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        促排卵后黃體破裂合并早期異位妊娠1 例

        2023-08-11 09:01:19
        中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥 2023年8期
        關(guān)鍵詞:內(nèi)出血黃體宮外孕

        周 慧

        黃體破裂與異位妊娠是婦科常見的急腹癥,單獨發(fā)生都有可能出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血,甚至休克,危及患者生命。兩者同時出現(xiàn)臨床罕見,病情更加兇險,臨床醫(yī)師需詳細分析,綜合判斷,以防漏診,盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療?,F(xiàn)將我科收治的1 例促排卵后黃體破裂合并早期異位妊娠病例報道如下:

        1 病歷摘要

        患者,女,32 歲,因“下腹痛兩天”于2022 年1月21 日就診。主訴無明顯誘因出現(xiàn)下腹痛,以下腹正中為主,呈間歇性脹痛,程度稍劇,感惡心。平素月經(jīng)規(guī)律,末次月經(jīng)1 月1 日,量、色、質(zhì)同既往。無手術(shù)史,生育史:孕0 產(chǎn)0。1 月15 日外院彩色超聲見成熟卵泡,肌內(nèi)注射絨促性素10 000 IU 促排卵。入院查體:生命體征平穩(wěn),神志清,精神軟;腹部稍緊,下腹正中壓痛,無反跳痛,移動性濁音(-)。婦科檢查:外陰已婚式,陰道暢,見少量暗紅色分泌物,宮頸口見少量血性分泌物流出,子宮壓痛(+),雙附件壓痛(+)。輔助檢查:β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)2 343.0 mIU/mL;陰道超聲檢查示:盆腔積血考慮,左卵巢囊性結(jié)構(gòu),黃體破裂可能。入院診斷:左側(cè)卵巢黃體破裂?合并宮內(nèi)孕?宮外孕?患者血β-HCG 升高,彩超檢查宮內(nèi)外均未見妊娠囊,尚不能明確宮內(nèi)或?qū)m外孕,且生育要求強烈,生命體征平穩(wěn),要求藥物保守治療,故繼續(xù)密切監(jiān)測血β-hCG、彩色超聲變化。

        連 續(xù) 監(jiān) 測3 天 血β-HCG 逐 漸 上 升,1 月24 日血β-HCG 3 844.0 mIU/mL;彩 色 超 聲 示 宮 內(nèi) 未 見 妊娠囊,見盆腔積液。遂行陰道后穹窿穿刺術(shù),抽出5 mL 不 凝 血, 血β-HCG 4 086.0 mIU/mL。 復 查 彩色超聲:子宮內(nèi)膜雙層9 mm,左卵巢旁混合性回聲(17 mm×14 mm×13 mm),異位妊娠包塊?雙側(cè)卵巢混合性回聲,黃體可能;彩色多普勒血流成像:周邊見部分繞邊血流信息,盆腔積液(49 mm×9 mm、23 mm×12 mm)。告知患者及家屬宮外孕可能性大,簽署手術(shù)同意書后急診行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見:盆腔積血約100 mL,吸凈盆腔積血后見子宮后位,飽滿,活動可,質(zhì)地軟;左側(cè)輸卵管長約10 cm,色紫暗腫脹,輸卵管傘端見一血性包塊,大小約2.5 cm×2.0 cm,色紫暗;左側(cè)卵巢囊性增大約4 cm×3 cm×3 cm,表面見一破口伴少量出血;右側(cè)輸卵管、卵巢大小及外觀正常,未見出血。故行腹腔鏡下左側(cè)輸卵管切除術(shù)+左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)。術(shù)后病理檢查結(jié)果回報:左側(cè)輸卵管妊娠物切除標本為輸卵管組織伴出血,另見凝血塊內(nèi)見少量絨毛組織;左卵巢囊腫切除標本為黃體組織,伴出血。診斷:左側(cè)輸卵管妊娠(流產(chǎn)型),左側(cè)黃體囊腫破裂。術(shù)后西醫(yī)予補液、止血、預防感染等對癥治療。中醫(yī)考慮患者腹腔出血日久,加之手術(shù)金刃損失,術(shù)后氣血受損,辨證為氣血虧虛,予四物湯(熟地黃12 g,當歸10 g,白芍12 g,川芎8 g)加減益氣養(yǎng)血,以助術(shù)后恢復。術(shù)后3 天連續(xù)監(jiān)測患者血β-HCG 水平成倍下降,3 天后出院。

        2 討論

        異位妊娠指受精卵在子宮體腔以外著床,習稱宮外孕,以輸卵管妊娠最常見,發(fā)病原因多為輸卵管炎癥,其次為輸卵管手術(shù)史、輸卵管形態(tài)或功能異常等[1]。輔助生殖技術(shù)的應用需求增加,增加了異位妊娠的發(fā)生風險[2]。通過停經(jīng)后腹痛、陰道出血、尿妊娠試驗陽性及彩色超聲提示附件包塊等,一般可確診異位妊娠。早期異位妊娠合并黃體破裂可能無明顯停經(jīng)史,易誤診漏診。兩者相同之處:均有下腹痛、腹腔內(nèi)出血或彩色超聲提示附件低回聲區(qū)。單純黃體破裂尿或血HCG 陰性。輸卵管妊娠易與早孕合并黃體破裂、早孕流產(chǎn)、早孕合并卵巢囊腫破裂或扭轉(zhuǎn)、宮內(nèi)外復合妊娠及急性闌尾炎等外科急腹癥相混淆[1],臨床需根據(jù)患者病史、體征、檢查等詳細鑒別。

        輸卵管妊娠治療可分為藥物治療與手術(shù)治療。對于符合藥物治療適應證的輸卵管妊娠患者,西醫(yī)多選擇氨甲蝶呤殺胚或聯(lián)合米非司酮治療[3]。中醫(yī)藥治療則辨證分期,主要分為“未破損期”與“已破損期”?!拔雌茡p期”胎元阻絡證:選用宮外孕Ⅰ號方(丹參、赤芍、桃仁)加天花粉、蜈蚣等;胎瘀阻滯證選用宮外孕Ⅱ號方(丹參、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù))加三七、水蛭等?!耙哑茡p期”瘀結(jié)成癥證:可選用宮外孕Ⅱ號方加減;正虛血瘀證選用宮外孕Ⅰ號方加減;氣血虧虛證(術(shù)后用)主方選用四物湯加減[4]。輸卵管妊娠手術(shù)包括患側(cè)輸卵管切除或輸卵管切開取胚術(shù),適用于妊娠包塊大、生命體征不平穩(wěn)、腹腔內(nèi)出血、異位妊娠包塊破裂、異位妊娠包塊可見心管搏動、有藥物治療禁忌證、合并其他手術(shù)指征或自愿手術(shù)的患者[5]。黃體破裂指黃體形成過程中由于卵泡膜血管質(zhì)脆及缺乏彈性而出現(xiàn)破裂,多發(fā)生在月經(jīng)后半周期中。黃體持續(xù)出血時形成黃體血腫,出血增多,腹腔內(nèi)壓升高,加重出血;多數(shù)自限性出血的破口可自行止血凝結(jié),采取止血、補液等保守治療方式,內(nèi)出血可逐漸吸收;若不能自行止血,腹腔內(nèi)出血進一步增多,可能危及患者生命,則需立即手術(shù)治療。

        本例患者以下腹痛、腹腔內(nèi)出血入院,入院時為月經(jīng)第22 天,無停經(jīng)史,月經(jīng)規(guī)律,入院時血β-HCG 水平明顯偏高,彩色超聲提示黃體破裂可能。入院前6 天(月經(jīng)周期第15 天)曾外院內(nèi)肌注射絨促性素10 000 IU觸發(fā)排卵,考慮絨促性素用藥不足10 天,可能血清β-HCG 水平受到外源性HCG 影響,出現(xiàn)妊娠試驗假陽性或干擾了血β-HCG 正常數(shù)值,故初期不能明確妊娠或妊娠部位。另患者有強烈生育要求,故在生命體征穩(wěn)定情況下,予暫時性補液止血對癥治療。入院后積極監(jiān)測血β-HCG 水平,發(fā)現(xiàn)血β-HCG 逐步上升但48 小時內(nèi)未翻倍。再結(jié)合陰道后穹窿穿刺檢查及彩色超聲提示宮外混合性包塊,考慮異位妊娠可能性大,故立即行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)后明確診斷:左側(cè)輸卵管妊娠(流產(chǎn)型),左側(cè)黃體囊腫破裂。

        異位妊娠合并卵巢黃體破裂作為婦科急腹癥,早期診斷尤為重要。經(jīng)陰道超聲檢查對于診斷異位妊娠及黃體破裂具有明顯優(yōu)勢,必要時完善陰道后穹窿穿刺、腹腔穿刺等檢查輔助診斷,避免漏診。對于早期不能明確妊娠部位且有生育要求患者,需結(jié)合實際情況綜合分析。在患者生命體征平穩(wěn)情況下,可暫時予期待療法,密切監(jiān)測血清HCG 水平及彩色超聲變化,發(fā)生病情變化(腹痛加重、腹腔內(nèi)出血增多或血流動力學不穩(wěn)定情況等),應立即調(diào)整治療方案,必要時手術(shù)治療,改善預后。

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