張俊賢,常 笑

生前預(yù)囑(advanced directives,ADs)也被稱(chēng)為預(yù)立/預(yù)先指示、預(yù)立醫(yī)療指示,是一種法律文件,旨在說(shuō)明個(gè)人在失去醫(yī)療決定能力時(shí)對(duì)臨終階段醫(yī)療和護(hù)理的意愿和偏好[1]。生前預(yù)囑有助于維持個(gè)體在生命末期的自主權(quán)[2-3],提高臨終關(guān)懷的滿(mǎn)意度,減少醫(yī)療代理人的決策沖突,縮短病人的住院時(shí)間[4],減輕病人的壓力、家屬的內(nèi)疚感和心理負(fù)擔(dān)[5],釋放醫(yī)療資源,減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高人們對(duì)生命質(zhì)量的重視程度[3]。生前預(yù)囑在美國(guó)、英國(guó)、新加坡等國(guó)家均已立法,在我國(guó)許多省份也已開(kāi)展了廣泛的實(shí)踐[6]。2022年6月23日,深圳市第七屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第10次會(huì)議修訂了《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》,專(zhuān)門(mén)設(shè)置了關(guān)于生前預(yù)囑的規(guī)定,已于2023年1月1日起正式實(shí)施。在我國(guó)老齡化不斷加深的背景下,如何使老年人有質(zhì)量地走完余生并且有尊嚴(yán)地面對(duì)死亡是我們需要直視的問(wèn)題[7],也是推進(jìn)健康老齡化戰(zhàn)略的重要實(shí)施方略[8]。有研究指出,37.29%的老年人在痛苦狀態(tài)下離世[8],因此越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注老年人這一群體對(duì)生前預(yù)囑的認(rèn)知和態(tài)度情況[9-13],但尚未有學(xué)者關(guān)注到農(nóng)村老年人對(duì)生前預(yù)囑的知信行情況;同時(shí)有研究指出,農(nóng)村老年人的死亡質(zhì)量低于城鎮(zhèn)老年人[14]。因此,本研究旨在調(diào)查農(nóng)村老年人生前預(yù)囑知信行情況,并探索其影響因素,為生前預(yù)囑在我國(guó)農(nóng)村地區(qū)的推廣以及農(nóng)村老年人死亡質(zhì)量的提高提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2022年10月—2022年11月在淮安市的4個(gè)區(qū)3個(gè)縣采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取1個(gè)區(qū)/縣,然后采用隨機(jī)數(shù)字表法在該區(qū)/縣隨機(jī)抽取1個(gè)街道/鎮(zhèn),接著采用隨機(jī)數(shù)字表法在該街道/鎮(zhèn)隨機(jī)抽取5個(gè)社區(qū)/村,最后采用方便抽樣法選取這些社區(qū)/村符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年人進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡≥60歲;2)能理解問(wèn)卷內(nèi)容且可配合調(diào)查;3)知情同意,自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):1)有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙無(wú)法溝通者;2)拒絕參與本次調(diào)查者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1)一般資料調(diào)查表:自行設(shè)計(jì),包括病人的年齡、性別、民族、宗教信仰、文化程度等。2)老年人生前預(yù)囑知信行調(diào)查問(wèn)卷:調(diào)查農(nóng)村老年人對(duì)生前預(yù)囑的知信行情況。該量表由章艷婷[15]編制,包括知識(shí)(3個(gè)條目)、態(tài)度(13個(gè)條目)、行為(10個(gè)條目)3個(gè)維度,共26個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)計(jì)分法,1分表示完全不知道/非常不同意,5分表示掌握/非常同意,得分越高說(shuō)明老年人對(duì)生前預(yù)囑的知信行水平越高。問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.873,問(wèn)卷?xiàng)l目?jī)?nèi)容效度為0.89～1.00,該問(wèn)卷具有良好的信效度。

1.2.2 調(diào)查方法

采用面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查法,研究者按照統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向淮安市農(nóng)村老年人介紹調(diào)查的目的和意義,取得其知情同意后指導(dǎo)其填寫(xiě)問(wèn)卷,調(diào)查的過(guò)程為匿名的方式。調(diào)查問(wèn)卷由研究者現(xiàn)場(chǎng)檢查無(wú)漏項(xiàng)后回收,若有漏項(xiàng),則當(dāng)場(chǎng)請(qǐng)研究對(duì)象補(bǔ)充完整。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷182份,回收問(wèn)卷182份,剔除明顯填寫(xiě)錯(cuò)誤的問(wèn)卷后有效問(wèn)卷177份,有效回收率為97.3%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 農(nóng)村老年人生前預(yù)囑知信行得分情況

本次調(diào)查的177名農(nóng)村老年人生前預(yù)囑知信行總分為(97.24±15.34)分,知識(shí)維度得分為(8.72±3.11)分,態(tài)度維度得分為(50.28±8.08)分,行為維度得分為(38.24±6.99)分。其中,知識(shí)維度中得分最低的條目是“我知道生前預(yù)囑文書(shū)(如我的5個(gè)愿望)的具體內(nèi)容”,得分為(2.80±0.28)分;態(tài)度維度中得分最低的條目是“我認(rèn)為基于‘優(yōu)逝’理念在疾病的終末期簽署生前預(yù)囑很重要”,得分為(3.51±0.83)分;行為維度得分最低的條目是“我會(huì)同意簽署不使用生命支持治療,如插胃管、氣管切開(kāi)、心肺復(fù)蘇術(shù)的相關(guān)文件,以便我處于臨終或植物人狀態(tài)時(shí)使用”,得分為(3.72±0.93)分。

2.2 農(nóng)村老年人生前預(yù)囑知信行影響因素的單因素分析

以農(nóng)村老年人生前預(yù)囑知信行總分和各維度得分為因變量,農(nóng)村老年人一般資料為自變量進(jìn)行單因素分析,經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目見(jiàn)表1。

表1 農(nóng)村老年人生前預(yù)囑知信行影響因素的單因素分析 單位:分

2.3 農(nóng)村老年人生前預(yù)囑知信行影響因素的多因素分析

以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量,將知信行總分及各維度得分作為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析(α入=0.05,α出=0.10)。自變量賦值見(jiàn)表2,結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值情況

表3 農(nóng)村老年人生前預(yù)囑知信行影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 農(nóng)村老年人生前預(yù)囑知信行現(xiàn)狀

3.1.1 農(nóng)村老年人生前預(yù)囑知識(shí)處于中等偏下水平

在本研究中,農(nóng)村老年人生前預(yù)囑知信行問(wèn)卷總分為(97.24±15.34)分,得分率為74.80%,略低于武漢市老年病人的得分率(76.58%)[9]。知識(shí)維度得分為(8.72±3.11)分,得分率為58.13%。其中,知識(shí)維度中得分最低的條目是“我知道生前預(yù)囑文書(shū)(如我的5個(gè)愿望)的具體內(nèi)容”,得分為(2.80±0.28)分,得分率為56.00%,得分率最高的條目是“我聽(tīng)說(shuō)過(guò)生前預(yù)囑或預(yù)立醫(yī)療計(jì)劃”,得分為(3.05±1.14)分,得分率為61.00%。淮安市農(nóng)村老年人生前預(yù)囑知識(shí)維度得分率高于武漢市某醫(yī)院老年病人(28.53%)[9],略低于南京市某醫(yī)院老年肝癌病人(60.53%)[16]和蘇州市某醫(yī)院肺癌病人(69.88%)[17],遠(yuǎn)低于我國(guó)香港地區(qū)(88.00%)[18]和韓國(guó)相關(guān)地區(qū)(79.32%)[19]對(duì)生前預(yù)囑的認(rèn)知水平。提示農(nóng)村老年人生前預(yù)囑知識(shí)處于中等偏下水平,這可能是因?yàn)樵凇渡钲诮?jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》頒布之后,人們對(duì)于生前預(yù)囑的關(guān)注度增加,但農(nóng)村地區(qū)老年人由于缺乏獲取生前預(yù)囑相關(guān)知識(shí)的途徑,相比于城市地區(qū)老年人,知識(shí)水平要低。有研究表明,對(duì)生前預(yù)囑的良好態(tài)度取決于正確的認(rèn)知[20],因此應(yīng)采用多種方式對(duì)生前預(yù)囑進(jìn)行推廣,并創(chuàng)新宣傳方式,提高農(nóng)村老年人生前預(yù)囑相關(guān)知識(shí)水平。

3.1.2 農(nóng)村老年人生前預(yù)囑態(tài)度較積極

在本研究中,農(nóng)村老年人生前預(yù)囑態(tài)度維度得分為(50.28±8.08)分,得分率為77.35%,得分最低的條目是“我認(rèn)為基于‘優(yōu)逝’理念在疾病的終末期簽署生前預(yù)囑很重要”,得分為(3.51±0.83)分,得分率為70.20%,淮安市農(nóng)村老年人生前預(yù)囑態(tài)度維度得分率低于武漢市某醫(yī)院老年病人(82.71%)[9]。表明淮安市農(nóng)村老年人生前預(yù)囑態(tài)度較積極,但是部分老年人并沒(méi)有理解在疾病的終末期簽署生前預(yù)囑的作用和重要性。這可能是因?yàn)榕c武漢市老年病人相比,農(nóng)村老年人對(duì)生前預(yù)囑的認(rèn)知不足,對(duì)自身身體情況的了解不夠深入,對(duì)臨終的思考不足,受傳統(tǒng)孝親文化的影響較大,忌諱談?wù)撍劳龅脑掝},并且自身的醫(yī)療決策權(quán)把握程度不足。因此,在對(duì)農(nóng)村老年人普及生前預(yù)囑相關(guān)內(nèi)容時(shí)應(yīng)注重對(duì)其作用和重要性的講解,同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村老年人及其家屬科學(xué)生死觀方面的宣傳,使其更加坦然地面對(duì)生死話題。

3.1.3 農(nóng)村老年人生前預(yù)囑行為較積極

在本研究中,農(nóng)村老年人生前預(yù)囑行為維度得分為(38.24±6.99)分,得分率為76.48%,得分最低的條目是“我會(huì)同意簽署不使用生命支持治療,如插胃管、氣管切開(kāi)、心肺復(fù)蘇術(shù)的相關(guān)文件,以便我處于臨終或植物人狀態(tài)時(shí)使用”,得分為(3.72±0.93)分,得分率為74.40%。表明淮安市農(nóng)村老年人生前預(yù)囑態(tài)度較積極,但淮安市農(nóng)村老年人生前預(yù)囑行為維度得分率低于武漢市老年病人(83.04%)[9]。有研究表明,我國(guó)老年人愿意采用生前預(yù)囑的比例明顯低于國(guó)外重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院病人以及腫瘤病人[17],這可能是因?yàn)樯邦A(yù)囑在我國(guó),尤其是在農(nóng)村,仍是一個(gè)比較新的概念,很多人對(duì)其了解不足。另外,我國(guó)老年人在處理個(gè)人醫(yī)療決策時(shí)更加傾向于家庭決策而不是個(gè)人決策[21]。不過(guò),近年來(lái)有越來(lái)越多的人逐漸開(kāi)始認(rèn)識(shí)并接受生前預(yù)囑,對(duì)其有了一個(gè)積極的認(rèn)識(shí)。因此,在進(jìn)行生前預(yù)囑宣教和推廣時(shí),應(yīng)尊重這種家庭決策的文化,鼓勵(lì)老年人和家屬共同參與。

3.2 農(nóng)村老年人生前預(yù)囑知信行影響因素分析

3.2.1 文化程度

研究結(jié)果顯示,文化程度較高的農(nóng)村老年人生前預(yù)囑知識(shí)維度得分更高。與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[9,13,16-17]。這可能是因?yàn)槲幕潭雀叩睦夏耆死斫饽芰Ω?更容易接受新理念和新知識(shí)。因此,在對(duì)文化程度較低的農(nóng)村老年人進(jìn)行生前預(yù)囑相關(guān)宣教時(shí),應(yīng)使用更加通俗易懂的語(yǔ)言。

3.2.2 家庭人均月收入

研究結(jié)果顯示,收入水平越高,農(nóng)村老年人生前預(yù)囑知信行總體水平越高。與郭韻等[16]的研究結(jié)果基本一致。收入水平越高,老年人可獲及的醫(yī)療資源和社會(huì)保障資源更多,福利待遇更好,也更加關(guān)注自身的健康狀況。提示相關(guān)部門(mén)應(yīng)通過(guò)制定相關(guān)社會(huì)保障政策來(lái)提升農(nóng)村老年人生前預(yù)囑知信行水平。

3.2.3 對(duì)活得長(zhǎng)久和活得舒適重要程度的認(rèn)知情況

研究結(jié)果顯示,認(rèn)為活得舒適更重要的農(nóng)村老年人生前預(yù)囑態(tài)度、行為和知信行總體水平較高。這可能是因?yàn)檎J(rèn)為活得舒適更重要的農(nóng)村老年人更加關(guān)注自我感受,自主權(quán)意識(shí)更強(qiáng)。有研究者提出,醫(yī)生和家屬在對(duì)待病人醫(yī)療決策權(quán)時(shí)的“家長(zhǎng)制”模式在一定程度上阻礙了人們對(duì)生前預(yù)囑這一理念的接受度[20]。因此,農(nóng)村老年人的醫(yī)療自主權(quán)應(yīng)獲得更多關(guān)注,才能保障生前預(yù)囑在農(nóng)村老年人中的推廣和應(yīng)用。

3.2.4 是否愿意談?wù)撍劳龌蚺R終

研究結(jié)果顯示,愿意談?wù)撍劳龌蚺R終的農(nóng)村老年人生前預(yù)囑知識(shí)、行為和知信行總體水平較高。這可能是因?yàn)樵敢庹務(wù)撍劳龌蚺R終的農(nóng)村老年人能正確認(rèn)識(shí)死亡的意義,可以充分根據(jù)自己的意愿做出臨終時(shí)的醫(yī)療決策。有研究表明,多數(shù)農(nóng)村老年人對(duì)死亡持回避態(tài)度,且與西方國(guó)家相比,我國(guó)的死亡教育仍不夠普及[22]。因此,需要對(duì)農(nóng)村老年人及其家屬開(kāi)展死亡教育,幫助其樹(shù)立科學(xué)的死亡觀,促進(jìn)生前預(yù)囑在農(nóng)村地區(qū)推廣與實(shí)施。

4 結(jié)論

綜上所述,農(nóng)村老年人生前預(yù)囑知信行處于中等水平,農(nóng)村老年人生前預(yù)囑知識(shí)處于中等偏下水平,態(tài)度和行為均較積極。應(yīng)采用多種方式對(duì)生前預(yù)囑進(jìn)行推廣,創(chuàng)新宣傳方式。在進(jìn)行生前預(yù)囑宣教時(shí),應(yīng)尊重家庭決策的文化,鼓勵(lì)老年人和家屬共同參與。向農(nóng)村老年人及其家屬開(kāi)展死亡教育,幫助其樹(shù)立科學(xué)的生死觀。相關(guān)部門(mén)應(yīng)制定相關(guān)社會(huì)保障政策,尊重農(nóng)村老年人的醫(yī)療自主權(quán),從而促進(jìn)生前預(yù)囑在農(nóng)村地區(qū)推廣與實(shí)施。