李雪萌 陳永學 魏紅芳 王新波 武一平 朱希燕

(1 邯鄲市中心醫(yī)院麻醉科,河北省邯鄲市 056008;2 河北北方學院研究生學院,河北省張家口市 075032;3 邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河北省邯鄲市 056008;4 河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院胸外科,河北省石家莊市 050000)

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是老年患者術后常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,主要表現(xiàn)為記憶力下降,甚至可引發(fā)阿爾茨海默病,導致老年患者的住院時間延長和醫(yī)療費用增加,嚴重影響患者的生活質量[1-4]。研究表明,我國老年患者POCD的發(fā)生率高達45%[5],POCD的發(fā)生可能與腦缺血缺氧有關[1,6]。目前,頸靜脈球部血氧飽和度(jugular venous bulb oxygen saturation,SjvO2)是公認的一種反映大腦整體氧供需平衡的可靠指標[7],而腦血流量/腦氧代謝率(cerebral blood flow/cerebral metabolic rate of oxygen,CBF/CMRO2)值是大腦氧代謝的評價指標,可以反映腦部氧代謝與血流量的平衡情況[8]。本研究探討不同時間點CBF/CMRO2值對老年食管癌患者POCD的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年8月至2020年8月在邯鄲市中心醫(yī)院進行手術治療的140例老年食管癌患者作為研究對象。納入標準:(1)年齡≥55歲;(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅱ～Ⅲ級。排除標準:(1)既往有心臟或神經(jīng)外科手術史的患者;(2)合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神異常、心理疾病、帕金森病,以及長期服用藥物(鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥等)、酗酒等患者;(3)存在嚴重視力、聽力障礙或無法有效溝通的患者;(4)合并嚴重心、肺、肝、腎功能損傷的患者。本研究已通過邯鄲市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法及觀察指標 所有患者均采用局部麻醉進行靜脈置管,術者在患者右頸內(nèi)靜脈穿刺至頸靜脈球部,用肝素鈉封管以備抽血。麻醉誘導后進行手術,術中監(jiān)測患者心電圖、動脈氧飽和度等。在麻醉誘導前(T1)、麻醉誘導后2 h(T2)、麻醉誘導后24 h(T3)、麻醉誘導后48 h(T4)分別采集橈動脈和頸靜脈球部血液各2 mL,用PL2000PLUS便攜式血氣分析儀(南京普朗醫(yī)療設備有限公司)進行動脈血氣分析。記錄各時間點的血紅蛋白水平、PaO2、動脈血氧飽和度(oxygen saturation in arterial blood,SaO2)、頸靜脈球部血氧分壓(jugular venous bulb oxygen pressure,PjvO2)、SjvO2。根據(jù)Fick擴散定律公式計算CBF/CMRO2值,CBF/CMRO2=100/[1.34×血紅蛋白水平×(SaO2-SjvO2)]+0.003×(PaO2-PjvO2)。

1.3 POCD的評估 分別于術前2 d及術后5 d采用蒙特利爾認知評估(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)量表[9]評估患者的認知功能,滿分為30分,分數(shù)越低代表患者的認知功能越差。POCD的判斷標準:術后MoCA量表評分<26分,或低于術前評分至少2分。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗;計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;重復測量計量資料的比較采用重復測量方差分析。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線,評價CBF/CMRO2值對老年食管癌患者POCD的預測價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 老年患者POCD發(fā)生率及一般資料的比較 根據(jù)術后MoCA量表評分將患者分為A組(POCD患者)58例和B組(非POCD患者)82例。兩組患者的年齡、性別、受教育程度、體質指數(shù)、ASA分級、吸煙史、合并糖尿病情況、合并高血壓情況、術前簡易精神狀態(tài)評價(Mini-Mental State Examination,MMSE)量表評分、術前2 d MoCA量表評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 不同時間點兩組患者SjvO2、CBF/CMRO2值的比較 兩組患者的SjvO2比較,差異無統(tǒng)計學意義(F組間=3.509,P組間=0.068),兩組的SjvO2均有隨時間變化的趨勢(F時間=27.465,P時間<0.001),分組與時間無交互效應(F交互=0.770,P交互=0.512),故可根據(jù)主效應分析結果進行判斷。SjvO2的時間因素主效應分析結果顯示,在T2、T3、T4,兩組患者的SjvO2均高于T1(均P<0.05)。

兩組患者的CBF/CMRO2值比較,差異有統(tǒng)計學意義(F組間=42.144,P組間<0.001),兩組的CBF/CMRO2值均有隨時間變化的趨勢(F時間=123.573,P時間<0.001),分組與時間有交互效應(F交互=6.260,P交互=0.001),故應對兩組的CBF/CMRO2值進行分組因素的單獨效應分析。結果顯示,在T2、T3,A組的CBF/CMRO2值均低于B組(均P<0.05)。見表2。

表2 不同時間兩組患者SjvO2、CBF/CMRO2值的比較(x±s)

2.3 CBF/CMRO2值對老年食管癌患者發(fā)生POCD的預測價值 ROC曲線分析結果顯示,T1的CBF/CMRO2值預測老年食管癌患者發(fā)生POCD的曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.521(95%CI：0.435,0.606;P=0.675),靈敏度為63.79%,特異度為50.00%;T2的CBF/CMRO2值預測老年食管癌患者發(fā)生POCD的AUC為0.821(95%CI：0.748,0.881;P<0.001),靈敏度為86.21%,特異度為81.71%;T3的CBF/CMRO2值預測老年食管癌患者發(fā)生POCD的AUC為0.698(95%CI：0.615,0.773;P<0.001),靈敏度為79.31%,特異度為51.22%;T4的CBF/CMRO2值預測老年食管癌患者發(fā)生POCD的AUC為0.555(95%CI：0.469,0.639;P=0.274),靈敏度為58.62%,特異度為59.76%。4個時間點的AUC比較結果顯示,T1與T4的AUC差異無統(tǒng)計學意義(z=0.468,P=0.640),T1的AUC小于T2、T3的AUC(z=4.921,P<0.001;z=2.696,P=0.007);T2的AUC大于T3、T4的AUC(z=2.162,P=0.031;z=3.729,P=0.002);T3的AUC大于T4的AUC(z=1.979,P=0.048)。見圖1。

圖1 CBF/CMRO2值預測老年食管癌患者發(fā)生POCD的ROC曲線圖

3 討 論

食管癌是臨床上常見的消化道腫瘤,其發(fā)病率居惡性腫瘤前列,致死率亦較高[10]。該病的典型癥狀是吞咽困難,并伴有其他合并癥狀,如喉返神經(jīng)損傷等,嚴重影響患者的生活質量,目前多采用手術治療。但老年患者經(jīng)歷麻醉和手術后可能會出現(xiàn)較為明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,表現(xiàn)為焦慮、抑郁、精神錯亂、記憶力受損、睡眠紊亂等[11-12]。研究表明,60歲以上的老年患者術后1周內(nèi)認知功能障礙的發(fā)生率達33.3%～41.0%,術后9 d認知功能障礙的發(fā)生率高達71%,56%的POCD患者的癥狀可持續(xù)至術后3個月[1,13-14]。老年患者全身麻醉手術后的認知功能反映了患者腦功能的變化,同時腦功能的變化與腦氧供需平衡密切相關,因此,腦氧供與POCD有一定關聯(lián)[15]。

POCD的病因和發(fā)病機制尚未完全明確,其發(fā)生可能與術中腦灌注或氧合功能受損導致的腦缺血有關,也可能與炎癥細胞因子釋放增加進而誘發(fā)腦部炎癥反應,膽堿能神經(jīng)元活性增加,以及麻醉藥物的神經(jīng)毒性反應等有關[16-20]。研究表明,膽囊切除術老年患者進行單側肺通氣后,患者的腦供氧量減少,導致其認知功能降低,說明認知功能與大腦氧供失衡有關,腦供氧減少或耗氧增加可誘發(fā)腦缺氧,導致患者認知功能障礙[21]。CBF/CMRO2值是大腦氧代謝的評價指標,可以反映腦氧代謝與血流量的平衡情況;SjvO2是全面評價腦部氧氣消耗的指標,能夠準確地反映大腦整體氧供需平衡情況[8]。當SjvO2<50%時提示腦供氧不足,而本研究中大多數(shù)患者的SjvO2均>50%,T2、T3、T4時兩組患者的SjvO2均高于T1(均P<0.05),這表明手術前后患者均沒有出現(xiàn)腦缺氧。有學者發(fā)現(xiàn),麻醉誘導后2 h的CBF/CMRO2值可以預測POCD的發(fā)生,但麻醉誘導前、麻醉誘導后2 h及離開麻醉復蘇室時的SjvO2,以及麻醉誘導前和離開麻醉復蘇室時的CBF/CMRO2值并不能預測POCD的發(fā)生[1]。本研究結果顯示,兩組患者不同時間點的SjvO2差異無統(tǒng)計學意義,且分組與時間無交互效應(P>0.05),而兩組患者不同時間點的CBF/CMRO2值差異有統(tǒng)計學意義,分組與時間有交互效應(P<0.05),說明CBF/CMRO2值可能參與POCD的發(fā)生與發(fā)展。進一步采用ROC曲線分析4個時間點的CBF/CMRO2值對老年食管癌患者POCD的預測價值,結果顯示,T2的CBF/CMRO2值預測老年食管癌患者發(fā)生POCD的AUC最大,說明麻醉誘導后2 h的CBF/CMRO2值的預測價值最高,提示監(jiān)測麻醉誘導后2 h的CBF/CMRO2值對預防POCD的發(fā)生具有重要意義。

綜上所述,CBF/CMRO2值與老年食管癌患者發(fā)生POCD相關,監(jiān)測麻醉誘導后2 h的CBF/CMRO2值能較好地預測老年食管癌患者POCD的發(fā)生。