劉素娟, 丁 英, 虞志艷, 朱鳳娟, 范 健

(江蘇省無錫市錫山人民醫(yī)院, 1. 腫瘤科, 2. 護(hù)理部, 4. 院辦, 江蘇 無錫, 214015;3. 江蘇省無錫市錫山區(qū)羊尖鎮(zhèn)衛(wèi)生院 護(hù)理部, 江蘇 無錫, 214107)

一旦惡性腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,患者的身體狀況就會發(fā)生斷崖式惡化,以此為起點(diǎn)至安寧療護(hù)臨終期之間的特殊階段即腫瘤惡化轉(zhuǎn)折期。在腫瘤惡化轉(zhuǎn)折期,腫瘤往往會廣泛復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,引發(fā)劇烈疼痛、癌因性疲乏、無食欲等臨床癥狀,患者常出現(xiàn)嚴(yán)重的身心痛苦,若處理不當(dāng),患者全身狀況將急劇惡化而快速進(jìn)入腫瘤終末期。本研究將針對性敘事護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于腫瘤惡化轉(zhuǎn)折期患者,以期提升此類患者的生命質(zhì)量,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年4月無錫市錫山人民醫(yī)院收治的30例晚期腫瘤患者作為研究對象,其中男19例,女11例,年齡55～72歲,平均(59.6±8.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 惡性腫瘤患者; ②納入研究的前2周內(nèi)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,且無有效的臨床治療方法者; ③ 思維清晰,表達(dá)能力好,具有讀寫能力和基本日?；顒幽芰φ? ④ 自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 既往有心理精神疾病者; ② 無法表達(dá)觀點(diǎn),有意識障礙,不能配合研究者。將2021年6月1日前入院的15例患者設(shè)為對照組,將此后入院的15例患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組。

1.2 方法

1.2.1 對照組: 實(shí)施腫瘤內(nèi)科患者常規(guī)護(hù)理干預(yù),包括活動與休息指導(dǎo)、飲食護(hù)理、病情觀察、風(fēng)險(xiǎn)評估及并發(fā)癥預(yù)防、用藥護(hù)理、管路護(hù)理、心理護(hù)理和出院健康指導(dǎo)等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組: 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施針對性敘事護(hù)理干預(yù)。針對此階段患者的特殊情況,運(yùn)用外化、解構(gòu)、改寫、外部見證和治療文件5大核心技術(shù),遵循建立信任-確定問題-制訂方案-評價及調(diào)整的護(hù)理干預(yù)流程解決相關(guān)困擾。① 建立信任: 醫(yī)護(hù)人員通過耐心傾聽和心靈關(guān)懷等方式與患者建立信任關(guān)系,了解患者面臨的問題和困惑。② 心理疏導(dǎo): 針對腫瘤惡化轉(zhuǎn)折期患者出現(xiàn)的精神脆弱、恐懼、沮喪、焦慮、抑郁等表現(xiàn),通過外化-解構(gòu)-確定患者心理痛苦方式,引導(dǎo)患者敘述既往積極的人生經(jīng)歷,激發(fā)積極力量和正向認(rèn)同,使患者認(rèn)同這一特殊過程中生命意義的重構(gòu),拓展生命視野,接受現(xiàn)實(shí),確定階段性目標(biāo)與方向,從而使樹立希望和信心的心理空間增大[1]?；颊吲c生命中重要的他人進(jìn)行溝通,對紀(jì)念物品或重要儀式進(jìn)行回憶,可對心理調(diào)適過程起到積極作用,進(jìn)而用其中暗含的正向力量克服現(xiàn)實(shí)中的沮喪心態(tài),帶來美好感受和自我認(rèn)同感,樹立改變心理狀態(tài)的信心[1-2]。③ 選擇姑息治療方案: 醫(yī)護(hù)人員向患者耐心講解免疫治療、基因治療、靶向治療、生物療法、中醫(yī)療法等治療方案的利弊,尊重患者選擇,重燃患者生命希望[3]。④ 控制癥狀: 評估患者主要癥狀及其影響程度,根據(jù)影響程度,從癥狀控制、舒適照護(hù)和適當(dāng)支持3個方面實(shí)施有側(cè)重點(diǎn)、有順序的針對性護(hù)理干預(yù),達(dá)到緩解主要困擾癥狀和減輕心理壓力的作用,從而使患者全身情況趨于穩(wěn)定。⑤ 心愿與出行: 動態(tài)評估患者的身體狀況,參考經(jīng)濟(jì)狀況和時間安排,充分考慮交通方式、家屬陪同和必要的醫(yī)療救護(hù),指導(dǎo)患者和家屬制訂切實(shí)可行和安全穩(wěn)妥的出行計(jì)劃; 鼓勵和指導(dǎo)患者參與各項(xiàng)力所能及的活動,協(xié)助患者積極主動地完成最后的愿望[4]。⑥ 自尊與形象維護(hù): 前期治療引發(fā)的功能受損、脫發(fā)、部分組織缺失、疤痕及惡病質(zhì)等自我形象紊亂現(xiàn)象,會使患者產(chǎn)生自卑心理,甚至自我封閉,加重患者的心理痛苦程度。醫(yī)護(hù)人員可通過與患者討論內(nèi)在尊嚴(yán)與外在形象的關(guān)系,使其認(rèn)識生命與尊嚴(yán)的本質(zhì),并鼓勵患者與正能量病友交流,注意保持莊重、清潔的自我形象,從而起到樹立自信、建立自尊、消除自卑的作用[5]。⑦ 實(shí)施安寧療護(hù)準(zhǔn)備: 于適當(dāng)時機(jī)向患者介紹安寧療護(hù)?？品?wù)的形式與內(nèi)容,進(jìn)一步提高患者對生命本質(zhì)的認(rèn)識,為后期開展安寧療護(hù)建立平穩(wěn)起點(diǎn)和奠定重要基礎(chǔ)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 干預(yù)前和干預(yù)5 d后,采用中文版SF-36簡明生存質(zhì)量自評量表對2組患者進(jìn)行評估,包括社會功能、情感職能和精神健康3個維度,共36個條目,可全面評估患者的生存質(zhì)量。自評得分越高,表示生存狀況和生命質(zhì)量越好。② 干預(yù)前和干預(yù)5 d后,采用數(shù)字分級法(NRS)評估2組患者的疼痛程度,患者在10分制的標(biāo)尺上根據(jù)疼痛程度進(jìn)行自我評級,分為0～10級,根據(jù)對應(yīng)數(shù)字分級將疼痛分為不同程度, 0級為沒有疼痛, 1～3級為輕度疼痛, 4～6級為中度疼痛, 7～10級為重度疼痛。③ 干預(yù)前和干預(yù)5 d后,采用心理痛苦溫度計(jì)(DT)測定2組患者的心理痛苦指數(shù)。DT可快速篩查心理痛苦程度,是以0～10分的視覺模擬標(biāo)尺測量心理痛苦狀態(tài), 0分為無痛苦, 4分為心理痛苦的臨界值, 10分為極度痛苦, 4～9分范圍內(nèi),得分逐漸升高表示心理痛苦程度逐漸加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后患者生存質(zhì)量評分比較

干預(yù)前, 2組患者社會功能、情感職能、精神健康維度評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后,實(shí)驗(yàn)組患者社會功能、情感職能維度評分均高于對照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后,實(shí)驗(yàn)組精神健康維度評分高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量評分比較 分

2.2 干預(yù)前后疼痛程度和心理痛苦指數(shù)評分比較

干預(yù)前, 2組患者疼痛評分、心理痛苦指數(shù)評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后,實(shí)驗(yàn)組疼痛評分、心理痛苦指數(shù)評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后疼痛評分和心理痛苦指數(shù)評分比較 分

2.3 典型病例

患者男, 56歲, 2017年患肺肉瘤,經(jīng)過手術(shù)、化療、介入治療等治療后,于2022年3月檢查發(fā)現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移,全身狀況出現(xiàn)斷崖式惡化,難以下床活動,出現(xiàn)預(yù)感性悲哀和明顯心理痛苦表現(xiàn),并要求放棄一切治療和護(hù)理。根據(jù)該患者具體情況,醫(yī)護(hù)人員實(shí)施針對性敘事護(hù)理干預(yù): ① 通過敘事溝通提取患者人生中的奮斗經(jīng)歷和成就,并加以心理疏導(dǎo),使患者心理狀態(tài)逐漸恢復(fù)平穩(wěn)并接受現(xiàn)狀。② 在基因靶點(diǎn)檢測結(jié)果陰性的情況下,協(xié)助分析基因靶向藥物治療的利弊,該患者選擇口服靶向藥物治療,惡性胸水有所控制。③ 對患者主要癥狀如癌痛進(jìn)行全面評估,給予合理規(guī)范的鎮(zhèn)痛治療,保障睡眠質(zhì)量。④ 制訂合理的活動計(jì)劃,協(xié)助患者逐步下床活動,促進(jìn)體力恢復(fù)。⑤ 了解患者愿意,指導(dǎo)其通過微信向親朋發(fā)送文字、語音、視頻等進(jìn)行親情互動,給予生前預(yù)囑相關(guān)指導(dǎo)。⑥ 協(xié)助患者剃須、理發(fā)、沐浴,維護(hù)自尊形象和保護(hù)隱私。干預(yù)效果: ① 該患者心理痛苦指數(shù)從7分下降為3分,由沮喪和暴躁變?yōu)榍榫w穩(wěn)定和心情平靜; ② 患者與責(zé)任護(hù)士建立起信任關(guān)系,主動表達(dá)想法及尋求幫助; ③ 綜合干預(yù)措施使癌痛得以有效控制,胸水減少,咳嗽緩解; ④患者一般情況穩(wěn)定,能在周圍走動; ⑤ 患者同意簽署安寧療護(hù)服務(wù)協(xié)議書,患者和家屬表示對針對性敘事護(hù)理非常滿意。

3 討 論

惡性腫瘤未治愈患者的病程可分為3個臨床階段,即穩(wěn)定期、惡化轉(zhuǎn)折期、安寧療護(hù)臨終期。此類患者病程中3個階段的身體狀況和護(hù)理方案存在明顯區(qū)別,對病程進(jìn)行合理分期可為臨床分階段制訂針對性醫(yī)療護(hù)理方案奠定基礎(chǔ)[6-7]。惡化轉(zhuǎn)折期的標(biāo)志為腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,該時點(diǎn)是全身整體狀況急劇惡化的起點(diǎn),此時距離臨終期安寧療護(hù)階段(姑息預(yù)后指數(shù)≤4分,姑息預(yù)后評分<7.5分)往往還有數(shù)月或更長時間,惡化轉(zhuǎn)折期既是晚期腫瘤的重要階段性標(biāo)志,又是腫瘤患者生命質(zhì)量極度降低的主要原因。惡化轉(zhuǎn)折期是惡性腫瘤患者病程中的特殊階段,患者往往會產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面心理,甚至自暴自棄,導(dǎo)致機(jī)體功能急劇下降,生活質(zhì)量嚴(yán)重降低。相關(guān)研究[5-6]證實(shí),在惡性腫瘤的惡化轉(zhuǎn)折期,患者并發(fā)悲觀、迷惘、焦慮甚至自我放棄等心理障礙的概率為90%以上,可加速病情惡化。

敘事護(hù)理是一種與中華傳統(tǒng)人文精神高度契合的專科護(hù)理新方法,可為晚期腫瘤患者提供充分表達(dá)內(nèi)心痛苦與需求的途徑。采用針對性敘事護(hù)理對腫瘤惡化轉(zhuǎn)折期患者及時實(shí)施全方位的關(guān)愛和干預(yù),對促進(jìn)患者平穩(wěn)度過該時期具有重要意義[7]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分認(rèn)識到腫瘤惡化轉(zhuǎn)折期患者需要首先和重點(diǎn)解決的困擾是心理痛苦,并針對此特殊階段患者的心理問題和諸多癥狀,以心理疏導(dǎo)與心靈關(guān)懷為先導(dǎo)(其本質(zhì)是“總是去安慰”),激發(fā)患者的積極生活態(tài)度和正向認(rèn)同感,開啟與新階段對話的心靈窗口,循序漸進(jìn)地達(dá)到心靈平靜和內(nèi)在自信[8-9]。心理疏導(dǎo)、指導(dǎo)姑息治療選擇、控制癥狀、完成心愿與出行、維護(hù)自尊與形象等針對性綜合干預(yù)措施,可減輕腫瘤惡化轉(zhuǎn)折期患者身心痛苦,緩解其心理壓力,改善其生命質(zhì)量,為后期開展安寧療護(hù)建立平穩(wěn)起點(diǎn)和奠定重要基礎(chǔ)[10-12]。腫瘤惡化轉(zhuǎn)折期患者全身狀況明顯下降,存在多方面問題,若并行處理,患者因基礎(chǔ)情況較差往往難以承受,反而無法獲得期望的效果[11]。臨床研究[13-14]顯示,疼痛程度是主觀感受和心理痛苦協(xié)同作用的結(jié)果,晚期腫瘤患者的負(fù)性情緒可降低疼痛閾值,增強(qiáng)疼痛敏感性。敘事護(hù)理干預(yù)通過糾正負(fù)性情緒,可降低患者對疼痛的心理痛苦指數(shù),從而減輕疼痛感。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)相關(guān)問題對生命質(zhì)量的影響程度,以解決心理痛苦為優(yōu)先目標(biāo)實(shí)施有側(cè)重、有順序的針對性護(hù)理干預(yù)措施,從而有計(jì)劃、有步驟、有順序地緩解患者面臨的1～2個主要困擾癥狀,中止相互負(fù)向影響的惡性循環(huán),減輕全身狀況的斷崖式惡化[11]。

本研究結(jié)果顯示,采用針對性敘事護(hù)理干預(yù)的實(shí)驗(yàn)組腫瘤惡化轉(zhuǎn)折期患者心理痛苦指數(shù)顯著低于對照組,且疼痛控制效果顯著優(yōu)于對照組。由于腫瘤惡化轉(zhuǎn)折期患者基礎(chǔ)情況較差,針對性敘事護(hù)理的干預(yù)時間相對較短,主要側(cè)重于疏解心理壓力和降低心理痛苦指數(shù),使患者精神健康質(zhì)量明顯改善,重塑內(nèi)在尊嚴(yán),從而達(dá)到精神狀況趨于穩(wěn)定和生命質(zhì)量改善的目的,提升患者和家屬的滿意度。

綜上所述,針對性敘事護(hù)理干預(yù)可改善腫瘤惡化轉(zhuǎn)折期患者的生命質(zhì)量,降低其疼痛程度和心理痛苦指數(shù),使其更平穩(wěn)地過渡至臨終階段,且方法簡單易行,適宜在臨床推廣應(yīng)用。