賀婷玉 劉曉成 黃桂明 鐘瑞蓬 鐘強(qiáng) 鄧銳明

[摘要]?目的?比較右美托咪定聯(lián)合不同劑量阿芬太尼在無痛支氣管鏡檢查中的應(yīng)用效果。方法?選取贛州市人民醫(yī)院于2021年7月至2022年6月收治的90例無痛支氣管鏡檢查患者為研究對(duì)象，采用抽簽分組法分為三組，每組各30例。試驗(yàn)組A予表面麻醉+右美托咪定0.5μg/kg+阿芬太尼5μg/kg，試驗(yàn)組B予表面麻醉+右美托咪定0.5μg/kg+阿芬太尼10μg/kg，對(duì)照組予表面麻醉+右美托咪定0.5μg/kg，比較三組患者各時(shí)間點(diǎn)的支氣管鏡檢查綜合評(píng)分及周圍毛細(xì)血管氧飽和度（peripheral?capillary?oxygen?saturation，SpO2）、心率（heart?rate，HR）、收縮壓（systolic?blood?pressure，SBP）情況。結(jié)果?三組患者聲門處和隆突處的支氣管鏡檢查綜合評(píng)分比較，試驗(yàn)組B更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組患者在進(jìn)鏡至鼻咽水平和通過隆突時(shí)的HR、SBP比較，試驗(yàn)組B較試驗(yàn)組A和對(duì)照組明顯更低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組患者各時(shí)間點(diǎn)的SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組患者的操作時(shí)間、離室時(shí)間比較，試驗(yàn)組B的操作時(shí)間短于試驗(yàn)組A和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；離室時(shí)間三組間無明顯差異。結(jié)論?在無痛支氣管鏡檢查中，使用右美托咪定聯(lián)合阿芬太尼10μg/kg具有顯著效果，能提升檢查質(zhì)量及操作者和患者的滿意度。

[關(guān)鍵詞]?右美托咪定；阿芬太尼；支氣管鏡檢查；麻醉效果

[中圖分類號(hào)]?R614??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.21.017

Clinical?observation?of?dexmedetomidine?combined?with?different?doses?of?alfentanil?in?painless?bronchoscopy

HE?Tingyu，?LIU?Xiaocheng，?HUANG?Guiming，?ZHONG?Ruipeng，?ZHONG?Qiang，?DENG?Ruiming

Department?of?Anesthesiology，?Ganzhou?Peoples?Hospital，?Ganzhou?341000，?Jiangxi，?China

[Abstract]?Objective?To?compare?the?efficacy?of?dexmedetomidine?combined?with?different?doses?of?alfentanil?in?painless?bronchoscopy.?Methods?90?patients?with?painless?bronchoscopy?admitted?to?Ganzhou?Peoples?Hospital?from?July?2021?to?June?2022?were?selected?as?the?study?objects?and?divided?into?three?groups?by?drawing?lots.?There?were?30?cases?in?each?group.?Test?group?A?were?given?surface?anesthesia+dexmedetomidine?0.5μg/kg+alfentanil?5μg/kg，?test?group?B?were?given?surface?anesthesia+dexmedetomidine?0.5μg/kg+alfentanil?10μg/kg?and?control?group?were?given?surface?anesthesia+dexmedetomidine?0.5μg/kg.?The?comprehensive?score?of?bronchoscopy，?peripheral?capillary?oxygen?saturation?（SpO2），?heart?rate?（HR），?systolic?blood?pressure?（SBP）?were?compared?among?the?three?groups?at?each?time?point.?Results?Compared?with?the?comprehensive?scores?of?bronchoscopy?at?glottis?and?carina?of?the?three?groups，?the?test?group?B?was?lower，?and?the?difference?was?statistically?significant?（P<0.05）.?The?HR?and?SBP?in?test?group?B?were?significantly?lower?than?those?in?test?group?A?and?control?group?when?entering?the?endoscope?to?the?nasopharyngeal?level?and?through?the?carina，?and?the?difference?was?statistically?significant?（P<0.05）.?There?was?no?significant?difference?in?SpO2?among?the?three?groups?at?each?time?point?（P>0.05）.?Compared?with?the?operation?time?and?time?of?leaving?the?room?among?the?three?groups，?the?operation?time?of?test?group?B?was?shorter?than?that?of?test?group?A?and?control?group，?and?the?difference?was?statistically?significant?（P<0.05）.?There?was?no?significant?difference?in?the?time?of?leaving?the?room?among?the?three?groups.?Conclusion?In?painless?bronchoscopy，?dexmedetomidine?combined?with?alfentanil?10μg/kg?has?a?significant?effect，?which?can?improve?the?quality?of?the?examination?and?the?satisfaction?of?operators?and?patients.

[Key?words]?Dexmedetomidine;?Alfentanil;?Bronchoscopy;?Anesthetic?effect

支氣管鏡檢查對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療具有重要作用，可通過觀察各級(jí)氣管的情況判斷病變部位，直接取得病變組織從而獲得組織病理學(xué)依據(jù)，并進(jìn)行灌洗、毛刷而獲得細(xì)胞病理學(xué)依據(jù)，從而明確診斷[1]。支氣管鏡檢查屬于侵入性操作，操作過程中患者會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的不適感[2]。若患者在清醒狀態(tài)下接受檢查，支氣管鏡的直接刺激和患者的恐懼均有可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生[3-5]。無痛支氣管鏡檢查具有安全和舒適的特點(diǎn)，可明顯降低操作過程中患者的恐懼心理和疼痛不適感，且操作過程中無明顯不良反應(yīng)。本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合不同劑量阿芬太尼用于支氣管鏡檢查的應(yīng)用價(jià)值。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取贛州市人民醫(yī)院于2021年7月至2022年6月收治的擬行支氣管鏡檢查的90例患者作為研究對(duì)象，采用抽簽分組方式分為三組，每組30例。試驗(yàn)組A男15例，女15例，年齡18～68歲，平均（58.13±9.19）歲；試驗(yàn)組B男14例，女16例，年齡19～69歲，平均（57.70±8.77）歲；對(duì)照組男13例，女17例，年齡18～69歲，平均（57.27±7.36）歲。三組患者的性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)贛州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（倫理審批號(hào)：TY-ZYK2022-007-01），入選患者均簽署知情同意書。

1.2??方法

三組患者檢查前禁食6h，禁飲2h，入操作室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，以氧驅(qū)動(dòng)2%利多卡因霧化吸入，同時(shí)靜脈泵注右美托咪定（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20183219，生產(chǎn)單位：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：2ml∶0.2mg）負(fù)荷量0.5μg/kg（>10min）；完成后試驗(yàn)組A緩慢靜注（時(shí)間>30s）阿芬太尼（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字20211109，生產(chǎn)單位：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2ml∶1mg）5μg/kg；試驗(yàn)組B緩慢靜注（時(shí)間>30s）與試驗(yàn)組A配制相同的阿芬太尼10μg/kg；對(duì)照組緩慢靜注（時(shí)間>30s）同等容量的生理鹽水。霧化結(jié)束后所有患者經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，控制速率3L/min，同時(shí)靜脈予右美托咪定（0.4～0.8）μg/（kg·h）持續(xù)泵注，根據(jù)患者術(shù)中情況，合理調(diào)節(jié)泵注速度。

1.3??觀察指標(biāo)

1.3.1??主要觀察指標(biāo)??①有效性指標(biāo)：支氣管鏡檢查綜合評(píng)分，分為睡眠狀態(tài)、鎮(zhèn)靜情況、呼吸反應(yīng)、身體運(yùn)動(dòng)和面部表情5個(gè)方面，用以評(píng)估患者對(duì)支氣管鏡檢查的反應(yīng)，每項(xiàng)1～5分，滿分25分。得分越高表明藥物組合效果越差。記錄各組患者操作中支氣管鏡通過聲門、隆突時(shí)的綜合評(píng)分（當(dāng)>15分時(shí)予咪達(dá)唑侖1mg進(jìn)行補(bǔ)救）。②安全性指標(biāo)：入室時(shí)（T1）、負(fù)荷量右美托咪定泵注完成時(shí)（T2）、進(jìn)鏡至鼻咽水平時(shí)（T3）、通過隆突時(shí)（T4）、結(jié)束即刻（T5）的收縮壓（systolic?blood?pressure，SBP）、心率（heart?rate，HR）、周圍毛細(xì)血管氧飽和度（peripheral?capillary?oxygen?saturation，SpO2）的變化情況。

1.3.2??次要觀察指標(biāo)??①藥物應(yīng)用總量：記錄各組患者操作中利多卡因和咪達(dá)唑侖應(yīng)用總量；②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄各組患者的操作時(shí)間（手術(shù)開始至結(jié)束時(shí)間）、離室時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至患者達(dá)到離室標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間）?；謴?fù)定向判斷標(biāo)準(zhǔn)：自主睜眼、能正確對(duì)答、準(zhǔn)確進(jìn)行指鼻試驗(yàn)；離室標(biāo)準(zhǔn)：鎮(zhèn)靜/麻醉后離院評(píng)分量表得分≥9分；③術(shù)后視覺模擬評(píng)分法（visual?analogue?scale，VAS）評(píng)估患者術(shù)中及術(shù)后的疼痛強(qiáng)度和痛苦程度，評(píng)分范圍0～10分（0表示無疼痛/不適，10表示無法忍受的疼痛/不適），VAS評(píng)分<3分時(shí)，表示患者無明顯不適且對(duì)操作滿意[6]；并于操作后對(duì)實(shí)施檢查的呼吸科醫(yī)生進(jìn)行滿意度調(diào)查，滿意度評(píng)分采用5分制：1=非常不滿意，2=不滿意，3=稍微滿意，4=滿意，5=非常滿意。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理及分析。本研究所有計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的觀察指標(biāo)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??三組各時(shí)間點(diǎn)的支氣管鏡檢查評(píng)分比較

三組聲門處和隆突處的支氣管鏡檢查評(píng)分比較，試驗(yàn)組B較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2??三組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

三組患者在T3、T4時(shí)的HR、SBP比較，試驗(yàn)組B較試驗(yàn)組A和對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組患者各時(shí)間點(diǎn)的SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3??三組患者的相關(guān)指標(biāo)比較

三組患者的操作時(shí)間、離室時(shí)間比較，試驗(yàn)組B的操作時(shí)間短于試驗(yàn)組A和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；離室時(shí)間三組間無明顯差異；試驗(yàn)組B患者的滿意度最高，見表3。

3??討論

支氣管鏡已成為當(dāng)今臨床上應(yīng)用最廣泛的醫(yī)療手段之一，它可讓操作醫(yī)生對(duì)氣管、支氣管樹進(jìn)行直視檢查，方便對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療。但與支氣管鏡侵入性操作相關(guān)的痛苦體驗(yàn)仍是患者接受支氣管鏡檢查的主要障礙，且操作中對(duì)呼吸道的刺激引起患者咳嗽，對(duì)醫(yī)生實(shí)施檢查也構(gòu)成技術(shù)挑戰(zhàn)。同時(shí)不適的檢查過程使患者難以配合，造成操作中斷，延誤治療，甚至患者逃避再次就醫(yī)，使其失去寶貴的治療時(shí)機(jī)[7-8]。無痛支氣管鏡檢查是指麻醉醫(yī)生在密切監(jiān)護(hù)患者呼吸、循環(huán)的情況下，通過應(yīng)用適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥和（或）麻醉性鎮(zhèn)痛藥等藥物及維持呼吸等技術(shù)，讓患者在類似入睡狀態(tài)下，安全、舒適地完成支氣管鏡檢查，但實(shí)施鎮(zhèn)靜/麻醉期間患者易出現(xiàn)SpO2降低、HR及血壓波動(dòng)等不良反應(yīng)[9-13]。

右美托咪定是α2腎上腺受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、誘導(dǎo)焦慮消失且易喚醒的特點(diǎn)；阿芬太尼起效迅速、鎮(zhèn)痛效果確切，呼吸抑制及嗆咳發(fā)生率低[14-15]。右美托咪定聯(lián)合阿芬太尼可安全有效地應(yīng)用于無痛支氣管鏡檢查中。

對(duì)比本研究中三組患者各時(shí)間點(diǎn)的血壓，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組B在T3、T4時(shí)點(diǎn)的血壓和HR與試驗(yàn)組A和對(duì)照組相比明顯更低，這是因支氣管鏡通過鼻咽及隆突時(shí)刺激更強(qiáng)，且隆突處的刺激易引起患者咳嗽反射，若鎮(zhèn)靜程度不夠則會(huì)引起患者不適或咳嗽導(dǎo)致HR增快、血壓升高。右美托咪定聯(lián)合10μg/kg阿芬太尼能起到很好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)咳作用。

低氧血癥是無痛診療麻醉過程中的常見問題，不同的是，支氣管鏡檢查過程中SpO2下降，可歸因于鎮(zhèn)靜藥物相關(guān)的呼吸抑制及檢查本身占用氣道。而檢查占用氣道無法避免，因此應(yīng)用于支氣管鏡檢查中的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物則要謹(jǐn)慎選擇。右美托咪定對(duì)呼吸無明顯抑制作用，目前已安全應(yīng)用于臨床。阿芬太尼不僅對(duì)呼吸抑制小，且嗆咳發(fā)生率低，支氣管鏡檢查期間減輕患者咳嗽有助于穩(wěn)定視野、降低損傷及減少空氣傳播性疾病的發(fā)生。因此良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)咳效果有助于順利完成檢查，從而縮短操作時(shí)間。本研究統(tǒng)計(jì)各組的睡眠狀態(tài)、鎮(zhèn)靜情況、呼吸反應(yīng)、身體運(yùn)動(dòng)、面部表情5項(xiàng)指標(biāo)的支氣管鏡檢查綜合評(píng)分，結(jié)果試驗(yàn)組B在聲門及隆突處的得分均低于試驗(yàn)組A和對(duì)照組，且支氣管鏡檢查評(píng)分更低表明試驗(yàn)組B的藥物效能和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更好。

綜上所述，在無痛支氣管鏡檢查過程中，使用右美托咪定聯(lián)合阿芬太尼10μg/kg效果顯著，不僅不會(huì)增加患者在支氣管鏡檢查過程中的不良反應(yīng)，且可提升檢查質(zhì)量、減輕患者痛苦、提高操作醫(yī)生和患者的滿意度。

[參考文獻(xiàn)][1] 晉兆琴，?黃輝.?右美托咪定注射液滴鼻在無痛纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用研究[J].?中國當(dāng)代醫(yī)藥，?2019，?26（12）：?105–108.

[9] 喬永平，?劉軼寧，?黃丹青.?支氣管鏡檢查中應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)靜對(duì)患兒氣道反應(yīng)和心血管反應(yīng)的影響觀察[J].?中國實(shí)用醫(yī)藥，?2020，?15（1）：?130–131.