潘日芳 肖志華 周兆偉 黎兆攀 何俊龍 黎俊忠

(玉林市第一人民醫(yī)院小兒外科,廣西玉林市 537000)

尿道下裂是男性兒童發(fā)病率較高的先天性泌尿生殖系統(tǒng)畸形,國(guó)外報(bào)告其在男嬰中的發(fā)病率為0.3%～0.7%[1],近年來尿道下裂的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì),對(duì)患兒的身心健康及成長(zhǎng)發(fā)育均造成嚴(yán)重的不良影響[2]。手術(shù)是治療尿道下裂的有效方法,但對(duì)于術(shù)者的要求較高。研究表明,手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后陰莖外觀和功能等均可能對(duì)尿道下裂患兒的社會(huì)適應(yīng)和精神心理產(chǎn)生影響[3-7]。因此,如何在保證手術(shù)成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的前提下,使尿道下裂患兒術(shù)后陰莖挺立美觀,接近正常同齡兒童生理性外觀及長(zhǎng)度,獲得患兒及其家屬的感官認(rèn)可,成為小兒泌尿外科的研究重點(diǎn)。本研究探討“Z”形皮瓣重建陰莖陰囊角在尿道下裂手術(shù)中的應(yīng)用效果,為臨床治療該類患兒提供參考,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年1月至2021年12月在玉林市第一人民醫(yī)院小兒外科進(jìn)行尿道下裂矯治手術(shù)的118例尿道下裂患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合尿道下裂的臨床特點(diǎn),即尿道開口異位于陰莖腹側(cè),部分可合并陰莖下彎,包皮分布異常,呈帽狀堆積于陰莖頭背部,腹側(cè)包皮缺如。(2)既往手術(shù)治療后仍存在陰莖彎曲、陰莖顯露不佳、尿道缺損長(zhǎng)等嚴(yán)重并發(fā)癥,需再次手術(shù)糾正復(fù)雜畸形。(3)術(shù)中無須行尿道造口者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)尿道缺損長(zhǎng),需行分期手術(shù)者;(2)單純修補(bǔ)關(guān)閉尿道瘺口者?；純耗挲g14個(gè)月至15歲,按術(shù)中伸直陰莖后尿道外口位置分型[8]：遠(yuǎn)端型10例(冠狀溝型1例、冠狀溝下型9例)、中間型(陰莖體型)44例、近端型64例(陰莖陰囊型46例、陰囊型10例、會(huì)陰型8例);合并不完全型陰莖陰囊轉(zhuǎn)位58例?；純杭覍倬鶎?duì)本研究知情同意,本研究經(jīng)玉林市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(編號(hào):YLSY-IRB-KY-2021010)。

1.2 手術(shù)方法 所有患兒的手術(shù)均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的小兒泌尿外科醫(yī)生完成?；純喝朐汉蟪Ｒ?guī)進(jìn)行術(shù)前檢查,排除手術(shù)禁忌證后進(jìn)行手術(shù)治療。采用全身麻醉,患兒取仰臥位,墊高臀部,術(shù)者常規(guī)消毒、鋪巾。術(shù)中常規(guī)行陰莖皮膚脫套至陰莖根部,糾正陰莖下彎后評(píng)估患兒尿道缺損長(zhǎng)度、尿道板及包皮發(fā)育情況等,根據(jù)術(shù)中評(píng)估情況選擇不同術(shù)式進(jìn)行尿道重建。完成尿道成形后,確定陰莖陰囊角位置,在保證血運(yùn)良好的情況下根據(jù)陰莖伸直后局部皮膚缺損情況斜行剪開兩側(cè)的陰莖陰囊交界處皮膚約1～2 cm,充分松解陰囊會(huì)陰區(qū)變性的筋膜纖維,離斷異常附著于陰莖體部的陰囊肉膜組織并使其下移,將兩側(cè)剪開的皮瓣呈“Z”形交錯(cuò)對(duì)合,先將皮瓣的淺筋膜組織縫合覆蓋人工尿道,并固定在陰莖白膜上,避免陰莖回縮,再將皮瓣的皮膚呈“Z”形靠攏并縫合切口,使陰莖上移、陰囊向下移位,糾正陰莖陰囊轉(zhuǎn)位,并向上填補(bǔ)陰莖腹側(cè)皮膚缺失,在縱軸上延長(zhǎng)陰莖長(zhǎng)度,在無張力下縫合陰莖根部位置的皮瓣,成形陰莖陰囊角,再修剪其余包皮外板皮膚,縫合覆蓋陰莖體,最后留置合適的硅膠導(dǎo)尿管。所有患者圍術(shù)期均應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,術(shù)后3～4 d更換手術(shù)部位敷料,此后每2～3 d更換手術(shù)部位敷料1次,術(shù)后12～14 d如陰莖創(chuàng)面恢復(fù)良好、水腫消退則考慮拔除尿管。見圖1至圖5。

圖1 重度尿道下裂合并部分型陰莖陰囊轉(zhuǎn)位術(shù)前觀

圖2 術(shù)中圖片(尿道成形后,確定陰莖陰囊角位置)

圖3 術(shù)中圖片(斜行剪開兩側(cè)的陰莖陰囊交界處皮膚約1～2 cm)

圖4 術(shù)中圖片(離斷異常附著于陰莖體部的陰囊肉膜組織并使其下移,再將皮瓣的皮膚呈“Z”形靠攏并逐層縫合切口)

圖5 術(shù)后陰莖外觀(陰莖陰囊轉(zhuǎn)位已完全矯治,顯露佳)

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄術(shù)前、術(shù)中(陰莖皮膚脫套完全時(shí))、術(shù)后即刻患兒的陰莖腹側(cè)長(zhǎng)度。陰莖腹側(cè)長(zhǎng)度的測(cè)量方法為:采用陰莖頭縫牽引線,充分牽引陰莖至完全伸直狀態(tài),以尺子抵緊陰莖陰囊交界處,測(cè)量陰莖腹側(cè)長(zhǎng)度,即從陰莖陰囊交界處到龜頭頂端的距離。(2)記錄術(shù)后陰莖陰囊轉(zhuǎn)位情況、尿道瘺發(fā)生情況。(3)術(shù)后通過門診、電話或微信隨訪,觀察患兒術(shù)后陰莖外觀,以及末次隨訪時(shí)的患兒家屬滿意度。家屬滿意度采用小兒陰莖感知評(píng)分(Pediatric Penile Perception Score,PPPS)[9]量表進(jìn)行評(píng)估,從陰莖長(zhǎng)度、尿道外口位置和形態(tài)、龜頭形態(tài)、包皮外觀、陰莖伸直程度、整體陰莖外觀6個(gè)方面對(duì)尿道下裂患兒術(shù)后陰莖外觀進(jìn)行滿意度調(diào)查,非常滿意為3分,滿意為2分,不滿意為1分,非常不滿意為0分。

2 結(jié) 果

本組118例患兒均在尿道成形后應(yīng)用“Z”形皮瓣重建陰莖陰囊角,患兒術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后即刻的陰莖腹側(cè)長(zhǎng)度分別為(31.42±7.11)mm、(40.28±6.83)mm、(40.55±6.55)mm。合并不完全型陰莖陰囊轉(zhuǎn)位的58例患兒均在術(shù)中同期矯治,術(shù)后陰莖顯露佳。術(shù)后拔除尿管后陰莖腹側(cè)出現(xiàn)尿道瘺共9例,通過延長(zhǎng)留置尿管、外用表皮生長(zhǎng)因子等處理后治愈3例,其余6例于半年后再次手術(shù)修補(bǔ)尿道瘺口。術(shù)后隨訪3～39個(gè)月,所有患兒術(shù)后陰莖外觀均顯露良好,門診滿意度調(diào)查結(jié)果提示患兒父母對(duì)尿道下裂術(shù)后陰莖外觀較滿意,PPPS量表中的陰莖長(zhǎng)度、尿道外口位置和形態(tài)、龜頭形態(tài) 、包皮外觀、陰莖伸直程度、整體陰莖外觀的得分分別為(2.53±0.50)分、(2.37±0.67)分、(2.37±0.53)分、(2.45±0.58)分、(2.47±0.55)分、(2.45±0.58)分。

3 討 論

尿道下裂患兒常合并陰莖下彎、陰莖陰囊轉(zhuǎn)位、陰莖發(fā)育及顯露不良等癥狀,故尿道下裂手術(shù)是復(fù)雜、精細(xì)的重建手術(shù),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%～50%,其中尿道瘺是尿道下裂術(shù)后常見的并發(fā)癥,其發(fā)生率為5%～30%[2]。國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者認(rèn)為減少尿道瘺的關(guān)鍵因素之一是加強(qiáng)對(duì)新成形尿道的覆蓋,利用局部組織如包皮皮下血管蒂、睪丸鞘膜等組織覆蓋人工尿道可有效降低術(shù)后尿道瘺的發(fā)生率[10-12]。睪丸鞘膜覆蓋的優(yōu)點(diǎn)在于其材料充分、可塑性強(qiáng),但操作較為復(fù)雜,如游離不充分可引起陰莖下彎、扭曲,亦存在損傷輸精管、精索血管的風(fēng)險(xiǎn);肉膜覆蓋的優(yōu)點(diǎn)在于取材方便、材料充足,但其最大的缺點(diǎn)在于組織血供差,易出現(xiàn)脂肪液化[10,12]。本研究認(rèn)為使用“Z”形皮瓣的淺筋膜組織雙層加蓋人工尿道的方法,其優(yōu)點(diǎn)在于取材方便、操作簡(jiǎn)單、容易掌握。本研究術(shù)后出現(xiàn)尿道瘺者共9例,通過延長(zhǎng)留置尿管、外用表皮生長(zhǎng)因子等處理后治愈3例,僅有6例需半年后再次手術(shù)修補(bǔ)尿道瘺口,術(shù)后尿道瘺發(fā)生率明顯低于相關(guān)文獻(xiàn)的結(jié)果[1]。

既往大多數(shù)學(xué)者對(duì)于尿道下裂患兒治療的關(guān)注點(diǎn)主要在如何提高近期手術(shù)療效、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面,而對(duì)陰莖外觀、陰莖長(zhǎng)度等關(guān)注度較低。研究表明,40%尿道下裂術(shù)后青春期患兒對(duì)術(shù)后陰莖外觀不滿意,其原因主要是包皮外形贅生或分布不均、陰莖短小、顯露不佳等[3-4,7]。隨著尿道下裂手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn),尿道下裂手術(shù)治愈的判定標(biāo)準(zhǔn)也在逐漸提高,除強(qiáng)調(diào)術(shù)后并發(fā)癥(如尿道瘺、尿道憩室、尿道狹窄、陰莖下彎)的防治外,目前尿道功能及陰莖外觀已成為學(xué)者們關(guān)注的重點(diǎn),尿道下裂患兒術(shù)后陰莖長(zhǎng)度及大小符合或接近同齡兒童陰莖長(zhǎng)度及大小亦成為眾多家長(zhǎng)及醫(yī)生的追求。研究表明,影響尿道下裂患兒陰莖長(zhǎng)度的因素除患兒本身發(fā)育情況、年齡外,尿道下裂術(shù)中的一些操作對(duì)陰莖長(zhǎng)度亦有明顯影響,如脫套、斷板、背折及筋膜皮膚覆蓋等,有學(xué)者發(fā)現(xiàn)尿道下裂術(shù)中進(jìn)行脫套和斷板可引起陰莖長(zhǎng)度增加,而背折和筋膜皮膚覆蓋可引起陰莖長(zhǎng)度縮短[13]。

“Z”形皮瓣為交錯(cuò)皮瓣中的一種,通過置換皮瓣位置,可達(dá)到松解張力、增加軸線方向長(zhǎng)度、改善局部功能及外形的目的。為了避免筋膜皮膚覆蓋后陰莖長(zhǎng)度縮短,本研究使用“Z”形皮瓣成形陰莖陰囊角,可以適當(dāng)?shù)卦黾雨幥o縱軸長(zhǎng)度,減少了筋膜皮膚覆蓋后陰莖長(zhǎng)度的損耗,結(jié)果顯示,術(shù)中脫套伸直后(進(jìn)行皮膚筋膜覆蓋前)陰莖腹側(cè)長(zhǎng)度為(40.48±14.48)mm,行筋膜皮膚覆蓋后(術(shù)后即刻)陰莖腹側(cè)長(zhǎng)度為(40.51±16.78)mm,陰莖長(zhǎng)度較前無明顯短縮,甚至稍有增加。這提示使用“Z”形皮瓣成形陰莖陰囊角可相應(yīng)地延長(zhǎng)陰莖腹側(cè)長(zhǎng)度,且術(shù)中斜行剪開陰莖根部皮膚后,將兩個(gè)交錯(cuò)皮瓣的皮下組織先分別與相應(yīng)部位的陰莖白膜縫合,可以固定陰莖,避免其回縮。

部分重型尿道下裂患兒常合并陰莖陰囊轉(zhuǎn)位。陰莖陰囊轉(zhuǎn)位是指陰莖和陰囊的位置發(fā)生改變,陰莖基底區(qū)被陰囊包繞,甚至陰莖位于陰囊下方。重型尿道下裂常需要切斷尿道板形成長(zhǎng)段尿道缺損,需在局部取材重建尿道,而陰莖陰囊位置異常的矯正需要較大范圍的松解和皮瓣轉(zhuǎn)移,手術(shù)難度大,對(duì)陰莖皮膚及新成形尿道血供影響大,故而在重型尿道下裂患兒初次修復(fù)重建手術(shù)中難以完全矯正轉(zhuǎn)位,大部分術(shù)者選擇將尿道成形與轉(zhuǎn)位矯正分開矯治。部分學(xué)者選擇先行尿道成形再行陰莖陰囊轉(zhuǎn)位矯治,亦有部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該先行陰莖下曲及陰莖陰囊轉(zhuǎn)位矯治,二期再行尿道成形術(shù),然而近年來,越來越多的學(xué)者建議應(yīng)在尿道下裂初次矯治中適當(dāng)矯正轉(zhuǎn)位[14-18]。本研究中,合并不完全型陰莖陰囊轉(zhuǎn)位的尿道下裂患兒在成形尿道后使用“Z”形皮瓣成形陰莖陰囊角,充分松解陰囊會(huì)陰區(qū)變性的筋膜纖維,離斷異常附著于陰莖體部的陰囊肉膜組織并使其下移,再將兩個(gè)皮瓣一上一下交錯(cuò)縫合,復(fù)位陰莖陰囊正常組織關(guān)系,可以部分或完全矯正患兒的陰莖陰囊轉(zhuǎn)位,并且術(shù)中僅需要剪開陰莖根部皮膚,無須廣泛游離皮瓣,對(duì)新成形的人工尿道血運(yùn)影響較小,提高了手術(shù)的成功率[19]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),盡管部分患兒因畸形程度重,一期手術(shù)時(shí)無法完全糾正陰莖陰囊轉(zhuǎn)位,但是前次手術(shù)進(jìn)行了部分矯正轉(zhuǎn)位可降低后期手術(shù)矯形的難度,縮小手術(shù)范圍,提高手術(shù)效果[14]。本研究中,末次隨訪時(shí)患兒及其家屬對(duì)陰莖長(zhǎng)度、尿道外口位置和形態(tài)、龜頭形態(tài) 、包皮外觀、陰莖伸直程度、整體陰莖外觀的滿意度評(píng)分均較高。值得注意的是,盡管“Z”形皮瓣成形陰莖陰囊角操作簡(jiǎn)單,但設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)仍需注意避免剪開過長(zhǎng)的陰莖根部皮膚,保護(hù)陰莖皮膚血供,避免皮瓣血運(yùn)受損甚至陰莖皮膚壞死;縫合時(shí)保持適當(dāng)張力,避免過度牽拉皮瓣,張力過大時(shí)易出現(xiàn)皮瓣崩裂、血運(yùn)障礙等,影響陰莖外觀并可能由于此處瘢痕攣縮引起陰莖彎曲等。

綜上所述,在尿道下裂手術(shù)中使用“Z”形皮瓣成形陰莖陰囊角,可在一定程度上延長(zhǎng)陰莖長(zhǎng)度,并同期矯正陰莖陰囊轉(zhuǎn)位,術(shù)后尿道瘺發(fā)生率較低,患兒及其家屬滿意度較高,值得臨床應(yīng)用推廣。本研究為單中心、回顧性研究,納入病例時(shí)可能存在選擇性偏移,且隨訪時(shí)間較短,今后將進(jìn)行前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究,以期更客觀地判定“Z”形皮瓣成形陰莖陰囊角的臨床效果。