馮曉潔 雷 霏 劉宏偉 晉 穎 汪 湃

(北京市和平里醫(yī)院消化內(nèi)科,北京市 100013)

新輔助化療可縮小進(jìn)展期胃癌腫瘤大小,提高根治性切除率,但受多種因素的影響,部分胃癌患者的新輔助化療效果欠佳,預(yù)后不良[1]。尋找評(píng)估新輔助化療效果的有效指標(biāo),對(duì)于調(diào)整患者治療方案和改善預(yù)后有重要意義?；|(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)2參與調(diào)節(jié)腫瘤周?chē)|(zhì)、基底膜Ⅳ型膠原降解、促進(jìn)腫瘤血管生成,在腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用[2]?；啄ず椭?chē)琳系膿p傷是腫瘤細(xì)胞增殖、外周浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的主要途徑,因此MMP2與進(jìn)展期胃癌的轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[3]。核因子κB(nuclear factor kappa B,NF-κB)是一種多向性的核轉(zhuǎn)錄因子,能夠促進(jìn)促細(xì)胞存活因子的表達(dá),持續(xù)激活生長(zhǎng)信號(hào),同時(shí)抑制促凋亡因子的表達(dá),促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖[4]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),NF-κB與進(jìn)展期胃癌的病理分型、分化程度密切相關(guān)[5]?；贛MP2、NF-κB的作用機(jī)制,推測(cè)二者可能與進(jìn)展期胃癌患者的新輔助化療效果有關(guān)。本研究探討血清MMP2、NF-κB水平與進(jìn)展期胃癌患者新輔助化療效果的關(guān)系,并分析其預(yù)測(cè)新輔助化療效果的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2021年1月在北京市和平里醫(yī)院接受新輔助化療的102例進(jìn)展期胃癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《實(shí)用胃腸惡性腫瘤診療學(xué)(上卷)》[6]中進(jìn)展期胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)經(jīng)胃鏡活檢組織病理證實(shí)為胃腺癌,患者臨床分期為ⅡA期、ⅡB期、Ⅲ期[7]并且愿意接受新輔助化療;(3)入組前未接受手術(shù)治療,預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月;(4)Karnofsky功能狀態(tài)(Karnofsky Performance Status,KPS)[8]評(píng)分≥60分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染性疾病、肝腎功能障礙;(2)合并其他惡性腫瘤;(3)既往接受過(guò)化療;(4)既往有精神病史;(5)不配合治療。本研究經(jīng)北京市和平里醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 新輔助化療方法 所有患者均接受XELOX新輔助化療方案?；煹?天,給予患者奧沙利鉑注射液(南京制藥廠有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20000686)持續(xù)靜脈滴注,將130 g/m2奧沙利鉑注射液加入500 mL5%葡萄糖,2 h滴完?；煹?～14天,給予患者口服卡培他濱片(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20143044),1 000 mg/m2,2次/d。上述治療結(jié)束后休息7 d再繼續(xù)下一周期的治療,21 d為1個(gè)化療周期,所有患者完成3個(gè)化療周期,化療結(jié)束1個(gè)月后評(píng)估療效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料:收集患者的性別、年齡、最大腫瘤直徑、臨床分期、腫瘤部位、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.3.2 療效判定:治療結(jié)束后隨訪1個(gè)月,評(píng)估患者的療效[9]。完全緩解指腫瘤完全消失;部分緩解指腫瘤最大直徑及最大垂直直徑(以下簡(jiǎn)稱兩徑)的乘積縮小超過(guò)50%,其他病灶無(wú)增大,持續(xù)1個(gè)月;穩(wěn)定指腫瘤兩徑乘積縮小不超過(guò)50%,增大不超過(guò)25%,持續(xù)1個(gè)月;進(jìn)展指腫瘤兩徑乘積增大超過(guò)25%。將完全緩解、部分緩解的患者納入化療有效組,其余患者納入化療無(wú)效組?；熡行?(完全緩解+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 血清學(xué)指標(biāo):新輔助化療前,采集患者空腹靜脈血3 mL,以3 000 r/min離心10 min,離心半徑為15 cm,分離上層血清,置于-70 ℃保存待測(cè)。采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)糖類(lèi)抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9,CA19-9)、癌胚抗原水平,檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自Abbott公司(批號(hào):40877FP00、38197FNoo),檢測(cè)儀器為Abbott公司I2000型化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。采用ELISA檢測(cè)MMP2、NF-κB水平,檢測(cè)試劑盒購(gòu)自R&D Systems公司(批號(hào):MM-0069H1、XG-K11041),檢測(cè)儀器為Bio-Rad公司生產(chǎn)的550型酶標(biāo)儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn);采用Logistic回歸模型分析進(jìn)展期胃癌患者新輔助化療效果的影響因素;采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析血清MMP2、NF-κB水平評(píng)估進(jìn)展期胃癌患者新輔助化療效果的價(jià)值。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效及分組結(jié)果 新輔助化療結(jié)束后1個(gè)月,102例進(jìn)展期胃癌患者中,完全緩解18例,部分緩解39例,穩(wěn)定33例,進(jìn)展12例,化療有效率為55.88%(57/102)。最終納入化療無(wú)效組45例(44.12%),化療有效組57例(55.88%)。

2.2 單因素分析結(jié)果 化療無(wú)效組患者血清CA19-9、癌胚抗原、MMP2、NF-κB水平均高于化療有效組(均P<0.05),但兩組患者的年齡、性別、腫瘤最大直徑、臨床分期、腫瘤部位、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 單因素分析結(jié)果

2.3 多因素分析結(jié)果 將療效作為因變量(1=無(wú)效,0=有效),將血清癌胚抗原、CA19-9、MMP2、NF-κB水平作為自變量(均為連續(xù)變量),進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,新輔助化療前血清癌胚抗原、CA19-9、MMP2、NF-κB水平是影響進(jìn)展期胃癌患者化療效果的因素(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 多因素分析結(jié)果

2.4 血清MMP2、NF-κB水平評(píng)估進(jìn)展期胃癌患者新輔助化療效果的價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示,新輔助化療前血清MMP2水平取最佳截?cái)嘀?.560 ng/mL、血清NF-κB水平取最佳截?cái)嘀?2.465 mmol/L時(shí)二者單獨(dú)及聯(lián)合評(píng)估進(jìn)展期胃癌患者化療無(wú)效的曲線下面積均>0.70,且聯(lián)合評(píng)估效能更佳。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 新輔助化療前血清MMP2、NF-κB水平評(píng)估進(jìn)展期胃癌患者化療無(wú)效的ROC曲線圖

表3 新輔助化療前血清MMP2、NF-κB水平評(píng)估進(jìn)展期胃癌患者化療無(wú)效的價(jià)值

3 討 論

2020年全球胃癌數(shù)據(jù)提示中國(guó)胃癌發(fā)病率約占全球50%[10]。2019年我國(guó)癌癥報(bào)告提示消化系腫瘤中胃癌發(fā)病率位居第一,死亡率位居第二[11]。由于胃癌早期無(wú)明顯特征,大多數(shù)患者就診時(shí)已處于進(jìn)展期,錯(cuò)失了行根治性手術(shù)治療的機(jī)會(huì),5年生存率不足30%[11]。新輔助化療是進(jìn)展期胃癌多學(xué)科綜合治療的重要手段之一,可通過(guò)縮小腫瘤體積來(lái)提高手術(shù)切除率,但仍有部分進(jìn)展期胃癌患者經(jīng)新輔助化療方案治療后效果不佳,遠(yuǎn)期預(yù)后受到影響[12]。潘國(guó)烽[13]對(duì)35例進(jìn)展期胃癌患者進(jìn)行研究,結(jié)果顯示新輔助化療有效率為42.86%。而本研究結(jié)果顯示,102例進(jìn)展期胃癌患者經(jīng)新輔助化療3個(gè)周期后,化療有效率為55.88%,略高于上述研究結(jié)果。但總體來(lái)說(shuō),進(jìn)展期胃癌患者經(jīng)新輔助化療后無(wú)效的風(fēng)險(xiǎn)仍較高。因此,尋找評(píng)估進(jìn)展期胃癌患者新輔助化療效果的指標(biāo)十分必要。

腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移情況是決定進(jìn)展期胃癌患者預(yù)后的關(guān)鍵,而細(xì)胞外基質(zhì)降解是腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移的重要環(huán)節(jié),在腫瘤轉(zhuǎn)移、血管生成的起始和終末階段均有重要作用[14]。MMP是一類(lèi)與腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移關(guān)系密切的蛋白質(zhì)水解酶,其中MMP2是其重要成員,以酶原的形式分泌,MMP2一方面可通過(guò)新生血管形成來(lái)促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移、侵襲,另一方面可通過(guò)降解腫瘤細(xì)胞表面的基底膜,促進(jìn)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)[15]。研究發(fā)現(xiàn),胃癌患者的血清MMP2水平與腫瘤浸潤(rùn)深度、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、臨床分期等密切相關(guān)[16]。NF-κB為多向性、多功能的核轉(zhuǎn)錄因子,能夠調(diào)節(jié)與細(xì)胞凋亡和增殖有關(guān)的基因,參與癌變過(guò)程[17]。NF-κB活化能夠促進(jìn)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)化和腫瘤進(jìn)展,還能夠使腫瘤細(xì)胞逃避免疫檢測(cè)并對(duì)治療產(chǎn)生耐受性[18]。由此推測(cè),血清MMP2、NF-κB的異常表達(dá)或與進(jìn)展期胃癌患者的新輔助化療效果有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,化療無(wú)效組患者的血清MMP2、NF-κB水平高于化療有效組,且新輔助化療前血清MMP2、NF-κB水平是影響進(jìn)展期胃癌患者化療效果的因素(均P<0.05)。提示新輔助化療前血清MMP2、NFκB水平升高者化療效果欠佳,原因可能是作為腫瘤血管生成及Ⅳ型膠原降解的關(guān)鍵酶,血清MMP2可通過(guò)改建細(xì)胞外基質(zhì),促進(jìn)腫瘤血管生成,影響新輔助化療的效果[19]。被激活的NF-κB可使微血管的纖溶系統(tǒng)紊亂,為腫瘤發(fā)生血行轉(zhuǎn)移提供了血液動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)[18,20]。同時(shí),血清NF-κB過(guò)表達(dá)可上調(diào)促細(xì)胞存活基因的表達(dá),促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖,抑制促凋亡因子表達(dá)等,從而影響新輔助化療的效果,增加患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)[21]。但本研究發(fā)現(xiàn)不同腫瘤臨床分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的患者新輔助化療的效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),原因可能為本研究觀察時(shí)間較短,觀察指標(biāo)不夠全面,今后需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,納入更多指標(biāo)以更全面地觀察療效。

既往研究還發(fā)現(xiàn)血清癌胚抗原、CA19-9水平與胃癌患者的預(yù)后密切相關(guān)[22]。本研究結(jié)果顯示,化療無(wú)效組患者的血清癌胚抗原、CA19-9水平高于化療有效組(均P<0.05),與上述研究結(jié)果相似,且新輔助化療前血清癌胚抗原、CA19-9水平是影響進(jìn)展期胃癌患者化療效果的因素(均P<0.05),提示血清癌胚抗原、CA19-9過(guò)表達(dá)可能是進(jìn)展期胃癌患者化療無(wú)效的風(fēng)險(xiǎn)因子,但具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

ROC曲線分析結(jié)果顯示,新輔助化療前血清MMP2水平、NF-κB水平單獨(dú)及聯(lián)合評(píng)估進(jìn)展期胃癌患者化療無(wú)效的曲線下面積均>0.70,且二者聯(lián)合評(píng)估效能更佳。提示血清MMP2、NF-κB水平對(duì)進(jìn)展期胃癌患者的新輔助化療效果有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。建議在行新輔助化療期間監(jiān)測(cè)進(jìn)展期胃癌患者的血清MMP2、NF-κB水平,根據(jù)其表達(dá)水平的變化調(diào)整治療方案,以改善患者的治療效果。

綜上所述,新輔助化療前血清癌胚抗原、CA19-9、MMP2、NF-κB水平升高是進(jìn)展期胃癌患者化療效果不佳的危險(xiǎn)因素,其中血清MMP2、NF-κB水平可用于新輔助化療效果的評(píng)估,且二者聯(lián)合評(píng)估的效能更佳。