練慧斌, 徐 剛, 李平松, 周 杰, 羅 藝, 主父中印,金俊俊, 焦 瑞, 張?bào)戕? 韓 輝

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 燒傷整形科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

體表腫物治療方法主要為手術(shù)切除加病理檢查。如何盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷、改善術(shù)區(qū)外形以及減輕切口瘢痕已成為患者術(shù)后最為關(guān)心的問題之一,也是整形外科醫(yī)生所要應(yīng)對的臨床難題[1]。為進(jìn)一步提高體表腫物的手術(shù)治療效果,減輕腫物切除后的切口瘢痕,自2021年起,筆者單位在體表腫物切除手術(shù)中引入美容縫合技術(shù),共治療體表腫物患者158例,取得了較好的臨床治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年5月江蘇省蘇北人民醫(yī)院燒傷整形科收治的158例體表腫物患者為治療組。患者年齡3～95歲,其中男83例,女75例,平均年齡為(42.8±12.7)歲。所有手術(shù)標(biāo)本均行病理檢查,病理診斷結(jié)果分組情況: 表皮樣囊腫18例,皮脂腺囊腫20例,脂溢性角化病16例,脂肪瘤23例,纖維細(xì)胞瘤15例,鈣化上皮瘤8例,色素痣19例,瘤樣鈣鹽沉積癥5例,結(jié)節(jié)性筋膜炎7例,軟纖維瘤12例,血管瘤6例,肉芽腫性血管瘤9例。治療組患者在體表腫物切除手術(shù)中應(yīng)用美容縫合技術(shù)。將同期在江蘇省蘇北人民醫(yī)院普通外科接受傳統(tǒng)外科縫合的149例體表腫物患者作為對照組,對照組年齡14～78歲,其中男77例,女72例,平均年齡為(44.9±9.6)歲。所有手術(shù)標(biāo)本均行病理檢查,病理診斷結(jié)果分組情況: 表皮樣囊腫19例,皮脂腺囊腫17例,脂溢性角化病16例,脂肪瘤35例,纖維細(xì)胞瘤15例,鈣化上皮瘤6例,色素痣25例,結(jié)節(jié)性筋膜炎5例,軟纖維瘤11例。對照組采用傳統(tǒng)外科手術(shù)方法切除腫物及單純?nèi)珜娱g斷縫合的方法閉合切口。所有患者均無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,手術(shù)標(biāo)本病理檢查結(jié)果均為良性皮膚腫瘤,無需進(jìn)一步手術(shù)擴(kuò)大切除治療。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備: 術(shù)前沿皮膚紋理郎格氏線、體表輪廓設(shè)計(jì)手術(shù)切口,或?qū)⑹中g(shù)切口設(shè)計(jì)于毛發(fā)處等隱蔽部位。對于皮膚腫物,距腫物邊緣0.3 cm左右設(shè)計(jì)梭形切口; 對于皮下腫物,于腫物表面設(shè)計(jì)線性切口。在確保手術(shù)順利開展的前提下盡量縮短切口長度。采用0.5%碘伏消毒液消毒術(shù)區(qū),常規(guī)鋪單。

1.2.2 麻醉: 采用0.25%～0.50%鹽酸利多卡因溶液進(jìn)行局部浸潤麻醉,每次鹽酸利多卡因給藥總量不超過4.5 mg/kg。對于年齡太小無法配合手術(shù)的患兒或者腫物太大無法耐受局部麻醉的患者則采用靜脈復(fù)合麻醉或者插管全麻。

1.2.3 手術(shù)方式: 腫物完整切除后,對于無皮膚缺損的切口采用直接縫合的方法修復(fù)。對于無法直接縫合的繼發(fā)創(chuàng)面,采用風(fēng)箏皮瓣、菱形皮瓣、雙葉皮瓣、A-T皮瓣、O-Z瓣等各類鄰位皮瓣進(jìn)行修復(fù)[2]。在操作過程中遵循無創(chuàng)原則,避免過度牽拉皮膚及皮下組織,盡量將手術(shù)對組織的損傷降到最低。

1.2.4 縫合: 采用美容縫合的方法閉合切口。對切口周圍的結(jié)締組織進(jìn)行松解游離,松解范圍為切緣至切口周圍1 cm左右。精確解剖對合肌肉層、筋膜層、脂肪層及皮膚層,確保腔隙無死腔,完全閉合,并根據(jù)切口大小采用4-0或5-0可吸收薇喬線逐層減張縫合。采用心形縫合法[3]縫合皮下層,即對齊皮下層后,縫針由深及淺懸掛真皮組織,從真皮和淺筋膜之間穿出,再從對側(cè)相對應(yīng)點(diǎn)進(jìn)針反方向穿行,由淺入深縫合,線結(jié)打在真皮層下方,使得切口無張力閉合。皮膚精確對合后采用8-0帶針尼龍線間斷縫合,邊距2 mm, 針距4 mm左右,見圖1、圖2。對于深度超過深筋膜的切口,放置橡膠皮片進(jìn)行引流。術(shù)區(qū)再次使用0.5%碘伏消毒液消毒后無菌敷料覆蓋。

1.2.5 術(shù)后護(hù)理: 手術(shù)過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,術(shù)后不使用抗生素。術(shù)后24 h常規(guī)換藥并觀察切口愈合情況,同時(shí)視切口滲液情況拔除引流皮片。術(shù)后囑患者注意休息,避免劇烈運(yùn)動(dòng),每隔2 d換藥1次。術(shù)區(qū)拆線后1周左右,切口完全愈合后,開始規(guī)范、全程抗瘢痕治療,包括壓力治療、含硅酮抗瘢痕藥膏每日按摩瘢痕、疤痕貼外用等。對于關(guān)節(jié)部位的切口,常規(guī)使用醫(yī)用皮膚減張器預(yù)防瘢痕變寬。

1.3 觀察指標(biāo)

切口愈合質(zhì)量判斷: ① 甲級(jí)即切口愈合良好,創(chuàng)面完全修復(fù),皮膚平整,外形滿意。② 乙級(jí)即切口愈合處有紅腫等炎癥反應(yīng),經(jīng)對癥處理炎癥可消退,無化膿等情況; 皮膚有不平整,但不嚴(yán)重。③ 丙級(jí)即切口出現(xiàn)化膿、開裂,需切開引流; 皮膚缺血壞死,外形不滿意。術(shù)后2周左右對患者進(jìn)行隨訪,評價(jià)切口愈合質(zhì)量。

溫哥華瘢痕評分量表(VSS)[4]評分、視覺模擬評分法(VAS)[5]滿意度評分及瘢痕寬度測量: 術(shù)后6個(gè)月,由燒傷整形外科2位未參加本研究的副高職稱以上的醫(yī)師采用雙盲法并按照VSS評分標(biāo)準(zhǔn)對2組患者的瘢痕情況進(jìn)行客觀臨床評估,得分范圍為0～15分,得分越高則說明瘢痕越重,反之則說明瘢痕越輕。采用VAS評估患者手術(shù)滿意度。在紙上設(shè)置1條10 cm的橫線,橫線的一端為0, 表示最滿意,橫線另一端為10,表示最不滿意。由患者在線上進(jìn)行打分,按得分情況評估患者手術(shù)效果滿意度。同時(shí)測量并記錄術(shù)后6個(gè)月患者的瘢痕寬度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組切口愈合質(zhì)量比較

術(shù)后2周進(jìn)行隨訪,治療組158例患者完整切除后,直接縫合125例,繼發(fā)創(chuàng)面采用皮瓣修復(fù)33例,所有切口均未發(fā)生感染,皮膚平整,外形滿意,愈合質(zhì)量更高。5例患者術(shù)后切口短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)紅腫等炎癥反應(yīng),予酒精紗布濕敷處理后炎癥消退。一次手術(shù)行2處以上腫物切除患者28例。對照組12例出現(xiàn)炎癥反應(yīng),1例出現(xiàn)切口化膿及開裂。治療組切口甲級(jí)愈合率為96.8%(153/158), 高于對照組的91.3%(136/149), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組VSS、VAS評分及瘢痕寬度測量

術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪,患者均無復(fù)發(fā)。治療組患者切口瘢痕均不明顯,其瘢痕情況優(yōu)于對照組。治療組VSS評分為(2.06±1.32)分,低于對照組的(5.11±2.34)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療組的VAS評分為(1.28±0.73)分,低于對照組的(2.47±1.15)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療組術(shù)后瘢痕平均寬度為(1.72±0.86) mm, 小于對照組的(4.55±2.38) cm, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 典型病例

患者女性, 69歲,發(fā)現(xiàn)左上唇皮膚腫物2月余。?？魄闆r: 左上唇見皮膚腫物約1 cm×1 cm, 隆起,褐色,活動(dòng)度良好,無明顯破潰滲液,見圖3?；颊咦笊洗狡つw腫物切除術(shù)后10 d, 術(shù)區(qū)形態(tài)良好,切口愈合良好,瘢痕不明顯,見圖4。手術(shù)標(biāo)本病理檢查結(jié)果: 血管瘤,灶區(qū)肉芽腫性炎。

3 討 論

體表腫物臨床發(fā)病率高,治療方法主要為手術(shù)治療。傳統(tǒng)的體表腫物手術(shù)關(guān)注重點(diǎn)是將腫物完整切除,行病理檢查進(jìn)一步明確診斷,并盡可能減少腫物復(fù)發(fā),而對腫物切除后術(shù)區(qū)的創(chuàng)傷、愈合后的外形、切口的瘢痕形態(tài)等則普遍關(guān)注不夠。腫物切除后的縫合方法通常包含皮膚、皮下全層的單純間斷縫合。這種縫合方法能較快閉合切口,但術(shù)后通常會(huì)遺留較明顯的“蜈蚣”樣瘢痕[6]。隨著社會(huì)發(fā)展和人民生活水平的不斷提高,患者對體表腫物的切除手術(shù)不再僅滿足于將腫物完整切除并明確診斷,還對切口愈合的形態(tài)也越來越關(guān)注,普遍希望腫物切除后,切口美觀及瘢痕盡量不明顯[7]。自2021年以來,作者單位將美容縫合的理念引入體表腫物切除手術(shù)中。經(jīng)過1年余臨床實(shí)踐表明,美容縫合技術(shù)應(yīng)用于體表腫物切除術(shù),不但能完整切除腫物,還可減少術(shù)區(qū)損傷,使得術(shù)區(qū)外形更平整,切口瘢痕不明顯,顯著提高患者臨床治療的滿意度。

《瘢痕早期治療全國專家共識(shí)(2020版) 》[1]推薦瘢痕形成后盡早進(jìn)行干預(yù)。當(dāng)前的瘢痕控制主要措施包括外用抗瘢痕藥物、日常護(hù)理、壓力治療、外用減張器、光電治療等,一般是瘢痕形成后開始使用,以抑制瘢痕增生,改善瘢痕癥狀。本研究認(rèn)為,對體表腫物手術(shù)瘢痕預(yù)防和控制理念應(yīng)從手術(shù)切口的設(shè)計(jì)開始,并貫穿于患者治療的全過程。具體應(yīng)做好以下幾方面: ① 術(shù)前按照美容縫合的理念巧妙設(shè)計(jì)手術(shù)切口,使得手術(shù)切口既能滿足手術(shù)要求,又盡可能隱蔽。研究[8]表明,在外科手術(shù)中,應(yīng)盡量使切口方向沿著朗格氏線,從而能夠減輕術(shù)區(qū)瘢痕。② 手術(shù)操作中注意無創(chuàng)原則,術(shù)中輕柔操作,愛護(hù)組織。選用精細(xì)銳利手術(shù)器械熟練準(zhǔn)確操作,盡力將手術(shù)對組織的損傷降到最低。③ 在手術(shù)切口的縫合中應(yīng)用美容縫合技術(shù)。腫物完整切除后,由深至淺對肌肉、筋膜、脂肪、皮膚等各層組織精確解剖對位,并分層減張縫合。切口張力是產(chǎn)生瘢痕的重要原因[9]。通過切口周圍皮下組織分離及心形縫合進(jìn)一步將張力保留在皮下層,確保切口皮膚無張力對合[10-11]。使用8-0尼龍線間斷縫合皮膚層,使得切口精確對合,同時(shí)進(jìn)一步減輕切口垂直方向張力[12]。由于切口無明顯張力,從而能采用小針細(xì)線進(jìn)行皮膚層縫合,縫針邊距及針距均明顯減小,進(jìn)而避免切口留下點(diǎn)狀瘢痕。④ 術(shù)后加強(qiáng)對切口的護(hù)理,選用合適的外用敷料進(jìn)行換藥,確保切口一期愈合,避免切口感染加重術(shù)區(qū)瘢痕。⑤ 切口完全愈合后即為每位患者提供專業(yè)的個(gè)性化抗瘢痕治療方案,指導(dǎo)患者早期、規(guī)范、全程抗瘢痕治療,從而進(jìn)一步減輕術(shù)區(qū)瘢痕,使患者較好愈合。此外,一些較大的體表腫物切除后,常會(huì)繼發(fā)較大的皮膚軟組織缺損創(chuàng)面,而無法直接縫合,術(shù)中可通過皮瓣移植或者皮片移植術(shù)來修復(fù)創(chuàng)面,從而最大程度恢復(fù)功能和外觀。風(fēng)箏皮瓣、菱形皮瓣、雙葉皮瓣、A-T皮瓣、O-Z皮瓣等鄰位皮瓣創(chuàng)傷較小,皮瓣膚色、質(zhì)地與受區(qū)相近,總體修復(fù)效果較好,可在體表腫物手術(shù)中優(yōu)先考慮使用[2]。

綜上所述,美容縫合技術(shù)應(yīng)用于體表腫物切除手術(shù)臨床效果良好。該技術(shù)能最大程度減少手術(shù)創(chuàng)傷,減輕術(shù)后瘢痕,避免切口感染,并改善患者術(shù)區(qū)外形。