周 慧

黃體破裂與異位妊娠是婦科常見的急腹癥，單獨發(fā)生都有可能出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，甚至休克，危及患者生命。兩者同時出現(xiàn)臨床罕見，病情更加兇險，臨床醫(yī)師需詳細分析，綜合判斷，以防漏診，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療?，F(xiàn)將我科收治的1 例促排卵后黃體破裂合并早期異位妊娠病例報道如下：

1 病歷摘要

患者，女，32 歲，因“下腹痛兩天”于2022 年1月21 日就診。主訴無明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，以下腹正中為主，呈間歇性脹痛，程度稍劇，感惡心。平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)1 月1 日，量、色、質(zhì)同既往。無手術(shù)史，生育史：孕0 產(chǎn)0。1 月15 日外院彩色超聲見成熟卵泡，肌內(nèi)注射絨促性素10 000 IU 促排卵。入院查體：生命體征平穩(wěn)，神志清，精神軟；腹部稍緊，下腹正中壓痛，無反跳痛，移動性濁音（-）。婦科檢查：外陰已婚式，陰道暢，見少量暗紅色分泌物，宮頸口見少量血性分泌物流出，子宮壓痛（+），雙附件壓痛（+）。輔助檢查：β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）2 343.0 mIU/mL；陰道超聲檢查示：盆腔積血考慮，左卵巢囊性結(jié)構(gòu)，黃體破裂可能。入院診斷：左側(cè)卵巢黃體破裂？合并宮內(nèi)孕？宮外孕？患者血β-HCG 升高，彩超檢查宮內(nèi)外均未見妊娠囊，尚不能明確宮內(nèi)或?qū)m外孕，且生育要求強烈，生命體征平穩(wěn)，要求藥物保守治療，故繼續(xù)密切監(jiān)測血β-hCG、彩色超聲變化。

連 續(xù) 監(jiān) 測3 天 血β-HCG 逐 漸 上 升，1 月24 日血β-HCG 3 844.0 mIU/mL；彩 色 超 聲 示 宮 內(nèi) 未 見 妊娠囊，見盆腔積液。遂行陰道后穹窿穿刺術(shù)，抽出5 mL 不 凝 血， 血β-HCG 4 086.0 mIU/mL。 復 查 彩色超聲：子宮內(nèi)膜雙層9 mm，左卵巢旁混合性回聲（17 mm×14 mm×13 mm），異位妊娠包塊？雙側(cè)卵巢混合性回聲，黃體可能；彩色多普勒血流成像：周邊見部分繞邊血流信息，盆腔積液（49 mm×9 mm、23 mm×12 mm）。告知患者及家屬宮外孕可能性大，簽署手術(shù)同意書后急診行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見：盆腔積血約100 mL，吸凈盆腔積血后見子宮后位，飽滿，活動可，質(zhì)地軟；左側(cè)輸卵管長約10 cm，色紫暗腫脹，輸卵管傘端見一血性包塊，大小約2.5 cm×2.0 cm，色紫暗；左側(cè)卵巢囊性增大約4 cm×3 cm×3 cm，表面見一破口伴少量出血；右側(cè)輸卵管、卵巢大小及外觀正常，未見出血。故行腹腔鏡下左側(cè)輸卵管切除術(shù)+左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)。術(shù)后病理檢查結(jié)果回報：左側(cè)輸卵管妊娠物切除標本為輸卵管組織伴出血，另見凝血塊內(nèi)見少量絨毛組織；左卵巢囊腫切除標本為黃體組織，伴出血。診斷：左側(cè)輸卵管妊娠（流產(chǎn)型），左側(cè)黃體囊腫破裂。術(shù)后西醫(yī)予補液、止血、預防感染等對癥治療。中醫(yī)考慮患者腹腔出血日久，加之手術(shù)金刃損失，術(shù)后氣血受損，辨證為氣血虧虛，予四物湯（熟地黃12 g，當歸10 g，白芍12 g，川芎8 g）加減益氣養(yǎng)血，以助術(shù)后恢復。術(shù)后3 天連續(xù)監(jiān)測患者血β-HCG 水平成倍下降，3 天后出院。

2 討論

異位妊娠指受精卵在子宮體腔以外著床，習稱宮外孕，以輸卵管妊娠最常見，發(fā)病原因多為輸卵管炎癥，其次為輸卵管手術(shù)史、輸卵管形態(tài)或功能異常等[1]。輔助生殖技術(shù)的應用需求增加，增加了異位妊娠的發(fā)生風險[2]。通過停經(jīng)后腹痛、陰道出血、尿妊娠試驗陽性及彩色超聲提示附件包塊等，一般可確診異位妊娠。早期異位妊娠合并黃體破裂可能無明顯停經(jīng)史，易誤診漏診。兩者相同之處：均有下腹痛、腹腔內(nèi)出血或彩色超聲提示附件低回聲區(qū)。單純黃體破裂尿或血HCG 陰性。輸卵管妊娠易與早孕合并黃體破裂、早孕流產(chǎn)、早孕合并卵巢囊腫破裂或扭轉(zhuǎn)、宮內(nèi)外復合妊娠及急性闌尾炎等外科急腹癥相混淆[1]，臨床需根據(jù)患者病史、體征、檢查等詳細鑒別。

輸卵管妊娠治療可分為藥物治療與手術(shù)治療。對于符合藥物治療適應證的輸卵管妊娠患者，西醫(yī)多選擇氨甲蝶呤殺胚或聯(lián)合米非司酮治療[3]。中醫(yī)藥治療則辨證分期，主要分為“未破損期”與“已破損期”?！拔雌茡p期”胎元阻絡證：選用宮外孕Ⅰ號方（丹參、赤芍、桃仁）加天花粉、蜈蚣等；胎瘀阻滯證選用宮外孕Ⅱ號方（丹參、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)）加三七、水蛭等?！耙哑茡p期”瘀結(jié)成癥證：可選用宮外孕Ⅱ號方加減；正虛血瘀證選用宮外孕Ⅰ號方加減；氣血虧虛證（術(shù)后用）主方選用四物湯加減[4]。輸卵管妊娠手術(shù)包括患側(cè)輸卵管切除或輸卵管切開取胚術(shù)，適用于妊娠包塊大、生命體征不平穩(wěn)、腹腔內(nèi)出血、異位妊娠包塊破裂、異位妊娠包塊可見心管搏動、有藥物治療禁忌證、合并其他手術(shù)指征或自愿手術(shù)的患者[5]。黃體破裂指黃體形成過程中由于卵泡膜血管質(zhì)脆及缺乏彈性而出現(xiàn)破裂，多發(fā)生在月經(jīng)后半周期中。黃體持續(xù)出血時形成黃體血腫，出血增多，腹腔內(nèi)壓升高，加重出血；多數(shù)自限性出血的破口可自行止血凝結(jié)，采取止血、補液等保守治療方式，內(nèi)出血可逐漸吸收；若不能自行止血，腹腔內(nèi)出血進一步增多，可能危及患者生命，則需立即手術(shù)治療。

本例患者以下腹痛、腹腔內(nèi)出血入院，入院時為月經(jīng)第22 天，無停經(jīng)史，月經(jīng)規(guī)律，入院時血β-HCG 水平明顯偏高，彩色超聲提示黃體破裂可能。入院前6 天（月經(jīng)周期第15 天）曾外院內(nèi)肌注射絨促性素10 000 IU觸發(fā)排卵，考慮絨促性素用藥不足10 天，可能血清β-HCG 水平受到外源性HCG 影響，出現(xiàn)妊娠試驗假陽性或干擾了血β-HCG 正常數(shù)值，故初期不能明確妊娠或妊娠部位。另患者有強烈生育要求，故在生命體征穩(wěn)定情況下，予暫時性補液止血對癥治療。入院后積極監(jiān)測血β-HCG 水平，發(fā)現(xiàn)血β-HCG 逐步上升但48 小時內(nèi)未翻倍。再結(jié)合陰道后穹窿穿刺檢查及彩色超聲提示宮外混合性包塊，考慮異位妊娠可能性大，故立即行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)后明確診斷：左側(cè)輸卵管妊娠（流產(chǎn)型），左側(cè)黃體囊腫破裂。

異位妊娠合并卵巢黃體破裂作為婦科急腹癥，早期診斷尤為重要。經(jīng)陰道超聲檢查對于診斷異位妊娠及黃體破裂具有明顯優(yōu)勢，必要時完善陰道后穹窿穿刺、腹腔穿刺等檢查輔助診斷，避免漏診。對于早期不能明確妊娠部位且有生育要求患者，需結(jié)合實際情況綜合分析。在患者生命體征平穩(wěn)情況下，可暫時予期待療法，密切監(jiān)測血清HCG 水平及彩色超聲變化，發(fā)生病情變化（腹痛加重、腹腔內(nèi)出血增多或血流動力學不穩(wěn)定情況等），應立即調(diào)整治療方案，必要時手術(shù)治療，改善預后。