李 娜, 黃 海, 楊 宇

(四川省南充市中心醫(yī)院/川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院 眼科, 四川 南充, 637000)

白內(nèi)障是由多因素共同引起的晶狀體代謝紊亂,中國超過半數(shù)的盲人致盲原因與白內(nèi)障有關(guān)[1]。中國糖尿病患者約為1.14億[2-3], 糖尿病患者的病程及血糖控制水平也是白內(nèi)障發(fā)生發(fā)展的危險因素。目前,外科手術(shù)是治療白內(nèi)障最有效的途徑,但糖尿病性白內(nèi)障(DC)患者外科手術(shù)的治療難度更大、術(shù)后風險更高[4]。小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)、超聲乳化抽吸治療DC是臨床需要重點研究的課題之一。本研究通過不同手術(shù)方案對DC患者進行了治療,旨在為臨床選擇合理的治療方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2022年1月收治的DC患者175例,依據(jù)手術(shù)方案分為A組88例(小切口白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合晶體植入術(shù))和B組87例(超聲乳化聯(lián)合晶狀體植入術(shù))。納入標準: ①符合加拿大眼科學會成人白內(nèi)障手術(shù)循證臨床實踐指南中白內(nèi)障相關(guān)診斷標準[5],經(jīng)裂隙燈、眼底鏡等檢查后明確晶狀體渾濁,并合并不同程度的視力下降者; ② 符合糖尿病相關(guān)診斷[6]者; ③ 晶狀體核Emery硬度分級Ⅰ～Ⅳ級,需要進行手術(shù)治療者。排除標準: ① 入組前90 d合并飛蚊癥、結(jié)膜炎等眼部疾病,或合并影響淚液分泌疾病者; ② 眼部具有創(chuàng)傷史者; ③ 有臟器功能障礙者; ④ 血液系統(tǒng)疾病者; ⑤妊娠期、哺乳期患者; ⑥患有精神系統(tǒng)疾病等無法耐受或配合手術(shù)者。2組基本資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2 方法

2組患者入院后均完成生化血常規(guī)、心電圖、眼底、眼壓、角膜曲率、視力等常規(guī)術(shù)前檢查。A組采用小切口白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合晶體植入術(shù),術(shù)前3 d開始采用抗生素滴眼液,術(shù)前30 min散大瞳孔,表面麻醉后開眼瞼。在角鞏膜緣處做切口,通過隧道刀對鞏膜進行分離,保證外口小于內(nèi)口,角膜透明區(qū)穿刺,前房注射黏彈劑,植入人工晶體,采用球結(jié)膜將切口進行覆蓋處理,術(shù)畢。B組行超聲乳化聯(lián)合晶狀體植入術(shù)。術(shù)前抗生素滴眼液和散瞳,與A組相同。表面麻醉后,進行透明角膜切口,并進行輔助切口。注射透明質(zhì)酸鈉,植入人工晶狀體,用水封閉切口,操作完成。術(shù)后均叮囑患者要使用妥布霉素地塞米松滴眼液, 4次/d, 治療7 d后改為3次/d, 治療7 d后改為2次/d, 治療7 d后改為1次/d+普拉洛芬滴眼液 4/d, 治療1個月。

1.3 觀察指標

記錄2組術(shù)前(T0)、術(shù)后14 d(T1)、術(shù)后1個月(T2)最佳矯正視力、角膜散光度、淚液分泌量,記錄圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率; 采用中文版低視力者生活質(zhì)量量表(CLVQOL)評估T0、T1、T2時各維度評分,分數(shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 2組不同時點各指標比較

A組T1最佳矯正視力為(0.41±0.12), 高于B組的(0.34±0.09), T2最佳矯正視力和角膜散光度分別為(0.62±0.12)、(1.06±0.32) D, 高于B組的(0.53±0.11)、(0.89±0.25) D, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 2組淚液分泌量比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組不同時點各指標比較

2.2 2組并發(fā)癥比較

A組患者角膜水腫的發(fā)生率為4.55%, 低于B組的14.94%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 2組CLVQOL得分比較

2組T1時CLVQOL各維度得分及總分均高于T0, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 2組間CLVQOL各維度得分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表4。

表4 2組CLVQOL得分比較 分

3 討 論

白內(nèi)障是多種因素作用下引起的晶狀體混濁,年齡、代謝、外傷等因素均為白內(nèi)障發(fā)生的重要因素。糖尿病作為一種全身性慢性代謝性疾病,可影響全身組織器官,其中眼部晶狀體也是常常受累的器官之一[7-8],患者的高血糖水平會影響血液-房水屏障,大量葡萄糖經(jīng)血液循環(huán)進入晶狀體,干擾酶類代謝,促進山梨醇的大量堆積,影響晶狀體滲透壓,進而改變房水離子和pH水平,造成晶狀體代謝障礙,促進白內(nèi)障的進展[9]。此外糖尿病患者持續(xù)高血糖水平,在造成微循環(huán)障礙會引起糖尿病性視網(wǎng)膜病變,同時會降低組織對藥物的敏感性,實際上部分糖尿病患者在高血糖狀態(tài)下,使用散瞳藥物后散瞳效果不充分,影響患者的療效[10]。

臨床上白內(nèi)障患者主要通過手術(shù)治療恢復視力,既往傳統(tǒng)的晶狀體摘除術(shù)對眼部組織損傷大,視力恢復慢,超聲乳化治療是以超聲作為媒介,將變性的晶狀體皮質(zhì)及晶體核組織乳化后吸出,為人工晶體植入提供良好的解剖位置,具有微創(chuàng)的特點,且利于加速康復[11], 目前臨床治療白內(nèi)障,超聲乳化技術(shù)已經(jīng)趨于成熟,在矯正晶狀體屈光能力中表現(xiàn)良好,是根治白內(nèi)障的有效手段[12]。單純白內(nèi)障患者能通過外科手術(shù)改善視力,同時還有利于糖尿病視網(wǎng)膜病變的評估和治療,但是DC患者手術(shù)難度較高,且術(shù)后并發(fā)癥風險高[13]。因此,對于臨床上合并糖尿病的患者,越來越多的醫(yī)師更加關(guān)注通過合理的手術(shù)方式提高臨床效果,并盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥。

超聲乳化術(shù)設備昂貴,培訓周期較長,對醫(yī)師業(yè)務能力要求高。在白內(nèi)障摘除術(shù)患者散瞳效果不佳的情況下,手術(shù)難度較高,虹膜拉鉤、擴張器的使用也會增加有創(chuàng)性操作和額外的費用[14]。本研究結(jié)果顯示, A組患者術(shù)后2個時間點視力水平優(yōu)于B組,但是T2時B組患者角膜散光度改善情況優(yōu)于A組患者,提示小切口下囊外摘除患者術(shù)后早期視力恢復效果更佳,考慮超聲乳化抽吸在處理硬核時間較長,同時超聲能量大對角膜內(nèi)皮細胞損傷更嚴重。有研究[15]表明,超聲乳化吸收時,能量大小與硬核硬度呈正線性相關(guān)。因此,角膜內(nèi)皮細胞的損傷影響了術(shù)后早期的視力恢復,小切口囊外摘除手術(shù)角膜內(nèi)皮不會受到硬核硬度的影響,因此患者術(shù)后早期恢復效果更佳,但是A組小切口手術(shù)患者術(shù)后1個月時的散光情況較B組更高,提示臨床上需要通過定期隨訪,針對嚴重散光患者的角膜散光情況進行矯正,以進一步提高患者的預后。此外,本研究2組患者術(shù)后CLVQOL量表評分相對更佳,同時2種手術(shù)方法對DC患者具有良好的遠期療效,可顯著改善視力。本研究結(jié)果還顯示, A組患者角膜水腫的發(fā)生率為4.55%, 顯著低于B組的14.94%; 2組眼壓升高、術(shù)后感染等其他并發(fā)癥發(fā)生情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。上述結(jié)果提示, 2種方案安全性相當,但超聲乳化抽吸手術(shù)中角膜水腫發(fā)生率較高,主要與超聲能量過大及手術(shù)時間較長引起的角膜細胞損傷導致。

綜上所述, DC患者人工晶體植入術(shù)、小切口白內(nèi)障囊外摘除均有較好的效果,兩者安全性較好。其中,小切口白內(nèi)障囊外摘除在提高近期視力中效果更為突出,同時角膜水腫發(fā)生率低。但本研究存在不足,本研究樣本量較小,還需擴大樣本量進一步探討。