薛松維

五、談?wù)劯]性心律的“慢”

（一）重新定義竇性心動過緩

2013 年10 月北京長城心血管會議，張萍教授介紹了《中國正常成年人心電數(shù)據(jù)庫》的進(jìn)展及初步分析結(jié)果。其中涉及國人心率方面數(shù)據(jù)：各年齡組平均心率，男性（70±11）次/min，女性（73±10）次/min。竇性心律的正常頻率范圍，各種教科書一直定義為60 ～100 次/min。其實(shí)靜息狀態(tài)下成人心率＞90 次/min 是有害的，不應(yīng)歸為正常；同理，將心率＜60 次/min 定義為心動過緩也不合理。多數(shù)健康人，尤其是老年人心率常低于60次/min，甚至睡眠心率低至40 次/min，這種情況還見于身體健壯的中青年，我們能因此說這個心率有問題嗎？那么心率多少是“慢”？又如何分析心率減慢呢？

多數(shù)健康人靜息心率常在50 ～60 次/min，并且無心動過緩相關(guān)癥狀；部分人因?yàn)榛蓟A(chǔ)心臟病而需服用某種減慢心率藥物，如高血壓、冠心病患者需服用β受體阻滯劑。大量臨床實(shí)踐表明，如將竇性心動過緩定義為60 次/min 以下，勢必造成此類患者治療心理抵觸，也對醫(yī)生正確決策產(chǎn)生不利影響。一直以來，國內(nèi)外心臟病專家多有建議，希望將竇性心動過緩這一標(biāo)準(zhǔn)加以必要修改。

2018 年12 月美國心臟病學(xué)會（ACC）、美國心臟協(xié)會（AHA）與美國心律學(xué)會（HRS）聯(lián)合發(fā)布《2018 ACC/AHA/HRS 心動過緩和心臟傳導(dǎo)延遲評估和管理指南》[1]，明確竇性心動過緩定義為心率＜50 次/min。2020 年中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會組織國內(nèi)起搏領(lǐng)域?qū)＜遥贫ā缎膭舆^緩和傳導(dǎo)異?；颊叩脑u估與管理中國專家共識2020》[2]，在這部中國專家共識中也表達(dá)竇性心動過緩定義為竇性心率＜50 次/min。

雖然有了新標(biāo)準(zhǔn)，但把指南和共識變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)操作還需要時間，臨床慣性思維的影響使這一標(biāo)準(zhǔn)落地也需要過程。

（二）造成竇性心動過緩可能原因

1.竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致其自律性降低

竇房結(jié)位于上腔靜脈與右心房交界處，可分為頭、體、尾三部分，以頭部自律細(xì)胞最多，起搏功能最強(qiáng)。心臟主要功能是通過心肌收縮和舒張來保證向組織器官有效的供血供氧，但前提是心肌細(xì)胞要提前發(fā)生電激動，那么心臟的電激動從何而來？1906 年英國倫敦醫(yī)學(xué)院講師Keith 和學(xué)生Flack 在做鼴鼠心臟解剖切片中發(fā)現(xiàn)，右心房與上腔靜脈之間明顯存在一些致密組織細(xì)胞。他們在1907 年的論文報(bào)告中寫道：“在所有哺乳動物心臟上腔靜脈和心房之間存在著一些原始纖維的殘留物，這些纖維與迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)緊密聯(lián)接在一起，并有特殊的動脈供血，這可能就是心臟產(chǎn)生正常主導(dǎo)節(jié)律的地方?！边@一結(jié)論很快被醫(yī)學(xué)界證實(shí)，并將心臟起搏點(diǎn)正式命名為竇房結(jié)[3]。

竇房結(jié)在心臟傳導(dǎo)組織中占統(tǒng)治地位。竇房結(jié)之所以能成為心臟起搏傳導(dǎo)的“總管”，原因在于它具有最高的自律性，每分鐘發(fā)放60 ～100 次電沖動信號，心臟起搏點(diǎn)共有四個等級，竇房結(jié)又稱為一級起搏點(diǎn)。二級起搏點(diǎn)在竇房結(jié)周圍的心房組織，每分鐘發(fā)放50 ～60 次電沖動信號；三級起搏點(diǎn)位于房室交界區(qū)，每分鐘發(fā)放40 ～60 次電沖動信號；四級起搏點(diǎn)在心室，自律性最低，每分鐘僅發(fā)放25 ～40 次電沖動信號。一級起搏點(diǎn)以外的次級起搏點(diǎn)，在竇房結(jié)功能強(qiáng)力控制下，并不能自行發(fā)放電信號，只能稱為潛在起搏點(diǎn)。竇房結(jié)這種對次級起搏點(diǎn)的控制力，主要來源其自身強(qiáng)大的自律性，可搶先占領(lǐng)起搏制高點(diǎn)，并對其他起搏點(diǎn)進(jìn)行超速抑制。

心臟自律性強(qiáng)度由低到高可分為以下7 個等級[4]：0級表示自律性完全消失，見于停搏性心律失常，包括各級起搏點(diǎn)在內(nèi)的靜止；1 級表示自律性降低，見于竇性心動過緩或過緩性逸搏心律；2 級表示自律性正常，見于正常竇性心律或必要時的逸搏心律；3 級表示自律性輕度增高，見于竇性心動過速、加速性逸搏心律或非陣發(fā)性心動過速；4 級表示自律性中度增高，見于陣發(fā)性心動過速或早搏性心動過速；5 級表示自律性重度增高，見于撲動性心律失常；6 級表示自律性極度增高，見于顫動性心律失常?？梢钥闯?，竇房結(jié)及其傳導(dǎo)組織的自律性處于2 級是最佳狀態(tài)，過高和過低均是有害的，其中自律性0 級與1 級是造成心動過緩的重要原因。竇房結(jié)功能障礙的嚴(yán)重臨床類型是病態(tài)竇房結(jié)綜合征（將在下一講介紹）。

2.傳導(dǎo)阻滯造成的竇性心動過緩

各種類型的傳導(dǎo)阻滯也是造成竇性心動過緩的常見原因，如竇房傳導(dǎo)阻滯、房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

（1）竇房傳導(dǎo)阻滯

竇房傳導(dǎo)阻滯是竇房結(jié)至心房水平的傳導(dǎo)障礙，心電圖出現(xiàn)明顯長間歇，需與竇性停搏相鑒別，后者指竇房結(jié)自身電沖動消失。竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)為心跳長間歇與竇性心律短間歇有倍數(shù)關(guān)系，而竇性停搏心跳長間歇與竇性心律短間歇無倍數(shù)關(guān)系。

造成竇房傳導(dǎo)阻滯原因：① 竇房結(jié)自身病變；② 心肌炎癥損傷；③ 某些藥物作用及高鉀血癥；④ 冠狀動脈性心臟病發(fā)生右側(cè)冠狀動脈供血障礙；⑤ 正常人自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，特別是迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)；⑥ 頸動脈竇過敏的健康人。

（2）房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

各種影響心肌傳導(dǎo)組織的心臟病會發(fā)生不同水平的房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯分為一～三度，其中二度房室傳導(dǎo)阻滯根據(jù)阻滯程度又可分為4 個亞型。多數(shù)為后天獲得性，也有先天性遺傳性因素所致[5]。

造成后天獲得性房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯原因：① 各種慢性重癥疾病，最終可導(dǎo)致心肌細(xì)胞纖維化，勢必影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，如高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、心肌淀粉樣變、風(fēng)濕及自身免疫性疾病、心內(nèi)膜炎及心肌炎、心肌原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤等，均可通過炎癥浸潤壓迫或損傷心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)。② 心肌缺血損傷或壞死可直接引發(fā)房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，常見原因?yàn)楣跔顒用}性心臟病或急性冠脈綜合征。如下壁或正后壁急性心肌梗死常發(fā)生房室結(jié)動脈閉塞，血流中斷導(dǎo)致高度甚至完全性房室傳導(dǎo)阻滯，即使是前壁心肌梗死也可并發(fā)束支水平的損傷壞死。

需要注意的是，由于冠狀動脈急性缺血造成的房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，可能是一種暫時狀態(tài)，隨著心肌缺血損傷區(qū)域的再灌注，可恢復(fù)或程度減輕。

3.自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙

中樞神經(jīng)系統(tǒng)在調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能方面起著重要作用，中樞神經(jīng)可通過交感神經(jīng)和副交感（迷走）神經(jīng)控制心臟。交感神經(jīng)興奮可加速心率及加快傳導(dǎo)，而迷走神經(jīng)興奮可減慢心率及延緩傳導(dǎo)。竇房結(jié)及房室結(jié)、左右束支、心室內(nèi)浦肯野纖維都有交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)分布。竇房結(jié)主要為右側(cè)迷走神經(jīng)支配，房室結(jié)及以下傳導(dǎo)組織主要由左側(cè)迷走神經(jīng)控制。支配心臟的交感神經(jīng)興奮時，神經(jīng)末梢釋放介質(zhì)去甲腎上腺素，可與心肌細(xì)胞膜的腎上腺素能β 受體結(jié)合，進(jìn)而改變離子通道的通透性，使心肌細(xì)胞出現(xiàn)興奮效應(yīng)，即正性變時及正性變傳導(dǎo)作用，使心率加快及傳導(dǎo)加速。而副交感神經(jīng)的心臟部分，即迷走神經(jīng)對心臟活動尤其是心率減慢的影響更為重要。迷走神經(jīng)興奮時，其節(jié)后神經(jīng)末梢釋放的介質(zhì)是乙酰膽堿，可與心肌細(xì)胞膜的M 型膽堿能受體結(jié)合，明顯提高心肌細(xì)胞膜的鉀通道通透性，促使鉀外流，使靜息電位與閾電位差距加大，結(jié)果是心肌細(xì)胞興奮性下降、竇房結(jié)等傳導(dǎo)組織的自律性下降。另外，左側(cè)迷走神經(jīng)興奮時，乙酰膽堿介質(zhì)可抑制房室交界區(qū)慢反應(yīng)自律細(xì)胞，使其動作電位振幅降低，也使心臟的興奮性及傳導(dǎo)性降低。上述這些機(jī)制作用的結(jié)果，造成心臟負(fù)性變時及負(fù)性變傳導(dǎo)作用等抑制效應(yīng)增強(qiáng)，最突出的臨床表現(xiàn)是心率減慢、竇性心動過緩及傳導(dǎo)阻滯。

除自主神經(jīng)對心臟的調(diào)節(jié)外，中樞神經(jīng)本身如皮層下中樞、丘腦及丘腦下部亦對自主神經(jīng)功能有重要影響。

4.醫(yī)源性傳導(dǎo)阻滯引發(fā)的心動過緩

隨著心臟外科手術(shù)及介入治療手段在臨床廣泛應(yīng)用，某些情況下可能發(fā)生手術(shù)意外損傷心臟傳導(dǎo)組織的情況，如心外科的瓣膜置換術(shù)、快速心律失常治療的導(dǎo)管消融術(shù)、肥厚梗阻性心肌病的室間隔乙醇消融術(shù)等。

5.藥源性傳導(dǎo)阻滯引發(fā)的心動過緩

部分藥物也可造成各種傳導(dǎo)阻滯及心動過緩，治療時須嚴(yán)格掌握具體藥品適應(yīng)證，既要需用必用，又要恰到好處，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。引起心動過緩或傳導(dǎo)阻滯常用藥物有三種，即β 受體阻滯劑、胺碘酮、地高辛。

（1）β 受體阻滯劑

β 受體阻滯劑是心血管臨床常用藥物，廣泛應(yīng)用于高血壓、冠心病及各種早搏性或快速性心律失常治療中，也是治療勞力性心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛及慢性心力衰竭的基本藥物之一。尤其是在早搏性室性心律失常時使用，雖不能減少室性早搏發(fā)生頻次，但可降低室性心律失常致室顫風(fēng)險(xiǎn)。我們不能因噎廢食，因懼怕出現(xiàn)心動過緩及傳導(dǎo)阻滯，即使有適應(yīng)證也放棄使用；也不能在使用中放任自流，更不能忽視禁忌證。

使用β 受體阻滯劑治療心力衰竭時，一定要從小劑量開始，采用逐步滴定方法達(dá)到最大耐受劑量，使心率控制在50 ～60 次/min 為宜，但心力衰竭伴低血壓心率較慢時，暫不考慮使用。對于藥物品種選擇，目前臨床研究較多的是琥珀酸美托洛爾緩釋片，其循證證據(jù)較酒石酸美托洛爾更充分。后者的藥物持續(xù)時間相對短程，但可在治療初期作為過渡使用。

（2）胺碘酮

近年來，對胺碘酮使用有較隨意傾向，醫(yī)生在掌握適應(yīng)證方面有些放寬。胺碘酮雖然是廣譜治療快速性心律失常的王牌藥物，但因其半衰期長，一旦藥物過量或中毒后，本藥完全排出體外常需兩個月以上，故使用時要慎之又慎，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

（3）地高辛

地高辛的使用近年已比較規(guī)范。一是地高辛作為正性肌力藥物，在心力衰竭治療地位明顯下降；二是臨床醫(yī)生對地高辛的毒性反應(yīng)比較熟知，由地高辛造成的傳導(dǎo)阻滯及心動過緩發(fā)生率明顯降低，但也不應(yīng)放松警惕。

6.頸動脈竇性暈厥

頸動脈竇高度敏感者可引發(fā)嚴(yán)重的心動過緩和傳導(dǎo)阻滯，這種病例臨床不常見，但由于多發(fā)生在健康人身上，要引起高度重視。

頸動脈竇位于頸總動脈分叉處的膨大部分，正常頸動脈竇對壓迫與牽拉動作很敏感。在某些陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作時，臨床常用刺激迷走神經(jīng)方法，如壓迫頸動脈竇部位，致使心動過速終止。在做心臟電生理檢查時，需對頸動脈竇進(jìn)行按壓。刺激頸動脈竇，可通過迷走神經(jīng)反射引起位于腦干背側(cè)的心臟抑制中樞和血管運(yùn)動中樞興奮。研究表明，刺激右側(cè)頸動脈竇主要作用到竇房結(jié)，而刺激左側(cè)頸動脈竇主要作用到房室結(jié)。1933 年Weiss 等將頸動脈竇高度過敏反應(yīng)分為三種類型[4]：一是心臟抑制型，最多見，占34%～78%。竇房結(jié)功能突然受到抑制，出現(xiàn)嚴(yán)重竇性心動過緩或竇性停搏，也可見各種類型傳導(dǎo)阻滯，臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的阿-斯綜合征、暈厥或類似暈厥癥狀。二是血管抑制型，較少見，占5%～10%。由于血管運(yùn)動中樞興奮導(dǎo)致血管擴(kuò)張，主要表現(xiàn)為與體位無關(guān)的低血壓，甚至休克。三是原發(fā)性腦型，少見。其發(fā)生機(jī)制可能是自主神經(jīng)受到突然刺激引起腦血管反射性痙攣，臨床無明顯心率及血壓的變化而直接出現(xiàn)昏厥。

關(guān)于頸動脈竇高度敏感者的診斷篩查，相關(guān)專家認(rèn)為壓迫或牽拉頸動脈竇，如心臟停搏時間達(dá)到或超過3秒，或血壓下降超過50 mm Hg（6.7 kPa）時，可診斷頸動脈竇性暈厥；如心臟停搏時間2 秒或心率減慢原頻率的30%～50%，或血壓下降30 mm Hg（4.0 kPa）時，可疑似頸動脈竇性暈厥。因此，要嚴(yán)格掌握頸動脈竇按壓試驗(yàn)的適應(yīng)證與禁忌證，必須在有搶救條件下進(jìn)行。

7.先天因素導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯或心動過緩

先天因素導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯或心動過緩，遺傳是一種少見因素，少數(shù)患者可見發(fā)育基本正常的心臟，其房室結(jié)或房室交界區(qū)被過多脂肪組織占領(lǐng)，使房室傳導(dǎo)受阻或心率減慢。臨床常見部分健康人長期存在原因不明的完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，也可能與先天因素有關(guān)。

8.其他原因?qū)е聜鲗?dǎo)阻滯或心動過緩

除上述原因可導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯或心動過緩?fù)?，竇房結(jié)及其他傳導(dǎo)組織的功能還受冠狀動脈血液供應(yīng)、機(jī)體內(nèi)外環(huán)境、血液酸堿平衡及鉀鈉鈣鎂等離子濃度、內(nèi)分泌腺體，尤其是甲狀腺和腎上腺分泌功能的直接或間接影響。以冠狀動脈性心臟病為例，竇房結(jié)血液供應(yīng)豐富，約55%來自右冠狀動脈，45%來自左冠狀動脈回旋支。故任何影響冠狀動脈血液供應(yīng)的因素，如動脈粥樣硬化、心肌淀粉樣變性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性心肌病、病毒性心肌炎、高血壓及高血壓性心臟病、糖尿病及糖尿病性心肌病、甲狀腺功能減退或亢進(jìn)等，也會對竇房結(jié)自律性及傳導(dǎo)功能造成不良影響。因此，在分析竇性心律之“慢”的原因時，不能忽視這些因素。

（未完待續(xù)）