李雪萌 陳永學(xué) 魏紅芳 王新波 武一平 朱希燕

(1 邯鄲市中心醫(yī)院麻醉科,河北省邯鄲市 056008;2 河北北方學(xué)院研究生學(xué)院,河北省張家口市 075032;3 邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河北省邯鄲市 056008;4 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科,河北省石家莊市 050000)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是老年患者術(shù)后常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,主要表現(xiàn)為記憶力下降,甚至可引發(fā)阿爾茨海默病,導(dǎo)致老年患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-4]。研究表明,我國(guó)老年患者POCD的發(fā)生率高達(dá)45%[5],POCD的發(fā)生可能與腦缺血缺氧有關(guān)[1,6]。目前,頸靜脈球部血氧飽和度(jugular venous bulb oxygen saturation,SjvO2)是公認(rèn)的一種反映大腦整體氧供需平衡的可靠指標(biāo)[7],而腦血流量/腦氧代謝率(cerebral blood flow/cerebral metabolic rate of oxygen,CBF/CMRO2)值是大腦氧代謝的評(píng)價(jià)指標(biāo),可以反映腦部氧代謝與血流量的平衡情況[8]。本研究探討不同時(shí)間點(diǎn)CBF/CMRO2值對(duì)老年食管癌患者POCD的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年8月至2020年8月在邯鄲市中心醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的140例老年食管癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥55歲;(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有心臟或神經(jīng)外科手術(shù)史的患者;(2)合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神異常、心理疾病、帕金森病,以及長(zhǎng)期服用藥物(鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥等)、酗酒等患者;(3)存在嚴(yán)重視力、聽(tīng)力障礙或無(wú)法有效溝通的患者;(4)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能損傷的患者。本研究已通過(guò)邯鄲市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法及觀察指標(biāo) 所有患者均采用局部麻醉進(jìn)行靜脈置管,術(shù)者在患者右頸內(nèi)靜脈穿刺至頸靜脈球部,用肝素鈉封管以備抽血。麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行手術(shù),術(shù)中監(jiān)測(cè)患者心電圖、動(dòng)脈氧飽和度等。在麻醉誘導(dǎo)前(T1)、麻醉誘導(dǎo)后2 h(T2)、麻醉誘導(dǎo)后24 h(T3)、麻醉誘導(dǎo)后48 h(T4)分別采集橈動(dòng)脈和頸靜脈球部血液各2 mL,用PL2000PLUS便攜式血?dú)夥治鰞x(南京普朗醫(yī)療設(shè)備有限公司)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｓ涗浉鲿r(shí)間點(diǎn)的血紅蛋白水平、PaO2、動(dòng)脈血氧飽和度(oxygen saturation in arterial blood,SaO2)、頸靜脈球部血氧分壓(jugular venous bulb oxygen pressure,PjvO2)、SjvO2。根據(jù)Fick擴(kuò)散定律公式計(jì)算CBF/CMRO2值,CBF/CMRO2=100/[1.34×血紅蛋白水平×(SaO2-SjvO2)]+0.003×(PaO2-PjvO2)。

1.3 POCD的評(píng)估 分別于術(shù)前2 d及術(shù)后5 d采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)量表[9]評(píng)估患者的認(rèn)知功能,滿分為30分,分?jǐn)?shù)越低代表患者的認(rèn)知功能越差。POCD的判斷標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后MoCA量表評(píng)分<26分,或低于術(shù)前評(píng)分至少2分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線,評(píng)價(jià)CBF/CMRO2值對(duì)老年食管癌患者POCD的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 老年患者POCD發(fā)生率及一般資料的比較 根據(jù)術(shù)后MoCA量表評(píng)分將患者分為A組(POCD患者)58例和B組(非POCD患者)82例。兩組患者的年齡、性別、受教育程度、體質(zhì)指數(shù)、ASA分級(jí)、吸煙史、合并糖尿病情況、合并高血壓情況、術(shù)前簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)(Mini-Mental State Examination,MMSE)量表評(píng)分、術(shù)前2 d MoCA量表評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者SjvO2、CBF/CMRO2值的比較 兩組患者的SjvO2比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=3.509,P組間=0.068),兩組的SjvO2均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=27.465,P時(shí)間<0.001),分組與時(shí)間無(wú)交互效應(yīng)(F交互=0.770,P交互=0.512),故可根據(jù)主效應(yīng)分析結(jié)果進(jìn)行判斷。SjvO2的時(shí)間因素主效應(yīng)分析結(jié)果顯示,在T2、T3、T4,兩組患者的SjvO2均高于T1(均P<0.05)。

兩組患者的CBF/CMRO2值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=42.144,P組間<0.001),兩組的CBF/CMRO2值均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=123.573,P時(shí)間<0.001),分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=6.260,P交互=0.001),故應(yīng)對(duì)兩組的CBF/CMRO2值進(jìn)行分組因素的單獨(dú)效應(yīng)分析。結(jié)果顯示,在T2、T3,A組的CBF/CMRO2值均低于B組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間兩組患者SjvO2、CBF/CMRO2值的比較(x±s)

2.3 CBF/CMRO2值對(duì)老年食管癌患者發(fā)生POCD的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示,T1的CBF/CMRO2值預(yù)測(cè)老年食管癌患者發(fā)生POCD的曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.521(95%CI：0.435,0.606;P=0.675),靈敏度為63.79%,特異度為50.00%;T2的CBF/CMRO2值預(yù)測(cè)老年食管癌患者發(fā)生POCD的AUC為0.821(95%CI：0.748,0.881;P<0.001),靈敏度為86.21%,特異度為81.71%;T3的CBF/CMRO2值預(yù)測(cè)老年食管癌患者發(fā)生POCD的AUC為0.698(95%CI：0.615,0.773;P<0.001),靈敏度為79.31%,特異度為51.22%;T4的CBF/CMRO2值預(yù)測(cè)老年食管癌患者發(fā)生POCD的AUC為0.555(95%CI：0.469,0.639;P=0.274),靈敏度為58.62%,特異度為59.76%。4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的AUC比較結(jié)果顯示,T1與T4的AUC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=0.468,P=0.640),T1的AUC小于T2、T3的AUC(z=4.921,P<0.001;z=2.696,P=0.007);T2的AUC大于T3、T4的AUC(z=2.162,P=0.031;z=3.729,P=0.002);T3的AUC大于T4的AUC(z=1.979,P=0.048)。見(jiàn)圖1。

圖1 CBF/CMRO2值預(yù)測(cè)老年食管癌患者發(fā)生POCD的ROC曲線圖

3 討 論

食管癌是臨床上常見(jiàn)的消化道腫瘤,其發(fā)病率居惡性腫瘤前列,致死率亦較高[10]。該病的典型癥狀是吞咽困難,并伴有其他合并癥狀,如喉返神經(jīng)損傷等,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,目前多采用手術(shù)治療。但老年患者經(jīng)歷麻醉和手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)較為明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,表現(xiàn)為焦慮、抑郁、精神錯(cuò)亂、記憶力受損、睡眠紊亂等[11-12]。研究表明,60歲以上的老年患者術(shù)后1周內(nèi)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率達(dá)33.3%～41.0%,術(shù)后9 d認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率高達(dá)71%,56%的POCD患者的癥狀可持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月[1,13-14]。老年患者全身麻醉手術(shù)后的認(rèn)知功能反映了患者腦功能的變化,同時(shí)腦功能的變化與腦氧供需平衡密切相關(guān),因此,腦氧供與POCD有一定關(guān)聯(lián)[15]。

POCD的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,其發(fā)生可能與術(shù)中腦灌注或氧合功能受損導(dǎo)致的腦缺血有關(guān),也可能與炎癥細(xì)胞因子釋放增加進(jìn)而誘發(fā)腦部炎癥反應(yīng),膽堿能神經(jīng)元活性增加,以及麻醉藥物的神經(jīng)毒性反應(yīng)等有關(guān)[16-20]。研究表明,膽囊切除術(shù)老年患者進(jìn)行單側(cè)肺通氣后,患者的腦供氧量減少,導(dǎo)致其認(rèn)知功能降低,說(shuō)明認(rèn)知功能與大腦氧供失衡有關(guān),腦供氧減少或耗氧增加可誘發(fā)腦缺氧,導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙[21]。CBF/CMRO2值是大腦氧代謝的評(píng)價(jià)指標(biāo),可以反映腦氧代謝與血流量的平衡情況;SjvO2是全面評(píng)價(jià)腦部氧氣消耗的指標(biāo),能夠準(zhǔn)確地反映大腦整體氧供需平衡情況[8]。當(dāng)SjvO2<50%時(shí)提示腦供氧不足,而本研究中大多數(shù)患者的SjvO2均>50%,T2、T3、T4時(shí)兩組患者的SjvO2均高于T1(均P<0.05),這表明手術(shù)前后患者均沒(méi)有出現(xiàn)腦缺氧。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),麻醉誘導(dǎo)后2 h的CBF/CMRO2值可以預(yù)測(cè)POCD的發(fā)生,但麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后2 h及離開(kāi)麻醉復(fù)蘇室時(shí)的SjvO2,以及麻醉誘導(dǎo)前和離開(kāi)麻醉復(fù)蘇室時(shí)的CBF/CMRO2值并不能預(yù)測(cè)POCD的發(fā)生[1]。本研究結(jié)果顯示,兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的SjvO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且分組與時(shí)間無(wú)交互效應(yīng)(P>0.05),而兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的CBF/CMRO2值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(P<0.05),說(shuō)明CBF/CMRO2值可能參與POCD的發(fā)生與發(fā)展。進(jìn)一步采用ROC曲線分析4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的CBF/CMRO2值對(duì)老年食管癌患者POCD的預(yù)測(cè)價(jià)值,結(jié)果顯示,T2的CBF/CMRO2值預(yù)測(cè)老年食管癌患者發(fā)生POCD的AUC最大,說(shuō)明麻醉誘導(dǎo)后2 h的CBF/CMRO2值的預(yù)測(cè)價(jià)值最高,提示監(jiān)測(cè)麻醉誘導(dǎo)后2 h的CBF/CMRO2值對(duì)預(yù)防POCD的發(fā)生具有重要意義。

綜上所述,CBF/CMRO2值與老年食管癌患者發(fā)生POCD相關(guān),監(jiān)測(cè)麻醉誘導(dǎo)后2 h的CBF/CMRO2值能較好地預(yù)測(cè)老年食管癌患者POCD的發(fā)生。