黃融

糖尿病患者感染后會(huì)導(dǎo)致血糖升高，血糖升高又會(huì)反過(guò)來(lái)加重感染，兩者可形成惡性循環(huán)。不論國(guó)內(nèi)還是國(guó)際新型冠狀病毒感染診療方案中，免疫治療（如糖皮質(zhì)激素）是重癥患者治療的重要組成部分之一。在上一輪新冠感染潮中，糖皮質(zhì)激素強(qiáng)大的抗炎和免疫抑制作用幫助我們度過(guò)了感染的難關(guān)，但在使用過(guò)程中，沒(méi)有血糖異常的人可能出現(xiàn)了血糖升高，對(duì)糖友來(lái)說(shuō)則往往是“雪上加霜”，血糖數(shù)值屢屢爆表，甚至還出現(xiàn)了酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥。那么，血糖和糖皮質(zhì)激素之間的關(guān)系究竟是怎樣的，讓我們來(lái)層層遞進(jìn)、逐個(gè)揭開(kāi)謎底。

使用糖皮質(zhì)激素后為什么血糖會(huì)升高

我們身體里唯一的降糖激素——胰島素來(lái)源于胰腺的B細(xì)胞。胰島素通過(guò)和肝臟、肌肉和脂肪組織中的胰島素受體進(jìn)行結(jié)合而發(fā)揮降糖作用。糖皮質(zhì)激素不但可以作用于肝臟、肌肉和脂肪組織這些靶目標(biāo)，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生胰島素抵抗，而且可以劑量依賴方式使B細(xì)胞產(chǎn)生和分泌胰島素功能受損，從而導(dǎo)致高血糖。這些作用在高危人群中顯得更為突出，所以也更容易出現(xiàn)高血糖。

哪些人群使用糖皮質(zhì)激素后容易出現(xiàn)高血糖

正如我們見(jiàn)到的現(xiàn)實(shí)情況，不論是哪種類(lèi)型的糖尿病，糖友們首當(dāng)其沖成為高危人群；此外，有糖耐量減退史、糖尿病家族史，妊娠糖尿病病史、肥胖、多囊卵巢綜合征等病史，也是風(fēng)險(xiǎn)人群。

糖皮質(zhì)激素對(duì)血糖的影響都一樣嗎

糖皮質(zhì)激素是一個(gè)大家族，種類(lèi)繁多，各自的作用強(qiáng)度和作用時(shí)間不盡相同，臨床上常用的包括氫化可的松、潑尼松龍、甲潑尼龍和地塞米松等（見(jiàn)下表）。雖然它們之間存在相當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)換劑量，但不同類(lèi)型的糖皮質(zhì)激素對(duì)血糖的影響是不同的。使用的劑量越大、時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生血糖異常比例就越高。我們以新冠第十版診療方案中推薦的甲潑尼龍40毫克／天或地塞米松5毫克／天的治療劑量為例。如果早晨單次使用甲潑尼龍40毫克，可以觀察到血糖在中午前后升高，并持續(xù)到晚上，夜間血糖逐漸降低，空腹血糖甚至可以恢復(fù)到既往水平。如果使用的是長(zhǎng)效地塞米松，血糖則可能出現(xiàn)持續(xù)性升高。

如何在加用糖皮質(zhì)激素期間選擇降糖藥物

不同種類(lèi)激素的不同使用方法所導(dǎo)致的血糖譜變化特點(diǎn)是不一樣的，因此我們需要因人而異制定個(gè)體化的降糖方案，不能一概而論。

胰島素被推薦為首選降糖藥物。給予激素治療的糖尿病患者，需考慮根據(jù)激素的效應(yīng)時(shí)間合理選擇胰島素，使胰島素的持續(xù)時(shí)間盡量覆蓋糖皮質(zhì)激素的效應(yīng)時(shí)間，減少糖皮質(zhì)激素失效后的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。如使用甲潑尼龍，可考慮選擇中效或預(yù)混胰島素；而使用地塞米松，則選用長(zhǎng)效胰島素。對(duì)短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起血糖輕度或中度升高者（隨機(jī)血糖11.1毫摩爾／升以下），可使用非胰島素降糖藥。建議選擇起效迅速和降低餐后血糖為主的藥物，如二甲雙胍、糖苷酶抑制劑、格列奈類(lèi)。

對(duì)需要住院的中、重危新冠感染者，應(yīng)結(jié)合基礎(chǔ)疾病，綜合利弊后選擇降糖藥物。二甲雙胍雖然是糖尿病的一線藥物，但它可能增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，在懷疑或確診發(fā)生低氧血癥、血容量不足時(shí)考慮停用二甲雙胍。存在心功能不全高風(fēng)險(xiǎn)因素或已確診心功能不全，不推薦使用噻唑烷二酮類(lèi)。在懷疑或確診血容量不足時(shí)，考慮暫停鈉一葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，以避免引起酮癥酸中毒。

血糖控制目標(biāo)如何確定

表：不同糖皮質(zhì)的作用時(shí)間

*抗炎強(qiáng)度以氫化可的松作為標(biāo)準(zhǔn)

大多數(shù)情況下，血糖控制目標(biāo)推薦為餐前血糖<7.0毫摩爾／升，餐后2小時(shí)血糖<10.0毫摩爾／升，HbAlc<7.0%。對(duì)高齡、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或易出現(xiàn)低血糖的病人，則可以適當(dāng)放寬要求，重癥及臨終患者可放寬為隨機(jī)血糖<15.0毫摩爾／升。

在加用糖皮質(zhì)激素期間如何監(jiān)測(cè)血糖變化

指尖血糖監(jiān)測(cè)顯得尤為重要。既往無(wú)糖尿病史者，在起始糖皮質(zhì)激素治療前3天，建議監(jiān)測(cè)餐前和餐后血糖。由于應(yīng)激性高血糖原因，糖友們?cè)诎l(fā)現(xiàn)感染新冠后即應(yīng)警惕血糖的變化，即使應(yīng)用低劑量糖皮質(zhì)激素，也應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖，以避免出現(xiàn)高血糖不良后果?？梢栽谖?、晚餐前或午、晚餐后1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖；如發(fā)現(xiàn)血糖異常，則開(kāi)始每日4次以上（三餐前、睡前）的血糖監(jiān)測(cè)。如果發(fā)現(xiàn)血糖超過(guò)12毫摩爾／升，則提示調(diào)整降糖藥物。在糖皮質(zhì)激素使用劑量變化時(shí)，更應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)調(diào)整降糖方案，預(yù)防低血糖。

使用糖皮質(zhì)激素期間會(huì)出現(xiàn)低血糖嗎

磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)、胰島素這些降糖藥物本身存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)；此外，糖皮質(zhì)激素減量和停用而未及時(shí)調(diào)整降糖藥物、進(jìn)食量減少、伴嘔吐和腹瀉等諸多原因，都可能導(dǎo)致低血糖。

停用糖皮質(zhì)激素后血糖能恢復(fù)到既往水平嗎

停用激素后血糖回落到何種程度，取決于激素使用劑量、時(shí)間和個(gè)體差異。短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者，停藥后血糖可逐漸恢復(fù)到既往水平。對(duì)長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素治療者的患者，在停藥或原發(fā)病治療后仍然有持續(xù)高血糖風(fēng)險(xiǎn)。可以在停用糖皮質(zhì)激素6周后通過(guò)檢測(cè)空腹血糖或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，判斷是否演變?yōu)槌掷m(xù)性糖尿病。

我們希望大家不要談激素色變，直面糖皮質(zhì)激素使用過(guò)程中可能出現(xiàn)的血糖升高問(wèn)題。