王慧慧 沈懷云 徐倩倩 劉彬彬 裴雪靜

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科,安徽省蚌埠市 233004)

新生兒窒息是指由于分娩過程中各種原因所致的新生兒出生后不能建立正常呼吸,可引起新生兒缺氧、酸中毒,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致全身多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的一種病理生理狀況。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國新生兒死亡數(shù)約占嬰幼兒死亡數(shù)的60%[1],而窒息是圍產(chǎn)期新生兒死亡和致殘的主要原因之一[2],且重度窒息新生兒的死亡率高。窒息時(shí)心輸出量再分配,導(dǎo)致局部缺血、缺氧。研究發(fā)現(xiàn),胎糞吸入綜合征、新生兒持續(xù)性肺動脈高壓、新生兒肺出血、急性腎損傷、肝損害、壞死性小腸結(jié)腸炎、血小板減少等均與灌注不足、局部缺氧相關(guān)[3-5]。

機(jī)械通氣是一種利用呼吸機(jī)代替、控制或改變患者自主呼吸的通氣方式,可以改善肺泡通氣功能,降低組織呼吸功耗,提高組織氧合,糾正呼吸性酸中毒,對糾正窒息導(dǎo)致的MODS具有重要意義,也是治療重度窒息新生兒的常用方法之一。機(jī)械通氣包括有創(chuàng)機(jī)械通氣和無創(chuàng)機(jī)械通氣,臨床上對于病情危重者常采用有創(chuàng)機(jī)械通氣模式進(jìn)行治療。因?yàn)橛袆?chuàng)機(jī)械通氣可以保證有效的氧合及維持穩(wěn)定的呼吸力學(xué)[6]。本研究對110例行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的重度窒息新生兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討影響新生兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素,并分析相關(guān)因素預(yù)測預(yù)后的價(jià)值,旨在為提高重度窒息新生兒的治療水平提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年2月至2022年2月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒ICU(neonatal ICU,NICU)住院的110例行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的重度窒息新生兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)出生后符合《新生兒窒息診斷的專家共識》[7]中新生兒重度窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn),并行有創(chuàng)機(jī)械通氣。(2)住院期間完善動脈血?dú)夥治?、常?guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等。(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重的先天性畸形或出生后不足24 h即放棄治療者。

1.2 分組 根據(jù)預(yù)后情況,將研究對象分為成功組(75例)與失敗組(35例)。治療成功的標(biāo)準(zhǔn):行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療后成功脫離呼吸機(jī),脫機(jī)后患兒自主呼吸有力且平穩(wěn),不需要吸氧,由鼻飼改為經(jīng)口喂養(yǎng),未出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受,并且體重逐漸增加。治療失敗(預(yù)后不良)的標(biāo)準(zhǔn):住院期間死亡,或病情危重經(jīng)積極治療后難以逆轉(zhuǎn)、家屬放棄治療后死亡。

1.3 新生兒重度窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會新生兒復(fù)蘇學(xué)組2016年制定的《新生兒窒息診斷的專家共識》[7]中新生兒重度窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn):出生后1 min Apgar評分≤3分或出生后5 min Apgar評分≤5分伴臍動脈血pH值<7.0。

1.4 有創(chuàng)機(jī)械通氣指征 吸入氧濃度>0.6 L/min,PaO2<60 mmHg或經(jīng)皮血氧飽和度<85%(除發(fā)紺型先天性心臟病外)和/或PaCO2>60 mmHg,伴持續(xù)性酸中毒(pH值<7.20)。

1.5 方法 收集患兒的一般臨床資料(胎齡、日齡、出生體重、性別、分娩方式、羊水污染程度、出生后1 min Apgar評分、出生后5 min Apgar評分、入院時(shí)神志狀態(tài)、復(fù)蘇情況、發(fā)病到有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間及呼吸機(jī)使用時(shí)間)、合并癥及并發(fā)癥[心肌損害、新生兒呼吸窘迫綜合征、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、胎糞吸入綜合征、新生兒持續(xù)性肺動脈高壓、肺出血、急性腎損傷、肝損害、壞死性小腸結(jié)腸炎、MODS、低鈣血癥、高血糖、低血糖、血小板減少]發(fā)生情況、入住NICU時(shí)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。新生兒的合并癥及并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》[8],其中ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考ARDS蒙特勒診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn);呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25,P75)]表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Yates連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)。影響因素分析采用Logistic回歸模型,并采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析臨床指標(biāo)預(yù)測重度窒息新生兒預(yù)后的價(jià)值。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組新生兒一般臨床資料的比較 兩組新生兒的胎齡、日齡、出生體重、性別、分娩方式、出生后1 min Apgar評分、復(fù)蘇時(shí)正壓通氣的比例、腎上腺素使用比例、發(fā)病到有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。失敗組新生兒羊水Ⅲ度污染比例、復(fù)蘇時(shí)氣管插管比例及入院時(shí)處于昏迷狀態(tài)比例均高于成功組,出生后5 min Apgar評分低于成功組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組新生兒一般臨床資料的比較

2.2 兩組新生兒合并癥及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組新生兒呼吸窘迫綜合征、ARDS、胎糞吸入綜合征、新生兒持續(xù)性肺動脈高壓、肝損害、壞死性小腸結(jié)腸炎、低鈣血癥及低血糖發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。失敗組心肌損害、肺出血、急性腎損傷、MODS、高血糖及血小板減少的發(fā)生率均高于成功組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒合并癥及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

2.3 兩組新生兒入住NICU時(shí)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的比較 兩組新生兒PaCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。失敗組pH值、PaO2、碳酸氫根離子(bicarbonate ion,HCO3-)水平、堿剩余值均低于成功組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒入住NICU時(shí)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的比較

2.4 影響重度窒息新生兒預(yù)后的多因素分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量(出生后5 min Apgar評分、pH值、PaO2、HCO3-水平、堿剩余值均以實(shí)測值納入,其余變量賦值情況見表4),將治療結(jié)果作為因變量(失敗=0,成功=1),進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,入院時(shí)處于昏迷狀態(tài)、出現(xiàn)肺出血、出現(xiàn)急性腎損傷、出現(xiàn)MODS、pH值低、PaO2低、堿剩余值低均是重度窒息新生兒預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表5。

表4 變量賦值情況

表5 影響重度窒息新生兒預(yù)后的多因素分析

2.5 動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)預(yù)測重度窒息新生兒有創(chuàng)機(jī)械通氣治療后預(yù)后的價(jià)值 將2.4中影響患兒預(yù)后的動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)(pH值、PaO2、堿剩余值)進(jìn)行ROC曲線分析,觀察其預(yù)測重度窒息新生兒預(yù)后的價(jià)值。結(jié)果顯示pH值、PaO2及堿剩余值對重度窒息新生兒的預(yù)后均具有一定的預(yù)測價(jià)值(均P<0.05),且PaO2、 堿剩余值預(yù)測價(jià)值較高(曲線下面積>0.7)。見表6及圖1。

圖1 pH值、PaO2及堿剩余值預(yù)測重度窒息新生兒預(yù)后的ROC曲線圖

表6 pH值、PaO2及堿剩余值對重度窒息新生兒有創(chuàng)機(jī)械通氣治療后預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

3 討 論

新生兒窒息是一個(gè)普遍存在的公共衛(wèi)生問題。據(jù)統(tǒng)計(jì),全球23%的新生兒死亡和10%的5歲以下兒童死亡是由于出生窒息導(dǎo)致[10]。高質(zhì)量復(fù)蘇有助于預(yù)防新生兒死亡和出生窒息并發(fā)癥。在新生兒出生后的最初幾分鐘內(nèi),正壓通氣不足可能導(dǎo)致持續(xù)缺氧和心動過緩,因此,緊急行氣管插管,并給予正壓通氣治療是成功復(fù)蘇重度窒息新生兒的關(guān)鍵[11]。

Kakkilaya等[12]研究發(fā)現(xiàn),復(fù)蘇時(shí)行氣管插管可增加新生兒的死亡率。本研究多因素分析結(jié)果顯示,采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療重度窒息新生兒,在復(fù)蘇時(shí)行氣管插管不是影響患兒預(yù)后的因素,可能與本研究樣本量小有關(guān)。Bayih等[13]研究發(fā)現(xiàn),羊水有胎糞污染史的新生兒發(fā)生出生窒息的風(fēng)險(xiǎn)是羊水無胎糞污染新生兒的7.2倍。本研究也發(fā)現(xiàn)羊水Ⅲ度污染是重度窒息新生兒預(yù)后不良的高危因素,原因可能是,羊水有胎糞污染尤其是Ⅱ度以上污染時(shí),胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)吸入羊水中的胎糞,導(dǎo)致氣道機(jī)械性阻塞、肺表面活性物質(zhì)失活、化學(xué)性炎癥和肺組織壞死,從而引起缺氧,誘發(fā)新生兒窒息[14]。因此,在給產(chǎn)婦做產(chǎn)檢時(shí),應(yīng)詳細(xì)記錄羊水的污染程度,以便在產(chǎn)婦分娩時(shí)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)進(jìn)行評估,必要時(shí)實(shí)施復(fù)蘇。Apgar評分是臨床常用的評估新生兒出生后健康狀況的指標(biāo)之一,尤其是出生后5 min Apgar評分,出生后5 min Apgar評分與新生兒死亡率密切相關(guān)[15]。本研究發(fā)現(xiàn),治療失敗組患兒出生后5 min Apgar評分低于成功組(P<0.05),因此,一旦新生兒出生后5min Apgar評分<7分需及時(shí)進(jìn)行干預(yù),以降低患兒死亡率。但本研究多因素分析結(jié)果顯示,出生后5 min Apgar評分并不是影響患兒預(yù)后的因素,原因可能是,在本研究中新生兒出生后5 min Apgar評分較低時(shí),醫(yī)護(hù)人員及時(shí)給予復(fù)蘇搶救措施,從而改變了患兒預(yù)后。但分娩時(shí)缺氧是導(dǎo)致新生兒窒息、腦癱和死亡的主要原因,嚴(yán)重缺氧時(shí)可導(dǎo)致動脈血pH值、PaO2、HCO3-水平及堿剩余值下降,使新生兒處于混合性酸中毒狀態(tài)[16]。有研究發(fā)現(xiàn),與非酸血癥新生兒相比,酸血癥新生兒的預(yù)后更差,其中pH值和堿剩余值對新生兒不良結(jié)局具有較高的預(yù)測價(jià)值[17-18]。本研究結(jié)果也顯示,失敗組pH值、PaO2、HCO3-水平及堿剩余值均低于成功組(均P<0.05),其中pH值低、PaO2低及堿剩余值低均是重度窒息新生兒預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;ROC曲線分析結(jié)果也顯示,pH值、PaO2及堿剩余值對重度窒息新生兒的預(yù)后有一定的預(yù)測價(jià)值。這提示低氧血癥、酸中毒與重度窒息新生兒近期預(yù)后有關(guān)。因此,在臨床上應(yīng)監(jiān)測重度窒息新生兒的動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo),以了解其機(jī)體酸堿平衡和氧合狀況,如存在低氧血癥和嚴(yán)重酸中毒,須立即予以糾正,以改善患兒預(yù)后。

新生兒發(fā)生窒息的前期,低氧血癥可降低腦血管阻力,增加腦血流量,但隨著窒息時(shí)間的延長,全身血壓下降導(dǎo)致循環(huán)衰竭,大腦供氧不足,繼而出現(xiàn)腦損傷[19],腦損傷是新生兒窒息最嚴(yán)重的并發(fā)癥,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)昏迷狀態(tài),影響患兒預(yù)后。本研究結(jié)果顯示,入院時(shí)處于昏迷狀態(tài)是重度窒息新生兒預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。臨床上可采用亞低溫治療腦損傷新生兒,以降低新生兒死亡率,改善長期預(yù)后[20]。重度窒息新生兒并發(fā)肺部損害可表現(xiàn)為胎糞吸入綜合征、新生兒持續(xù)性肺動脈高壓、肺出血等。其中,缺氧及酸中毒使肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是肺出血發(fā)生的主要原因之一。據(jù)報(bào)告,肺出血在所有新生兒中的發(fā)病率約為0.1%,但在早產(chǎn)兒或經(jīng)歷宮內(nèi)生長受限的新生兒中,肺出血發(fā)病率增加到5%～11%,特別是胎齡處于23～24周的早產(chǎn)兒,更易發(fā)生肺出血[21],而在極低出生體重兒中,肺出血死亡率高達(dá)50%[22]。本研究中,重度窒息新生兒肺出血的發(fā)病率為13.6%(15/110),肺出血是重度窒息新生兒預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。因此,早期、快速、準(zhǔn)確地判斷肺出血對重度窒息新生兒的治療至關(guān)重要。

本研究結(jié)果還顯示,急性腎損傷和MODS也是重度窒息新生兒預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。在早產(chǎn)或缺氧的情況下,腎臟血流灌注減少,腎血管阻力增高,腎素、血管緊張素活性增加,細(xì)胞能量供應(yīng)障礙[5],容易出現(xiàn)急性腎損傷[23],同時(shí),有創(chuàng)機(jī)械通氣也是誘發(fā)新生兒急性腎損傷的原因之一[24]。Gallo等[25]發(fā)現(xiàn)新生兒急性腎損傷死亡率可達(dá)35%。本研究中,重度窒息新生兒的急性腎損傷發(fā)病率為29.1%(32/110),病死率達(dá)46.9%(15/32),因此,臨床上要警惕重度窒息新生兒在接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)發(fā)生急性腎損傷。

重度窒息新生兒若未得到及時(shí)有效的復(fù)蘇治療,不僅會延長治療時(shí)間,還會誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)損害,繼而出現(xiàn)MODS。有研究顯示,重度窒息新生兒MODS發(fā)生率較高[26],而本研究中MODS的發(fā)生率達(dá)79.1%(87/110),且病死率達(dá)39.1%(34/87),因此,臨床上要針對性地預(yù)防、及早發(fā)現(xiàn)和治療新生兒MODS。

綜上所述,在行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí),入院時(shí)處于昏迷狀態(tài)、出現(xiàn)肺出血、出現(xiàn)急性腎損傷、出現(xiàn)MODS、pH值低、PaO2低及堿剩余值低是重度窒息新生兒預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,其中pH值、PaO2及堿剩余值對新生兒預(yù)后有一定的預(yù)測價(jià)值。因此,應(yīng)加強(qiáng)重度窒息新生兒多器官系統(tǒng)的整體監(jiān)護(hù),及時(shí)監(jiān)測動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo),積極預(yù)防、治療相關(guān)合并癥及并發(fā)癥,糾正缺氧和酸中毒,從而降低重度窒息新生兒的死亡率,改善新生兒的生存質(zhì)量。