胡躍強(qiáng) 施小萍

糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和/或利用缺陷引起，常見(jiàn)2 型糖尿病，血糖控制不佳會(huì)造成眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)等器官或組織的慢性損害和功能障礙。目前我國(guó)糖尿病的管理呈現(xiàn)低知曉率、低治療率、低達(dá)標(biāo)率和高患病率的“三低一高”狀態(tài)，糖尿病管理面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1]。醫(yī)療共同體簡(jiǎn)稱“醫(yī)共體”，指以縣區(qū)級(jí)醫(yī)院為龍頭，整合縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源，形成一個(gè)醫(yī)療體系，最大化發(fā)揮資源優(yōu)勢(shì)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，逐步提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建分級(jí)診療、合理診治及有序就醫(yī)新秩序。醫(yī)共體是構(gòu)建高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的突破口[2]，目前我國(guó)已組建3 000 余個(gè)縣域醫(yī)共體[3-4]。醫(yī)共體通過(guò)專家下沉、分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診等模式，能合理分配醫(yī)療資源，增強(qiáng)基層診療及管理力量，對(duì)各類疾病尤其是慢性病診治管理效果改善明顯。為了解醫(yī)共體模式下糖尿病管理效果情況，2022 年2 月筆者選取蘭溪市人民醫(yī)院2019 年2 月至2020 年1 月與2020 年2月至2021 年1 月醫(yī)共體建立前后糖尿病管理及患者糖尿病知信行情況進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 運(yùn)行機(jī)制及模式

1.1 醫(yī)共體慢病管理運(yùn)行機(jī)制 蘭溪市人民醫(yī)院自2020 年2 月連同10 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立醫(yī)共體，建立了縣域醫(yī)共體定時(shí)定點(diǎn)聯(lián)系制度，成立縣域醫(yī)共體建設(shè)工作專班，定期召開(kāi)慢病管理等公共衛(wèi)生工作例會(huì)，將縣域醫(yī)共體慢病管理工作情況納入醫(yī)共體各醫(yī)院年度責(zé)任制考核。強(qiáng)化醫(yī)防融合，依托“兩員一中心一團(tuán)隊(duì)”工作機(jī)制進(jìn)行慢病管理，建立公共衛(wèi)生專員、聯(lián)絡(luò)員派駐制度。蘭溪市人民醫(yī)院內(nèi)設(shè)立醫(yī)共體公共衛(wèi)生管理中心，組建醫(yī)共體公共衛(wèi)生指導(dǎo)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)醫(yī)共體內(nèi)公共衛(wèi)生相關(guān)機(jī)構(gòu)建設(shè)、公共衛(wèi)生事務(wù)管理及指導(dǎo)等，落實(shí)醫(yī)共體內(nèi)糖尿病等慢病管理的公共衛(wèi)生任務(wù)。醫(yī)共體慢病防治指導(dǎo)服務(wù)團(tuán)隊(duì)以蘭溪市疾病預(yù)防控制中心、蘭溪市婦保院、蘭溪市衛(wèi)生監(jiān)督所等公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)骨干人員為主體組建。

1.2 醫(yī)共體慢病管理運(yùn)行模式 蘭溪市人民醫(yī)院定期安排相關(guān)專家參與基層醫(yī)院坐診、查房、手術(shù)等醫(yī)療工作，在基層醫(yī)院建設(shè)慢病一體化病房、全科聯(lián)合門診、基層名醫(yī)工作室等加強(qiáng)糖尿病等慢性病管理。醫(yī)共體充分發(fā)揮“兩員一中心一團(tuán)隊(duì)”工作機(jī)制優(yōu)勢(shì)，讓疾控中心慢病防治專業(yè)人員深入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，全面參與“兩慢病”患者管理，以家庭醫(yī)生為紐帶，加快醫(yī)防融合閉環(huán)機(jī)制建設(shè)。持續(xù)推進(jìn)“兩慢病”全周期健康管理，推進(jìn)分級(jí)診療改革試點(diǎn)，全面啟動(dòng)“兩慢病”一體化綜合服務(wù)中心建設(shè)，實(shí)現(xiàn)慢病診前、診中、診后管理全流程服務(wù)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)共體三服務(wù)情況 根據(jù)“醫(yī)共體三服務(wù)報(bào)表”結(jié)果分析，蘭溪市人民醫(yī)院全年專家下基層坐診由醫(yī)共體實(shí)施前的79 人次增加到184 人次；對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)人員開(kāi)展培訓(xùn)次數(shù)由7 次增加到18 次，培訓(xùn)人次數(shù)由218 人次增加到826 人次；接收鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院業(yè)務(wù)人員進(jìn)修人數(shù)由41 人增加到65 人；專家講師團(tuán)成員進(jìn)村、進(jìn)社區(qū)講座由105 次增加到141 次；受益人數(shù)由5 236 人增加到7 052 人。

2.2 糖尿病管理效果情況 根據(jù)慢性病監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng)分析結(jié)果，糖尿病就診由13 953 例增加到16 677例，管 理 率 由96.2%（13 429/13 953）提 升 到97.2%（16 193/16 677）。每月至少1 次隨訪的規(guī)范管理率由60.6%（8 132/13 429）提升到66.2%（10 719/16 193）。

2.3 患者糖尿病知識(shí)知信行情況 以糖尿病防治基本知識(shí)及健康行為等內(nèi)容設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，在醫(yī)共體建立前后各選取400 名患者進(jìn)行調(diào)查，就患者糖尿病防治知識(shí)知曉率和健康行為形成率進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果糖尿病防治知識(shí)知曉率由實(shí)施前的63.5%（254/400）提高至88.3%（353/400）；健康行為形成率由實(shí)施前的53.8%（215/400）提高到84.3%（337/400）。

3 討論

糖尿病患者多數(shù)起病隱匿，癥狀相對(duì)較輕或無(wú)任何癥狀，多因慢性并發(fā)癥、伴發(fā)病或于健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。2 型糖尿病又名非胰島素依賴型糖尿病，特點(diǎn)是人體自身能夠產(chǎn)生胰島素，但細(xì)胞無(wú)法對(duì)其作出反應(yīng)，即胰島素抵抗?？h域醫(yī)共體建設(shè)涉及體制機(jī)制及多方利益調(diào)整，不能削弱糖尿病管理等公共衛(wèi)生工作，而應(yīng)有所提升。醫(yī)共體人財(cái)物共享，可將基層醫(yī)院熟悉公共衛(wèi)生工作的人才統(tǒng)一調(diào)配到醫(yī)共體集團(tuán)開(kāi)展工作。為加強(qiáng)醫(yī)共體公共衛(wèi)生工作，2019 年6 月浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì)下發(fā)了《關(guān)于強(qiáng)化縣域醫(yī)共體公共衛(wèi)生工作的指導(dǎo)意見(jiàn)（浙衛(wèi)發(fā)〔2019〕34 號(hào)）》文件，使醫(yī)共體糖尿病管理等公共衛(wèi)生工作的開(kāi)展有據(jù)可依。

本文結(jié)果顯示，蘭溪市人民醫(yī)院全年專家下基層坐診人次數(shù)、對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)人員開(kāi)展培訓(xùn)數(shù)及接收基層業(yè)務(wù)人員進(jìn)修數(shù)較醫(yī)共體建設(shè)前顯著增加。慢性病監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng)結(jié)果顯示，糖尿病管理率由96.2%提升到97.2%，規(guī)范管理率由60.6%提升到66.2%?？h級(jí)以上醫(yī)院通過(guò)醫(yī)共體與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了更為緊密的一體化管理模式，可進(jìn)一步增強(qiáng)糖尿病的管理。一方面縣域醫(yī)院可增派內(nèi)分泌專家參與糖尿病等慢病專家門診的診治，并通過(guò)加強(qiáng)基層衛(wèi)生院慢病防治的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，接納基層衛(wèi)生院業(yè)務(wù)人員的進(jìn)修等措施提升基層糖尿病規(guī)范管理與診治能力。醫(yī)共體也使雙向轉(zhuǎn)診制度化，轉(zhuǎn)診更簡(jiǎn)便。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將高危的糖尿病患者轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院，縣級(jí)醫(yī)院將穩(wěn)定型糖尿病轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，使糖尿病患者得到更全面的診治及管理，糖尿病患者管理率及規(guī)范管理率顯著提高。

蘭溪市人民醫(yī)院專家講師團(tuán)成員全年進(jìn)社區(qū)講座數(shù)及受益人數(shù)，也較醫(yī)共體實(shí)施前明顯增加。醫(yī)共體實(shí)施后，蘭溪市人民醫(yī)院在本院及10 個(gè)衛(wèi)生院均設(shè)立了糖尿病患者俱樂(lè)部。糖尿病患者俱樂(lè)部每月至少組織患者活動(dòng)兩次以上，接受患者咨詢、進(jìn)行血糖檢測(cè)，講解糖尿病“五駕馬車”，即健康教育、運(yùn)動(dòng)、飲食、藥物及血糖監(jiān)測(cè)知識(shí)和技能，對(duì)糖尿病的飲食調(diào)整、合理運(yùn)動(dòng)等注意點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)講解。糖尿病患者俱樂(lè)部還建立了醫(yī)患微信互動(dòng)群，定時(shí)推送糖尿病合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、控制煙酒、自我監(jiān)測(cè)和規(guī)律服藥等知識(shí)，定時(shí)與患者互動(dòng)，了解患者近況及需求要求。使患者糖尿病藥物治療、飲食調(diào)整，合理運(yùn)動(dòng)等知識(shí)點(diǎn)顯著提高，健康行為執(zhí)行率也顯著提升。糖尿病防治知識(shí)知曉率由實(shí)施前的63.5%提高到88.3%，健康行為形成率由53.8%提高到84.3%。

醫(yī)共體通過(guò)縣級(jí)以上醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院建立的緊密型聯(lián)系，加強(qiáng)醫(yī)防融合，在醫(yī)共體內(nèi)建立公共衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)糖尿病管理。利用雙向轉(zhuǎn)診制度，提高糖尿病規(guī)范管理率；組織開(kāi)展各類宣傳教育活動(dòng)，使患者糖尿病防治知識(shí)知曉率、健康行為執(zhí)行率明顯提高，醫(yī)共體模式能進(jìn)一步提升糖尿病等慢性病的管理水平。