王 佩, 張靜琳, 2, 秦 波, 3

(1. 中南大學(xué)愛爾眼科學(xué)院, 湖南 長沙, 410000;2. 暨南大學(xué)附屬廣州愛爾眼科醫(yī)院 眼底病科, 廣東 廣州, 510050;3. 暨南大學(xué)附屬深圳愛爾眼科醫(yī)院 眼底病眼外傷科, 廣東 深圳, 518000)

特發(fā)性黃斑裂孔(IMH)是一種常見的無明顯誘因的自行發(fā)生的黃斑中心凹全層視網(wǎng)膜組織缺損的眼底疾病,多見于中老年女性,主要表現(xiàn)為視力下降及視物變形。根據(jù)黃斑裂孔Gass分期, ⅠA期和ⅠB期被稱為早期黃斑裂孔(MH), 有研究[1]表明早期MH不經(jīng)治療,隨訪視力穩(wěn)定可長達(dá)5年,并且當(dāng)中心凹處發(fā)生玻璃體后脫離時,玻璃體牽引解除,視覺癥狀會一過性改善, Ⅱ期及以上MH以手術(shù)治療為主。按照大小將MH分為小型(<250 μm)、中型(250～400 μm)和大型(>400 μm)。雖然玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜(ILM)剝離已經(jīng)成為IMH的一線治療方案,但對于不同類型裂孔的治療效果不盡相同,因此逐漸產(chǎn)生了多種ILM剝離的改良技術(shù),以及其他聯(lián)合手術(shù)方式進(jìn)一步改善預(yù)后。對于大型MH, 目前尚無統(tǒng)一的治療方式,本文就目前國內(nèi)外文獻(xiàn)中ILM剝離治療IMH的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 ILM剝離治療IMH的原理

IMH的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,目前普遍認(rèn)為IMH的形成與早期玻璃體黃斑粘連產(chǎn)生的縱向牽引有關(guān),玻璃體后皮質(zhì)表面切向牽拉和ILM上膠質(zhì)細(xì)胞增殖收縮牽拉使MH進(jìn)一步擴(kuò)張[2]。ILM位于視網(wǎng)膜最內(nèi)層,盡管很薄,但I(xiàn)LM機(jī)械力量和關(guān)節(jié)軟骨相似,其強(qiáng)度占視網(wǎng)膜全層的50%。從物理方面來說,剝離ILM能去除殘留在視網(wǎng)膜表面的玻璃體黃斑粘連,減小ILM對MH的切向牽引,從而增加視網(wǎng)膜順應(yīng)性; 從生理學(xué)角度而言,剝離ILM會觸發(fā)視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增殖反應(yīng),加速M(fèi)H收縮和愈合,兩者共同促進(jìn)裂孔閉合。同時, ILM剝離能夠抑制術(shù)后視網(wǎng)膜前膜形成,避免裂孔復(fù)發(fā)[3]。

2 眼內(nèi)染色劑在ILM剝離中的應(yīng)用

由于ILM是一種透明的基底膜,測量厚度僅為2.5 μm, 術(shù)中難以識別,故ILM剝除前需要對ILM染色使其可視化[4]。吲哚青綠(ICG)、亮藍(lán)G(BBG)和臺盼藍(lán)等均可染色I(xiàn)LM。BBG易制備、易著色、易去除且不含有害碘,對ILM親和力高,與其他染色劑相比, BBG染色后裂孔閉合率最高,在ILM染色方面整體優(yōu)于ICG及臺盼藍(lán)[5]。化學(xué)染料存在一定的視網(wǎng)膜毒性,即使在黃斑上持續(xù)使用1～2 min, 也會影響視網(wǎng)膜功能。少量、低濃度、與視網(wǎng)膜接觸時間短的染料能有效降低視網(wǎng)膜毒性。研究[6]表明ILM剝除時常用染色劑最佳濃度分別為0.15%臺盼藍(lán)、0.05%BBG, 0.05%ICG。紫酸和1%可溶性葉黃素/玉米黃質(zhì)(L/Z)是近年來新開發(fā)的活性染料,在動物試驗(yàn)中染色效果好且尚未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜毒性[7-8]。相關(guān)研究[8]發(fā)現(xiàn),L/Z染料在人眼ILM染色中染色效果與BBG相當(dāng),但其長期安全性仍需進(jìn)一步研究。

3 ILM剝離技術(shù)

ILM在黃斑中心凹周圍厚度不一,中心凹處最薄約0.15 μm, 距中心凹約1 000 μm處達(dá)到最大厚度,由黃斑區(qū)向周邊視網(wǎng)膜處越來越薄,周邊視網(wǎng)膜處的厚度約為400 μm, 關(guān)于ILM剝離的理想起點(diǎn)目前尚未有共識。由于ILM的特殊結(jié)構(gòu),大多數(shù)手術(shù)醫(yī)生認(rèn)為中心凹上方或下方1 000 μm處最厚,不易造成視網(wǎng)膜機(jī)械性損傷,是較為理想的剝膜起點(diǎn)[9]。另外,黃斑鼻側(cè)有視盤黃斑束穿行,剝膜時需盡量避開。選好起始點(diǎn)后,用鑷子輕“捏”ILM抬離視網(wǎng)膜表面,類似白內(nèi)障撕囊時做切向拉動,撕除圓形ILM膜。DOGRAMACI M等[10]開發(fā)了一種計(jì)算機(jī)模型,研究顯示在與視網(wǎng)膜平面呈165 °的情況下,剝離ILM給視網(wǎng)膜帶來的剪切力最小,是最佳剝離角度。

標(biāo)準(zhǔn)ILM剝離范圍是以黃斑為中心,顳側(cè)視網(wǎng)膜血管弓內(nèi)環(huán)形撕除2～3視盤直徑(PD)范圍。這種手術(shù)方式對中、小MH的裂孔閉合率均能達(dá)到90%以上,治療效果良好,但是由于其剝除范圍小,無法徹底清除大孔徑(400～700 μm)MH的玻璃體黃斑粘連[11]。所以,有研究者提出擴(kuò)大ILM剝離的方法, ILM剝離范圍超過上下血管弓,最大程度地解除玻璃體和ILM對黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層的牽引作用,取得更理想的裂孔閉合率。另外,擴(kuò)大ILM剝除是治療手術(shù)后未閉合或復(fù)發(fā)MH的有效方法[12]。關(guān)于最優(yōu)ILM剝除范圍目前尚無統(tǒng)一定論。BORAL S等[13]利用視頻疊加技術(shù)計(jì)算MH術(shù)中ILM剝離面積(AIP),該研究發(fā)現(xiàn)AIP大于3 PD的MH閉合率更高,術(shù)后遠(yuǎn)期視覺質(zhì)量更佳(圖1)。因此,對于大裂孔適當(dāng)擴(kuò)大ILM剝除范圍能夠達(dá)到理想的治療效果并減少復(fù)發(fā)。

4 改良ILM剝離技術(shù)及替代方案

標(biāo)準(zhǔn)ILM剝離和擴(kuò)大ILM剝離對IMH的治療效果已經(jīng)受到臨床廣泛認(rèn)可,但是ILM剝離后可能出現(xiàn)旁中心暗點(diǎn)等視覺問題,以及弧形視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維水腫和神經(jīng)纖維層分離等,造成視網(wǎng)膜變薄及凹陷[14]。雖然ILM剝離后最佳矯正視力有所提升,但其對于黃斑功能及視覺質(zhì)量的影響不容忽視。因此,仍需對ILM剝除技術(shù)不斷創(chuàng)新,以探索出創(chuàng)傷更小效果更好的手術(shù)技術(shù)和替代治療方案。

4.1 保留中心凹ILM剝離

對于大裂孔MH進(jìn)行ILM剝除的療效毋庸置疑,但是對于無法自行愈合的中、小裂孔完全剝離中心凹ILM, 會導(dǎo)致視網(wǎng)膜凹陷和變薄,術(shù)后視力明顯下降,是否進(jìn)行ILM剝除大部分學(xué)者仍持保留意見。因此, 2014年HO T C等[15]首次提出了一種保留中心凹ILM剝離的手術(shù)方式,并將其用于治療中、小MH。研究[16-17]表明,與中心凹處ILM全剝離相比,保留中心凹ILM剝離更有利于中心凹輪廓和微觀結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。在MH形成時中心凹依舊保留著Mülller細(xì)胞鞘,沿孔側(cè)面延伸附著在孔周的ILM上,保留中心凹結(jié)構(gòu)完整性能夠進(jìn)一步提高裂孔閉合率及術(shù)后視力。近些年, MURPHY D C等[16]對>400 μm的MH在術(shù)中保留了孔周500 μm范圍內(nèi)ILM, 術(shù)后達(dá)到了100%的裂孔閉合率,顯著改善了中心凹形態(tài),提高術(shù)后最佳矯正視力(圖2)。以上2項(xiàng)研究均驗(yàn)證了保留中心凹ILM剝離的可行性,尤其是在中、小裂孔中的治療優(yōu)勢。

4.2 向心牽引ILM剝離

MH閉合的重要條件之一是MH邊緣的移動性,由于ILM與視網(wǎng)膜之間存在黏附力,向心性剝離ILM時利用ILM視網(wǎng)膜黏附力牽拉裂孔邊緣,從而增加裂孔邊緣移動性。PENG J等[18]借助這一原理設(shè)計(jì)了一種手術(shù)方式(圖3), 結(jié)果顯示在MH直徑<400 μm、400～600 μm和>600 μm的亞組中, MH閉合率分別為100.0%、100.0%和90.1%, 顯著高于既往研究結(jié)果。該研究中ILM剝除的切口均位于血管弓附近,遠(yuǎn)離中心凹,對視功能影響較小。但關(guān)于ILM視網(wǎng)膜黏附力的大小與MH閉合率或術(shù)后視力之間的定量關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。

4.3 根據(jù)MH形狀定制ILM剝離

SHUKLA D等[19]對21只患眼進(jìn)行MH術(shù)前光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查,發(fā)現(xiàn)所有MH形態(tài)均呈橫橢圓形,根據(jù)裂孔形態(tài)選擇了水平偏顳側(cè)擴(kuò)大ILM剝離的手術(shù)方式,術(shù)后MH閉合率高達(dá)95.2%。MH形成時由于受到玻璃體和ILM的牽拉,當(dāng)水平方向牽引力最強(qiáng)時,會形成橫橢圓形MH,此時在水平方向擴(kuò)大ILM剝離能最大程度地解除牽引,促進(jìn)裂孔閉合。視盤的存在限制了鼻側(cè)ILM剝離的區(qū)域,且鼻側(cè)有視盤黃斑束,所以擴(kuò)大ILM剝除區(qū)域主要位于顳側(cè)。以上研究提示術(shù)前可以通過OCT測量MH的水平徑和垂直徑,掌握MH形態(tài)特征,從而設(shè)計(jì)個性化剝膜方案,實(shí)現(xiàn)效益最大化。

4.4 ILM瓣技術(shù)

與傳統(tǒng)玻璃體切除聯(lián)合ILM剝離相比, ILM瓣技術(shù)可進(jìn)一步促進(jìn)組織愈合,改善患者視力預(yù)后,尤其適用于大孔徑(>400 μm)、病程長(超過6～12個月)以及首次治療效果不佳的IMH[20]。ILM瓣技術(shù)主要包括ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)和ILM填充術(shù)。

4.4.1 ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù): ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋技術(shù)是將ILM不完全剝除形成ILM瓣,將ILM瓣沿連接處翻轉(zhuǎn)覆蓋在MH表面防止玻璃體進(jìn)入,同時充當(dāng)Müller細(xì)胞激活、增殖和遷移的支架,有利于視網(wǎng)膜色素上皮重新長入。2010年MICHALEWSKA Z等[21]首次將ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)用于治療Ⅳ期IMH, 有效提高了手術(shù)成功率。隨后, MICHALEWSKA Z等[22]又對該技術(shù)做了改進(jìn),僅做黃斑顳側(cè)ILM剝離覆蓋,避免損傷鼻側(cè)視盤黃斑束,雖然減少了ILM剝離面積,仍然取得了與初次ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)同樣好的手術(shù)效果。此后,改良的ILM瓣技術(shù)層出不窮, 2017年CHEN S N[23]發(fā)明了一種大型上半圓形ILM膜翻轉(zhuǎn)覆蓋的技術(shù)(圖4), 由于ILM瓣由上至下覆蓋,受自身重力影響,覆蓋力好且不易發(fā)生移位,無需氣體填充或其他物質(zhì)頂壓,避免了術(shù)后長時間維持面朝下體位,但是不適用于已經(jīng)大范圍剝除ILM的患者。近年來,HU Z Z等[24]創(chuàng)新性應(yīng)用了一種舌狀I(lǐng)LM翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)(圖5), 這種膜剝離面積小,減少視網(wǎng)膜內(nèi)凹陷,降低了對視網(wǎng)膜中心視敏度及黃斑微血管的影響。

4.4.2 ILM填充術(shù): 與ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋不同, ILM填塞技術(shù)是將一定范圍內(nèi)ILM完全剝除,隨后將其修剪至比MH稍大填塞入MH處視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下,填塞的ILM瓣可選擇1片或多片,操作過程中可能會對視網(wǎng)膜造成醫(yī)源性機(jī)械性損傷。研究[25]表明,與ILM填塞術(shù)相比, ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋能更好地重建視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu),改善視功能。對于直徑800 μm或1 000 μm以上的超大MH, ILM填塞技術(shù)能進(jìn)一步提高其裂孔解剖閉合率,其中以ILM填塞技術(shù)在病理性近視黃斑裂孔中的術(shù)式變化最多[26]。

4.5 ILM刮拭技術(shù)

MAHAJAN V B等[27]對100例MH患眼采用ILM刮拭技術(shù)(圖6), 術(shù)后裂孔閉合率高達(dá)94%, 隨訪9個月無MH復(fù)發(fā),最佳矯正視力顯著提高。這與ILM剝除術(shù)治療效果相當(dāng),并且對于不同分期MH的閉合率也無顯著差異。ILM刮拭能去除ILM表面的玻璃體黃斑粘連組織,并且刮拭動作同樣能夠刺激視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞的活性。但是這項(xiàng)技術(shù)需要合適的刮拭方法和力度,對于主刀醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)及操作技術(shù)要求極高。如果壓力較小,不能完全移除ILM表面附著的玻璃體殘留,反而會影響裂孔閉合; 若壓力過大,又會造成ILM甚至視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的損傷[28]。

4.6 奧克纖溶酶藥物治療

奧克纖溶酶是一種基因重組纖溶酶,是首個獲批用于治療玻璃體黃斑界面疾病的藥物,當(dāng)玻璃體腔注射濃度達(dá)到每0.1 mL含125 μg時,通過降低α-抗纖維蛋白溶解酶水平溶解玻璃體-視網(wǎng)膜界面的層黏連蛋白和纖連蛋白,解決玻璃體黃斑牽引。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究[29]將奧克纖溶酶分別用于治療小型(<250 μm)、中型(250～400 μm)和大型(>400 μm) MH, 結(jié)果證明奧克纖溶酶對<250 μm的MH裂孔閉合率最高。但是,該結(jié)果不排除小型MH自發(fā)閉合率高的影響,還需增加樣本量設(shè)計(jì)大規(guī)模隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。盡管奧克纖溶酶對小型MH治療效果良好,但是與之伴隨的是玻璃體溶解后發(fā)生后脫離,出現(xiàn)閃光感、飛蚊增多等不良反應(yīng)[30]。

5 ILM剝離聯(lián)合手術(shù)方式

臨床上ILM剝離常聯(lián)合其他手術(shù)方式,例如眼內(nèi)氣體填充、自體血填充、孔周按摩等,以此固定ILM膜或作為輔助劑改善手術(shù)效果。

5.1 ILM剝離聯(lián)合氣體填充

眼內(nèi)氣體填充物在臨床應(yīng)用廣泛,通過頂壓MH使其邊緣閉合,另外氣液表面張力使MH與玻璃體腔中的液體隔離,為組織再生提供一個平面。目前臨床上常用的填塞氣體包括消毒空氣、全氟丙烷(C3F8)等。除了常見的氣體填塞外,還可以用硅油填充。但是硅油填塞需要進(jìn)行二次手術(shù)來取出硅油,且存在硅油乳化、毒性、視力差和眼壓升高等風(fēng)險,多用于持續(xù)性復(fù)雜的IMH[31]。消毒空氣在術(shù)后7～10 d完全吸收,常在解除黃斑牽引基礎(chǔ)上用于400～700 μm的大型MH,術(shù)后配合面向下體位壓迫MH促進(jìn)閉合[32]。研究[33]發(fā)現(xiàn)直徑約700 μm的特大裂孔行空氣填充療效不佳,要非常謹(jǐn)慎,可以選擇C3F8等長效、惰性氣體甚至硅油填充。郁艷萍等[34]對大直徑IMH的研究驗(yàn)證了這一觀點(diǎn),該研究將ILM剝除聯(lián)合空氣填充與惰性氣體填充相比,在≤650 μm的MH中裂孔閉合率相當(dāng),但在>650 μm的MH中使用惰性氣體填充的裂孔閉合率顯著高于空氣填充。氣體填充術(shù)后均要保持面向下體位,以保證氣體頂壓MH。有OCT證據(jù)[35]表明,術(shù)后最初的24 h內(nèi)多數(shù)裂孔已經(jīng)閉合,若超過72 h仍未閉合,那么裂孔最終閉合的可能性將很小,這意味著早期裂孔閉合后就可以結(jié)束面向下體位,大大提高患者舒適度。

5.2 ILM剝離聯(lián)合自體血填充

目前臨床上在MH治療中用到的自體血主要有自體全血和自體濃縮血小板,自體血中各種生長因子通過自分泌和旁分泌機(jī)制刺激視網(wǎng)膜色素上皮和Müller細(xì)胞遷移和生長。另外,作為術(shù)中輔助物能起到粘合及覆蓋裂孔的作用,同時血凝塊收縮促進(jìn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜向心運(yùn)動。BURMEISTER S L等[36]研究表明,與全血相比,采用自體濃縮血小板的Müller細(xì)胞生長和遷移明顯更好,更有利于裂孔閉合。自體血僅能作為MH術(shù)中輔助治療方式, ILM剝離是必要條件。在沒有ILM剝離的情況下,采用自體血和氣體填充術(shù)對MH的治療效果不理想[37]。因?yàn)镮LM未剝離,自體血凝塊收縮會與ILM的切向牽引相抵抗,引起的視網(wǎng)膜向心運(yùn)動會顯著減少,影響MH愈合。在玻璃體切除及ILM剝除基礎(chǔ)上聯(lián)合自體血覆蓋與聯(lián)合氣體填充相比,減少了術(shù)后體位限制,同時實(shí)現(xiàn)了高效的裂孔閉合率和視力改善[38]。一項(xiàng)最新研究[39]采用“三明治”夾心式的手術(shù)方法,先在MH中滴入1滴新鮮自體全血,而后再行ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù),最后再滴1滴自體全血固定ILM瓣,顯著提高了手術(shù)成功率。這雖然為IMH的治療又提供了一種新的方法,但是關(guān)于術(shù)后MH復(fù)發(fā)及其術(shù)后長期療效還需進(jìn)一步研究。

5.3 ILM剝離聯(lián)合孔周視網(wǎng)膜按摩術(shù)

孔周視網(wǎng)膜按摩是環(huán)形剝除ILM后,用刮刀輕柔地將視網(wǎng)膜由外向黃斑中心凹方向輕輕推移、按摩,直至裂孔縮小或閉合。通過施加外力使裂孔周圍視網(wǎng)膜舒展貼伏,增加孔周視網(wǎng)膜向中心凹的移動度,同時刺激膠質(zhì)細(xì)胞增生,促進(jìn)黃斑形態(tài)恢復(fù)[40]。2013年KUMAR A等[41]最早使用孔周視網(wǎng)膜按摩術(shù)治療MH,術(shù)后裂孔閉合率為89.3%。由于視網(wǎng)膜延展性有限,為了研究孔周視網(wǎng)膜按摩術(shù)對大型黃斑裂孔是否同樣有效,王夢華等[42]對孔徑為400～700 μm的IMH進(jìn)行ILM剝除聯(lián)合孔周視網(wǎng)膜按摩術(shù),由于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)技術(shù)的提升,裂孔閉合率達(dá)到92%。但是對于>700 μm的超大IMH是否同樣有效,仍需進(jìn)一步研究?？字芤暰W(wǎng)膜按摩術(shù)在操作過程中要掌握力度,輕柔操作,盡量減少視網(wǎng)膜損害。隨著27G玻璃體切除技術(shù)的發(fā)展,有研究者[43]建議使用27G軟硅膠管代替金屬刮刀,這樣可以大大降低對視網(wǎng)膜的機(jī)械損傷。也有專家[44]認(rèn)為雖然硬質(zhì)膜鑷表面積大、力度大,但與其他材質(zhì)相比,用更少的次數(shù)就可以達(dá)到按摩效果,只要正確操作,不會損傷視網(wǎng)膜。關(guān)于選用哪種器材進(jìn)行視網(wǎng)膜按摩目前還無定論,有待開發(fā)出效果好且損傷小的新型工具。

6 總結(jié)與展望

ILM剝除治療IMH已被廣泛認(rèn)可,但是對于較小的裂孔,尤其是<250 μm的MH而言, ILM剝離更具爭議性。矩形孔(MH中間直徑和基部直徑之間差異較小的孔)較三角形裂孔閉合率高[45]。小的矩形孔尤其有玻璃體黃斑牽拉且染色均勻,這表明ILM上沒有或僅有少量的玻璃體殘留,這種情況是不剝離ILM的最佳指征。ILM剝除雖然能大大提高裂孔閉合率,但是對視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)及視功能的影響也不能忽略。隨著ILM剝離技術(shù)的發(fā)展,剝膜范圍逐漸縮小,剝膜方案愈加優(yōu)化,在ILM剝離基礎(chǔ)上發(fā)展的各種ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋/填塞技術(shù)對大孔徑(>400 μm)、病程長(6～12個月)以及首次治療效果不佳的IMH有很好的治療效果; 在ILM剝離過程中聯(lián)合使用的手術(shù)方式,能夠輔助ILM固定,促進(jìn)裂孔閉合。IMH的治療多種多樣,當(dāng)ILM剝離以及上述治療方案無法達(dá)到理想的治療效果時,可以采用自體視網(wǎng)膜移植、晶狀體囊膜移植、間充質(zhì)干細(xì)胞移植等手術(shù)方式?？傊?針對傳統(tǒng)治療技術(shù)需要不斷改進(jìn),并持續(xù)挖掘新的手術(shù)方式,更好地改善各期IMH治療預(yù)后,繼續(xù)攻克目前臨床上難治性IMH的手術(shù)難題,并且權(quán)衡每種手術(shù)的風(fēng)險和益處,為患者選擇最優(yōu)的個體化治療方案。