棗、生姜、甘草調(diào)和脾胃。全方共奏溫經(jīng)散寒、清熱除濕、通絡(luò)行痹之功。

三診時(shí)癥狀改善，呈現(xiàn)氣血虧虛之態(tài)，故以補(bǔ)中桂枝湯加減調(diào)補(bǔ)氣血、補(bǔ)腎通絡(luò)以善其后。補(bǔ)中桂枝湯乃吳生元教授將《脾胃論》補(bǔ)中益氣湯合《傷寒論》桂枝湯加減化裁而來，兩方合用具有溫陽補(bǔ)腎、健脾養(yǎng)血之功，現(xiàn)在異病同治學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下廣泛應(yīng)用于氣血虧虛證之骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、AS、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病，取效頗佳［9-14］。

5 小 結(jié)

吳生元教授對AS的診治具有獨(dú)到見解，認(rèn)為正虛乃發(fā)病之本，外邪侵襲為發(fā)病之標(biāo)，臨診AS強(qiáng)調(diào)謹(jǐn)守病機(jī)、防治結(jié)合，重視患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸，根據(jù)病機(jī)轉(zhuǎn)化，權(quán)衡扶正與祛邪之側(cè)重，以重視扶正、重用附子、善用藥對、顧護(hù)脾胃為特點(diǎn)。此外，急性期常配合中醫(yī)外治法，最大限度地減少藥物服用，以減輕對脾胃等臟器的損害。

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收稿日期：2023-03-15；修回日期：2023-05-02