李菊香,楊正義,金麗芬,高麗珍,嚴梓予,張露露

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前臨床上冠心病治療的首選方法,可明顯緩解病人的臨床癥狀,降低病死率[1-2]。但接受PCI治療后的病人會發(fā)生包括焦慮和抑郁的情感障礙[3],且發(fā)生率較高[4-5]。若不積極改善焦慮抑郁情緒,其與冠心病預(yù)后會形成惡性循環(huán)。有研究顯示,PCI術(shù)后病人存在焦慮(抑郁)情緒時,再發(fā)生心肌梗死等心血管不良事件的風險可能增加3.74(3.09)倍,PCI術(shù)后10年的死亡風險增加77%[6]。加拿大一項關(guān)于PCI術(shù)后死因和死亡率風險時間點的研究指出,致使PCI術(shù)后長期死亡率增加的主要驅(qū)動因素是非心源性因素[7],其中已被臨床研究證實的獨立危險因素包括焦慮和抑郁[8]?？梢?如何改善PCI術(shù)后病人焦慮抑郁問題值得關(guān)注。本研究將穴位按摩聯(lián)合引導想象訓練運用于冠心病PCI術(shù)后焦慮抑郁病人,緩解了病人的焦慮抑郁情緒?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2022年4月—2022年11月云南省某三級甲等綜合性醫(yī)院心內(nèi)科診斷為冠心病且順利行PCI術(shù)的病人作為研究對象。納入標準:1)PCI術(shù)后病人;2)術(shù)后焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)評分≥50分且抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)評分≥53分;3)年齡40～80歲。排除標準:1)合并有重要器官病變,無法配合完成本次研究;2)PCI術(shù)前已確診為抑郁癥或焦慮癥。剔除和脫落標準:1)PCI術(shù)后在院時間<8 d;2)出現(xiàn)病情變化不能繼續(xù)接受臨床研究;3)觀察中自然脫落、失訪等無法收集完整資料;4)干預(yù)期間使用了治療該病的其他方法或藥物。采用隨機數(shù)字表法將病人分為對照組、干預(yù)1組和干預(yù)2組各40例。分組過程由不參與本研究的第三方人員完成,嚴格執(zhí)行分配隱藏和盲法。本研究通過醫(yī)院倫理審查委員會批準。病人均自愿參與且已簽訂知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 干預(yù)1組

干預(yù)1組病人于術(shù)后第2日開始在常規(guī)護理基礎(chǔ)上進行穴位按摩,操作如下。按摩者用一手拇指順時針進行按揉,按揉力度以皮膚連同皮下組織一起運動產(chǎn)生內(nèi)摩擦且病人感覺“得氣”為宜,即病人自我感覺酸、麻、重、脹但能耐受為度,頻率為60 /min。每次穴位按摩時間為8 min,即左手大陵穴、左手勞宮穴、右手大陵穴、右手勞宮穴各2 min。第1周(護士操作)每日中午午休前和晚睡前各進行1次穴位按摩,第2周～第4周(病人家屬操作)每周前5日每晚睡前進行1次穴位按摩。

1.2.2 干預(yù)2組

干預(yù)2組病人在常規(guī)護理基礎(chǔ)上進行穴位按摩聯(lián)合引導想象訓練。1)準備引導想象訓練所需用物:a陳長香等[9]進行漢化和修訂形成的中文版引導語,以《Spring》混合《海浪的聲音》作背景音樂,時長為18 min。b畫面幻燈,包括海邊沙灘、花朵等。c手機等訓練所需設(shè)備。2)操作過程:先進行穴位按摩,方法同干預(yù)1組,緊接著觀看畫面幻燈2 min以增強畫面認同感和記憶感,然后傾聽引導語18 min,訓練過程中要求病人集中精力想象音頻指導語引導的內(nèi)容。操作療程和頻次同干預(yù)1組。

1.2.3 對照組

進行常規(guī)護理,包括生活護理、健康宣教、圍術(shù)期護理、出院護理和隨訪等。

1.3 評價工具

1)病人的一般資料:采用一般資料調(diào)查問卷收集。2)焦慮評分:用SAS進行測量,量表由Zung[10]編制,采用4級評分法,取1.25倍每個條目得分之和的整數(shù)部分即為總分。評分結(jié)果小于50分、50～59分、60～69分、69分以上分別對應(yīng)無、輕度、中度、重度焦慮。該量表有良好的信效度,其Cronbach′s α系數(shù)為0.821。3)抑郁評分:采用SDS進行測量,量表由Zung[11]編制,采用4級評分法,取1.25倍每個條目得分之和的整數(shù)部分即為總分。評分結(jié)果小于53分、53～62分、63～72分、72分以上分別對應(yīng)無、輕度、中度、重度抑郁。該量表有良好的信效度,其Cronbach′s α系數(shù)為0.829。

1.4 資料收集方法

全部資料收集均由1名未參與干預(yù)的研究人員完成。于干預(yù)前24 h內(nèi)收集一般資料問卷和SAS、SDS量表內(nèi)容,干預(yù)4周時收集住院天數(shù)和SAS、SDS量表內(nèi)容。及時檢查填寫內(nèi)容,確保信息準確和完整。

1.5 質(zhì)量控制方法

研究開始前,由負責人對團隊成員進行統(tǒng)一培訓指導和分工,明確研究目的、方法和注意事項等,實現(xiàn)分組、干預(yù)、資料收集和統(tǒng)計分析人員分離,以減少主觀性偏倚。將不同組別的病人安置在不同病房,避免病例沾染。根據(jù)病人手型制作一份簡易穴位定位圖交予病人,給病人發(fā)放紙質(zhì)版的操作流程和注意事項。病人出院后,研究人員于每日19:00向病人發(fā)送信息提醒其進行相關(guān)訓練。每周1次對病人進行電話隨訪,對病人的訓練情況進行評估,分析存在的問題再給予個體化的教育指導。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 3組病人一般資料比較

本研究共納入120例病人,脫落10例,共完成110例(對照組37例,干預(yù)1組36例,干預(yù)2組37例)。3組病人年齡、性別等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

2.2 3組病人干預(yù)前后焦慮、抑郁評分和住院天數(shù)比較

結(jié)果顯示,干預(yù)前3組間SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預(yù)后3組間SAS、SDS評分和住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001);各組組內(nèi)干預(yù)前后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001),見表2。

表2 3組病人干預(yù)前后焦慮、抑郁評分和住院天數(shù)比較

2.3 3組病人干預(yù)后焦慮、抑郁和住院天數(shù)多重比較

結(jié)果顯示,干預(yù)1組與對照組的住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),其余項目組間兩兩比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表3。

表3 3組病人干預(yù)后焦慮、抑郁和住院天數(shù)多重比較

3 討論

3.1 穴位按摩聯(lián)合引導想象訓練對冠心病PCI術(shù)后病人焦慮抑郁的影響

與干預(yù)前相比,干預(yù)后3組病人的焦慮抑郁均得到改善,但干預(yù)2組(穴位按摩聯(lián)合引導想象訓練組)的焦慮、抑郁得分最低,干預(yù)1組(穴位按摩組)次之,對照組最高,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。進一步兩兩比較差異仍然具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預(yù)后對照組病人焦慮、抑郁評分降低,差異有統(tǒng)計學意義。主要有以下幾方面原因:1)隨著“雙心醫(yī)學”的出現(xiàn)和發(fā)展,病人的心理問題越來越受到醫(yī)務(wù)工作者的重視;2)臨床護理工作質(zhì)量不斷提高,病人滿意度增加;3)時間推移和身體逐漸康復(fù)也是病人焦慮、抑郁情緒緩解的原因之一。雖然與干預(yù)前相比,病人的焦慮、抑郁評分降低,但評分均值仍處于焦慮、抑郁狀態(tài)。穴位按摩組干預(yù)前后焦慮、抑郁評分比較差異有統(tǒng)計學意義,與王嬋妮等[12]的研究結(jié)果相似。中醫(yī)治療疾病的基本法則之一是“虛則補之,實則瀉之”。鄧鐵濤教授指出PCI術(shù)后病人的主要病機特點表現(xiàn)為“本虛標實”[13],故本研究采用補法(順時針方向、頻率緩慢的手法均為補法)。進行穴位按摩操作時穴位選擇是關(guān)鍵。十三鬼穴治療意識病是歷代醫(yī)家的經(jīng)驗總結(jié),其效果顯著,首次記載于孫思邈《備急千金要方》[14]:“……針有十三穴也……如斯種類癲狂之人……”《類經(jīng)》[15]曰:“情志之傷,雖五臟各有所屬……唯心所使也?！奔唇箲]抑郁病位雖然涉及五臟六腑,但最終都會累及至心神。因此,“心”是焦慮抑郁治療最關(guān)鍵的部位?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[16]說:“五臟有疾也,應(yīng)出十二原?！笔硌ㄖ小肮硇摹贝罅?為手厥陰心包經(jīng)之原穴,可補助心包之氣。“鬼窟”勞宮,為手厥陰心包經(jīng)之滎穴?！峨y經(jīng)》[17]曰“滎主身熱”,可開竅醒神、清心瀉熱,主治心悸、心煩、抑郁等。本研究選取十三鬼穴中手厥陰心包經(jīng)上的兩處穴位(大陵穴和勞宮穴),通過刺激該穴位,以疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、補足心氣,推動氣血運行,恢復(fù)“心藏神”功能,從而改善病人焦慮抑郁情緒。穴位按摩組與對照組相比,效果優(yōu)于對照組,但該組病人焦慮、抑郁評分仍然接近輕度焦慮、抑郁水平。穴位按摩聯(lián)合引導想象訓練組干預(yù)前后病人焦慮、抑郁評分比較差異有統(tǒng)計學意義,且干預(yù)后病人的焦慮、抑郁評分降至無焦慮、抑郁狀態(tài)。可見,穴位按摩聯(lián)合引導想象訓練改善病人焦慮、抑郁的程度要優(yōu)于穴位按摩組和對照組。究其原因如下:1)引導想象訓練是一種著重于大腦、心理、身體和行為之間相互作用的放松療法。在國外,有研究證實引導想象訓練可改善心臟病病人的焦慮、抑郁情緒[18],引入國內(nèi)后,有學者將引導想象訓練運用于改善腦卒中病人的焦慮抑郁,發(fā)現(xiàn)在實際實施過程中可能存在病人短時間內(nèi)不能靜心,不容易進入想象等問題,這些問題會影響干預(yù)效果[19]。本研究的聯(lián)合干預(yù),在引導想象訓練前先進行穴位按摩,剛好解決了此問題,強化了干預(yù)效果。2)中醫(yī)是我國醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分,中、西醫(yī)治療與護理在臨床應(yīng)用中各有所長。近年來,中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療模式在臨床應(yīng)用中取得顯著成效。本研究中穴位按摩與引導想象訓練兩者相輔相成,穴位按摩以經(jīng)絡(luò)腧穴為基礎(chǔ),強調(diào)整體觀,在影響PCI術(shù)后病人焦慮抑郁的同時,穴位按摩可通過肢體語言拉近與病人的關(guān)系,減少病人的戒備心理,取得病人的信任,使病人身心放松,更容易進入想象,提高引導想象訓練的療效。此外,對病人進行干預(yù)時,病人對中醫(yī)或西醫(yī)的偏好也可能對干預(yù)效果造成影響,穴位按摩聯(lián)合引導想象訓練從某種程度上可減少這類因素的影響,可能使病人從中受益,強化干預(yù)效果。

3.2 穴位按摩聯(lián)合引導想象訓練對冠心病PCI術(shù)后病人住院天數(shù)的影響

研究結(jié)果顯示,干預(yù)后3組病人的住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),進一步兩兩比較發(fā)現(xiàn),穴位按摩組和對照組比較差異無統(tǒng)計學意義,穴位按摩聯(lián)合引導想象訓練組與其他兩組的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),可見,穴位按摩聯(lián)合引導想象訓練可減少冠心病PCI術(shù)后病人的住院天數(shù)。有研究指出,病人的焦慮、抑郁情緒會增加病人的住院天數(shù),且是住院天數(shù)的獨立影響因素[20]。因此,本研究病人住院天數(shù)減少,可能與穴位按摩聯(lián)合引導想象訓練顯著改善了病人的焦慮、抑郁情緒有關(guān)。

4 結(jié)論

1)常規(guī)護理、穴位按摩、穴位按摩聯(lián)合引導想象訓練3種干預(yù)方案均能減輕PCI術(shù)后病人焦慮、抑郁程度,但穴位按摩聯(lián)合引導想象訓練效果最優(yōu),穴位按摩次之,常規(guī)護理較差。2)與接受常規(guī)護理或穴位按摩的病人相比,穴位按摩聯(lián)合引導想象訓練可縮短冠心病PCI術(shù)后焦慮抑郁病人的住院天數(shù)。

5 研究的不足與展望

現(xiàn)有文獻研究及臨床應(yīng)用中多采用中醫(yī)或西醫(yī)的單一手段對心理障礙病人進行干預(yù),雖然取得一定效果,但PCI術(shù)后病人焦慮抑郁發(fā)病率居高不下,可見目前的干預(yù)手段無法滿足PCI術(shù)后病人劇烈變化的精神心理狀態(tài)和心理護理需求,尋找一種臨床效果更為滿意的護理方法有積極意義。本研究穴位按摩聯(lián)合引導想象訓練可將中醫(yī)和西醫(yī)的優(yōu)勢相結(jié)合,優(yōu)化護理方案。證實穴位按摩聯(lián)合引導想象訓練可有效緩解冠心病PCI術(shù)后病人的焦慮、抑郁情緒,值得臨床參考。但本研究樣本來自1所醫(yī)院的心血管內(nèi)科,且樣本量有限,干預(yù)結(jié)束后即收集相關(guān)數(shù)據(jù),并未進行遠期隨訪,因此結(jié)論的推廣和應(yīng)用有待進一步探索。未來還需通過擴大樣本量、增加遠期隨訪等為穴位按摩聯(lián)合引導想象訓練在冠心病PCI術(shù)后焦慮抑郁病人中應(yīng)用提供充足的證據(jù)支持。