賈 敏, 孫陳鈴, 芮小文

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 江蘇 泰州, 225300)

心房顫動(dòng)(AF)是臨床上最常見的心律失常[1]。中國(guó)的AF發(fā)生率為1.6%, 遠(yuǎn)高于國(guó)際平均水平[2]。AF的發(fā)生會(huì)增加患者缺血性腦卒中、血管性癡呆等相關(guān)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)(RFCA)是歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)和歐洲心胸外科協(xié)會(huì)(EACTS)認(rèn)證的AF一線治療方法[4]?！缎姆款潉?dòng)診斷與管理指南》[5]指出,越早進(jìn)行消融治療,患者的治療收益越大。但AF在RFCA術(shù)后早期(術(shù)后3個(gè)月),即國(guó)際上定義的“空白期”[6]的復(fù)發(fā)率極高。AF患者在RFCA術(shù)后早期活動(dòng)能力與耐力均會(huì)出現(xiàn)不同程度的降低,從而使患者對(duì)體力活動(dòng)出現(xiàn)緊張、恐懼等負(fù)面情緒,促使患者產(chǎn)生回避心理,最終導(dǎo)致AF的早期復(fù)發(fā)[7]。這種患者因疼痛損傷或害怕再次受傷而對(duì)運(yùn)動(dòng)或過(guò)度活動(dòng)產(chǎn)生不合理恐懼的心理現(xiàn)象被稱之為運(yùn)動(dòng)恐懼[8]。RFCA術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療可有效降低AF的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)患者術(shù)后愈合[9]。但運(yùn)動(dòng)恐懼會(huì)阻礙部分AF患者的RFCA術(shù)后恢復(fù),使其喪失部分機(jī)體功能[10-11]。本研究探討RFCA術(shù)后患者自我運(yùn)動(dòng)效能和AF癥狀嚴(yán)重程度,分析患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)恐懼的影響因素,為臨床醫(yī)護(hù)人員針對(duì)“空白期”AF患者開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供參考。

表1 310例AF患者一般資料與運(yùn)動(dòng)恐懼得分單因素分析

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2022年12月就診的310例AF患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 心電圖檢查符合AF診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]者; ② 年齡≥18歲者; ③ 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)于門診復(fù)查顯示RFCA成功(竇性心律)者; ④ 意識(shí)清楚,有理解和溝通能力者; ⑤ 自愿參與研究并接受干預(yù)者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者; ② 精神疾病或認(rèn)知和聽力障礙者; ③ 合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者; ④ 主動(dòng)退出者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,所有參與研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具: ① 一般資料調(diào)查表。由研究者進(jìn)行設(shè)計(jì),問(wèn)卷主要內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、心功能、房顫類型等相關(guān)資料。② 心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼量表(TSK-SV Heart)。該量表從危險(xiǎn)感知、運(yùn)動(dòng)恐懼、運(yùn)動(dòng)回避、功能紊亂共4個(gè)維度(17個(gè)條目)進(jìn)行評(píng)估,各條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,從“完全不同意”到“完全同意”,對(duì)應(yīng)1～4分評(píng)分,其中第4、8、12、16為反向計(jì)分,總分范圍為17～68分,分?jǐn)?shù)越高表示患者運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高[13-14]?？偡?37分時(shí),判定為高度運(yùn)動(dòng)恐懼。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.859, 重測(cè)信度為0.792。③ 運(yùn)動(dòng)自我效能量表(SEE): 該量表用以評(píng)估患者在各種情況下對(duì)于運(yùn)動(dòng)的信心[15-16]。該量表共9個(gè)條目,不分維度,每個(gè)條目從“不太自信”到“非常自信”共11個(gè)階段,對(duì)應(yīng)評(píng)分為0～10分,分別代表患者在面對(duì)障礙時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的信心程度,總分范圍為0～90分,得分越高代表患者運(yùn)動(dòng)信心越強(qiáng)。量表信度系數(shù)為0.750, Cronbach′s α系數(shù)為0.929。④ 多倫多大學(xué)心房顫動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度量表(AFSS): 該量表由3個(gè)部分組成,共19個(gè)條目[17-18]。本研究采用該量表中的第3部分評(píng)估7個(gè)AF常見癥狀,癥狀包含心悸、休息時(shí)呼吸困難、活動(dòng)時(shí)呼吸困難、運(yùn)動(dòng)無(wú)耐力、眩暈、休息時(shí)疲乏和胸痛。這部分量表采用Likert 6級(jí)評(píng)分法, 0～5分分別對(duì)應(yīng)“無(wú)癥狀”至“很多”,總分范圍為0～35分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明癥狀發(fā)生越頻繁。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.917。

1.2.2 資料收集方法: 由研究者于房顫門診對(duì)RFCA術(shù)后3個(gè)月內(nèi)來(lái)院復(fù)查的患者進(jìn)行一對(duì)一問(wèn)卷調(diào)查,并遵循知情同意原則進(jìn)行統(tǒng)一說(shuō)明,在獲得患者同意后發(fā)放問(wèn)卷。在問(wèn)卷調(diào)查過(guò)程中,采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向患者解釋說(shuō)明調(diào)查問(wèn)卷的具體填寫方法及注意事項(xiàng),問(wèn)卷填寫由患者獨(dú)立完成,無(wú)法獨(dú)立完成填寫的患者,在征得患者同意后由研究者詢問(wèn)后填寫。研究者當(dāng)場(chǎng)回收并核查問(wèn)卷內(nèi)容填寫是否完整,如有錯(cuò)漏,及時(shí)聯(lián)系患者進(jìn)行補(bǔ)全,以確?；颊哔Y料的準(zhǔn)確性。本研究共對(duì)322例患者發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷,最終回收填寫完整的有效問(wèn)卷310份,問(wèn)卷回收率為96.27%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 AF患者一般資料及運(yùn)動(dòng)恐懼得分單因素分析

單因素分析顯示,不同性別、年齡、文化程度、職業(yè)類型、婚姻狀況、居住情況、心功能及合并癥心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)恐懼得分不同,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

2.2 AF患者RFCA術(shù)后SEE及TSK-SV Heart得分情況

本研究中大部分患者運(yùn)動(dòng)自我效能較差,運(yùn)動(dòng)恐懼水平較高,其中達(dá)到高度運(yùn)動(dòng)恐懼(總分>37分)的患者占總研究對(duì)象的71.47%, 見表2。

表2 310例AF患者RFCA術(shù)后SEE及TSK-SV Heart得分情況 分

2.3 AF患者RFCA術(shù)后AFSS得分情況

運(yùn)動(dòng)無(wú)耐力是AF患者中發(fā)生率(80.65%, 250/310)最高的癥狀,其他常見癥狀為心悸(78.06%, 242/310)、休息時(shí)呼吸困難(55.16%, 171/310)、活動(dòng)時(shí)呼吸困難(72.58%, 225/310)、休息時(shí)疲乏(62.26%, 193/310)、眩暈(45.81%, 142/310)、胸痛(73.23%, 227/310), 見表3。

表3 310例 AF患者RFCA術(shù)后AFSS得分情況

2.4 AF患者RFCA術(shù)后“空白期”運(yùn)動(dòng)恐懼多因素分析

將RFCA術(shù)后患者的TSK-SV Heart總分作為因變量, RFCA術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼影響因素單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素及SEE和AFSS總分為自變量,進(jìn)行多元逐步回歸分析, α入=0.05, α出=0.10。本次研究中自變量賦值方式見表4, 多元逐步回歸分析結(jié)果見表5。

表4 變量賦值表

表5 RFCA術(shù)后患者在“空白期”的運(yùn)動(dòng)恐懼影響因素的多元逐步回歸分析結(jié)果

3 討 論

本研究中,患者TSK-SV Heart總分為(44.83±9.65)分,根據(jù)VLAEYEN J W等[19]研究,總分>37分可被判定為高度恐懼,故本研究中處于高度運(yùn)動(dòng)恐懼狀態(tài)的患者較多。推測(cè)其原因主要是RFCA術(shù)后“空白期”復(fù)發(fā)率較高[20],AF的特點(diǎn)是起病急、發(fā)病快[21], 容易導(dǎo)致患者無(wú)法準(zhǔn)確掌握自身疾病狀態(tài)。許多AF患者害怕在“空白期”會(huì)再次復(fù)發(fā)而產(chǎn)生極度焦慮情緒,過(guò)分關(guān)注手術(shù)過(guò)程并擔(dān)心術(shù)后運(yùn)動(dòng)會(huì)增加AF復(fù)發(fā)率,從而產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)恐懼。但有研究[22-23]表明,術(shù)后早期的適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,改善術(shù)后恢復(fù)效果,且術(shù)后“空白期”的恢復(fù)效果還會(huì)對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生影響。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)對(duì)RFCA術(shù)后患者進(jìn)行健康教育和心理干預(yù),提高患者對(duì)AF的認(rèn)知,了解術(shù)后運(yùn)動(dòng)對(duì)自身的益處,幫助患者克服對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼。

本研究發(fā)現(xiàn),患者的性別與RFCA術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)恐懼呈正相關(guān),這表明女性在RFCA術(shù)后的運(yùn)動(dòng)恐懼水平要高于男性。分析原因,女性AF患者對(duì)節(jié)律干預(yù)藥物的接受程度比男性差[24], 且女性比男性更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理困擾[18], 女性的癥狀感知更敏感,從而導(dǎo)致心理困擾與癥狀感知相互影響[25], 加重了術(shù)后運(yùn)動(dòng)恐懼感。因此,醫(yī)護(hù)人員要更關(guān)注女性患者的癥狀感知情況,及時(shí)疏導(dǎo)和緩解患者焦慮、抑郁情緒,改善癥狀感知敏感度,從而降低其運(yùn)動(dòng)恐懼水平。本研究結(jié)果顯示,患者的文化程度與RFCA術(shù)后運(yùn)動(dòng)恐懼呈負(fù)相關(guān)。即文化程度越高的患者運(yùn)動(dòng)恐懼水平越低,反之亦然。分析原因,文化程度高的患者能更好地理解疾病的相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng),對(duì)術(shù)后病情發(fā)展有一定的預(yù)估能力,而文化程度低的患者因不能很好的理解疾病相關(guān)知識(shí),而對(duì)術(shù)后病情的發(fā)展感到迷茫,進(jìn)而產(chǎn)生恐懼情緒[26]。這提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)文化程度較低的患者進(jìn)行健康教育時(shí),要盡量采用通俗易懂的語(yǔ)言,便于患者更好地了解疾病。

本研究結(jié)果顯示,離/退休的AF患者的運(yùn)動(dòng)恐懼水平較高。這可能是因?yàn)殡x/退休患者普遍年齡偏高,其身體機(jī)能以及對(duì)癥狀的耐受能力較差,同時(shí)由于離/退休患者沒(méi)有工作負(fù)擔(dān),擁有更多的精力關(guān)注自身狀況,因此提高了其癥狀感知敏感度,更容易因擔(dān)心運(yùn)動(dòng)不當(dāng)造成AF復(fù)發(fā)而產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)恐懼[27]。故醫(yī)護(hù)人員除了要為患者制定合理的康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃外,還要鼓勵(lì)患者家屬與患者多溝通,轉(zhuǎn)移患者注意力,降低患者癥狀感知敏感度,減輕其心理恐懼?；颊咴赗FCA術(shù)后隨著時(shí)間的推移,會(huì)逐步從醫(yī)院轉(zhuǎn)回家庭,在這一階段患者的疾病得到了一定程度控制,但其心臟功能尚未完全恢復(fù),在家中仍有AF再度復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),因此這一階段的患者對(duì)家人、朋友更為依賴,獨(dú)居的患者在出院回家后,更容易因害怕不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)造成AF再次復(fù)發(fā)而產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)恐懼[28],本研究結(jié)果證明了這一點(diǎn),獨(dú)居患者的運(yùn)動(dòng)恐懼水平更高,醫(yī)護(hù)人員在患者住院期間就需告知患者家屬、朋友,出院后盡量多陪伴患者,幫助患者應(yīng)對(duì)運(yùn)動(dòng)恐懼。

AF和心力衰竭在臨床工作中經(jīng)常合并出現(xiàn), AF發(fā)作時(shí)心肌灌注量開始減少,從而加重心力衰竭,致使心臟負(fù)荷過(guò)重引起心房失代償性擴(kuò)大、心房肌纖維化和折返環(huán)增多,而這又會(huì)導(dǎo)致AF的進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展,二者互相影響,形成惡性循環(huán),最終導(dǎo)致心功能惡化,影響患者日常活動(dòng),導(dǎo)致出現(xiàn)相應(yīng)的AF心臟癥狀與運(yùn)動(dòng)癥狀[18], 從而加重患者的運(yùn)動(dòng)恐懼。本研究中,心功能與運(yùn)動(dòng)恐懼呈正相關(guān),心功能越好的患者運(yùn)動(dòng)恐懼水平越弱。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)著重于AF合并心力衰竭患者的癥狀管理,幫助患者改善心臟功能,緩解運(yùn)動(dòng)恐懼。自我運(yùn)動(dòng)效能是指患者在各種情況下對(duì)于自身運(yùn)動(dòng)的信心[29]。研究[27]顯示,患者的自我運(yùn)動(dòng)效能與運(yùn)動(dòng)恐懼呈反比,患者的運(yùn)動(dòng)信心越高,運(yùn)動(dòng)恐懼水平越弱,越能積極面對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中的各種阻礙,越不易產(chǎn)生回避行為,運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果越好。醫(yī)護(hù)人員在日常護(hù)理中應(yīng)積極與患者溝通,幫患者建立運(yùn)動(dòng)信心。本研究評(píng)估了患者常見的7種AF癥狀嚴(yán)重程度與運(yùn)動(dòng)恐懼的關(guān)系。結(jié)果顯示,患者AF癥狀嚴(yán)重程度與運(yùn)動(dòng)恐懼水平呈正相關(guān)。其中運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難和運(yùn)動(dòng)無(wú)耐力在AF患者中發(fā)生率較高[30], 同時(shí)AF發(fā)作時(shí)由于心動(dòng)過(guò)速等原因,會(huì)使患者出現(xiàn)休息時(shí)呼吸困難、疲乏和眩暈癥狀[31], 其都會(huì)加重患者的運(yùn)動(dòng)恐懼,醫(yī)護(hù)人員盡早對(duì)AF癥狀進(jìn)行干預(yù)治療,可以有效緩解患者的運(yùn)動(dòng)恐懼水平。

綜上所述, AF患者RFCA術(shù)后“空白期”運(yùn)動(dòng)恐懼水平較高,其中性別、文化程度、職業(yè)類型、居住情況、心功能、自我運(yùn)動(dòng)效能以及AF癥狀嚴(yán)重程度是患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)恐懼的主要影響因素。因此醫(yī)護(hù)人員在日常管理中,可以針對(duì)以上因素對(duì)“空白期”的AF患者進(jìn)行干預(yù),以減輕患者運(yùn)動(dòng)恐懼。但本研究存在一定局限性: 樣本量有限,只針對(duì)一所醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查,其次由于本研究是患者事后自我評(píng)估,因此結(jié)果可能受到患者記憶、家人期待等因素的影響出現(xiàn)偏差,在后續(xù)研究中將聯(lián)合更多醫(yī)院,擴(kuò)大樣本量,對(duì)處于“空白期”的AF患者進(jìn)行更為客觀的調(diào)查研究。