喬積民, 周小平, 周陳琛, 施一航, 張俊霞

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 南京, 210006)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CHD)在中國已成為僅次于腦卒中的第二大心血管病[1-2]。經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療(TRI)為CHD患者首選治療方式。TRI術(shù)中心肌損傷、術(shù)后橈動(dòng)脈并發(fā)癥與年齡呈正相關(guān)[3-4]。缺血預(yù)處理(IPC)是通過袖帶周期性加減壓來刺激機(jī)體組織產(chǎn)生血管生長因子及抗損傷因子,提高組織耐受缺血缺氧能力,減少TRI相關(guān)并發(fā)癥[5-6]。目前,臨床多采用水銀血壓計(jì)或缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練儀對患者術(shù)前進(jìn)行200 mmHg高壓力IPC[7-8], 效果方面雙側(cè)優(yōu)于單側(cè)[9], 上肢優(yōu)于下肢[10], 5個(gè)循環(huán)優(yōu)于3個(gè)循環(huán)[11]。但水銀血壓計(jì)全程需護(hù)士對袖帶手動(dòng)加壓、減壓與補(bǔ)壓,常因操作不及時(shí)影響患者的舒適與IPC效果; 缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練儀缺乏針對性,且自動(dòng)補(bǔ)壓感知精度在10～20 mmHg, 血壓不高者在200 mmHg高壓力的IPC期間舒適性較差。本研究觀察應(yīng)用雙氣道、雙氣泵、雙換能器設(shè)計(jì)的定制智能血壓計(jì)在IPC中的應(yīng)用效果,旨在為臨床提供高效、個(gè)性化的指導(dǎo)意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2023年2月行擇期TRI治療的老年CHD患者459例,隨機(jī)分成A組、B組和C組,每組153例。其中,A組有3例患者不能耐受IPC,中途退出,最終納入150例,其余456例患者均順利配合完成本研究。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥60歲者; ② 擇期行TRI者; ③ 雙上肢健全無外傷者; ④ 雙側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓均<140 mmHg者; ⑤ 凝血指標(biāo)正常者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 符合急診再灌注治療指征[12]行急診冠狀動(dòng)脈介入或溶栓治療者; ② 心、腎功能不全者; ③ Killip Ⅳ級者; ④ 不能耐受IPC者; ⑤ 惡性腫瘤者。本研究通過南京市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審查,所有患者均知情同意。3組患者基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

成立IPC小組: IPC小組有主治醫(yī)師2名,負(fù)責(zé)橈動(dòng)脈B超; 副主任護(hù)師2名,擔(dān)任組長; 主管護(hù)師8名。所有組員均順利通過≥3次小組線下培訓(xùn)與考核。所有IPC操作均需2人在場進(jìn)行,以確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

A組: 護(hù)士使用同一臺深圳力上松RIP雙臂缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練儀對患者雙上肢進(jìn)行IPC, 選擇標(biāo)準(zhǔn)訓(xùn)練,調(diào)節(jié)IPC壓力為200 mmHg(自動(dòng)補(bǔ)壓感知精度為10 mmHg)后一鍵運(yùn)行,持續(xù)壓迫5 min后袖帶放氣,間隔5 min后再重復(fù)上述循環(huán),共計(jì)5次,術(shù)前1 d上午、下午及術(shù)前1～2 h各進(jìn)行1次IPC。IPC期間需監(jiān)測患者心率、血壓等生命體征,如果患者不能耐受IPC, 即刻終止IPC。

B組: 護(hù)士使用2臺深圳力上松RIP單臂缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練儀先分別測量患者雙上肢血壓,然后選擇標(biāo)準(zhǔn)訓(xùn)練,調(diào)節(jié)IPC壓力高于測壓處肱動(dòng)脈收縮壓50 mmHg[13-14]后一鍵運(yùn)行, IPC時(shí)間、周期、頻次、監(jiān)測要點(diǎn)均同A組。

C組: 護(hù)士使用2臺定制智能血壓計(jì)(ZL201921841348.8、永康YK-BPA3)對患者雙上肢進(jìn)行IPC, 將袖帶纏繞于雙上肢后按啟動(dòng)鍵,智能血壓計(jì)自動(dòng)按照內(nèi)置程序一鍵運(yùn)行。先測量血壓后,機(jī)器自動(dòng)周期性加壓、補(bǔ)壓(感知精度為1 mmHg)壓迫, IPC壓力、時(shí)間、周期、頻次、監(jiān)測要點(diǎn)均同B組。

1.3 觀察指標(biāo)

① 手部發(fā)紺時(shí)間: IPC期間患者中指指尖與手掌末端出現(xiàn)發(fā)紺的時(shí)間。② 麻木評分: 采用麻木視覺模擬評分進(jìn)行評估,無麻木為0分,輕度麻木為1～3分,中度麻木為4～6分,重度麻木為7～9分[15]。③ 上臂皮下出血點(diǎn)。④ 操作時(shí)間: IPC期間護(hù)士纏繞雙上肢袖帶與操作儀器進(jìn)行測壓與設(shè)置模式、參數(shù)時(shí)間之和。⑤ 術(shù)中心絞痛、ST段偏移>1 mm發(fā)生情況及心率。⑥ 手部腫脹: 術(shù)后將患者腕橫紋以下手部浸入裝滿水的容器中,使用同一力辰TD50002A電子分析天平測量溢出水的質(zhì)量,評估手部腫脹程度[16]。⑦ 疼痛評分: 采用疼痛數(shù)字評分法,無痛為0分,輕度疼痛為1～3分,中度疼痛為4～6分,重度疼痛為7～10分。⑧ 橈動(dòng)脈狹窄: 超聲提示橈動(dòng)脈內(nèi)徑前后減少15%即為橈動(dòng)脈狹窄[17]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 3組手部發(fā)紺、麻木、上臂皮下出血點(diǎn)發(fā)生情況及護(hù)士操作時(shí)間

IPC期間, B組、C組患者手部發(fā)紺時(shí)間晚于A組,麻木評分、上臂皮下出血點(diǎn)發(fā)生率低于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組、C組護(hù)士操作時(shí)間短于B組,且C組短于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組手部發(fā)紺時(shí)間、麻木時(shí)間、上臂皮下出血點(diǎn)發(fā)生率及護(hù)士操作時(shí)間比較

2.2 3組術(shù)中心絞痛、ST段偏移>1 mm發(fā)生情況及心率

術(shù)中, A組、C組患者術(shù)中心絞痛、ST段偏移>1 mm發(fā)生率和心率低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組術(shù)中心絞痛、ST段偏移>1 mm發(fā)生情況及心率比較

2.3 3組術(shù)后手部腫脹、疼痛評分與出院前橈動(dòng)脈狹窄比較

A組、C組患者術(shù)后手部腫脹、疼痛評分低于B組,出院前橈動(dòng)脈狹窄率低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組術(shù)后手部腫脹、疼痛評分與出院前橈動(dòng)脈狹窄比較

3 討 論

IPC是一種經(jīng)濟(jì)、有效、無創(chuàng)的保護(hù)心肌措施,近年來已被廣泛應(yīng)用于TRI術(shù)前,可有效提高患者術(shù)中組織耐受缺血缺氧能力[13]。老年人群的血壓差異較大,雙側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓差值在15 mmHg以內(nèi)[18]。本研究中, A組有3例患者因不能耐受200 mmHg高壓力的IPC退出研究,提示雙側(cè)200 mmHg高壓力的IPC缺乏針對性,而既往研究[19]證實(shí)袖帶壓力高于收縮壓50 mmHg即可有效阻斷肱動(dòng)脈血流。壓力過高會(huì)增加患者肢體發(fā)紺、麻木等血液循環(huán)障礙與毛細(xì)血管損傷,壓力過低會(huì)降低IPC效果。本研究結(jié)果表明, IPC期間B組、C組患者手部發(fā)紺時(shí)間、麻木評分、上臂皮下出血點(diǎn)發(fā)生率均優(yōu)于A組。分析原因, B組、C組患者收縮壓相對較低, IPC壓力僅高于雙側(cè)收縮壓50 mmHg, 遠(yuǎn)低于A組的200 mmHg, 低壓力IPC減輕了手部、前臂靜脈回流與微循環(huán)障礙、組織缺血缺氧,延緩患者中指指尖至手掌末端發(fā)紺時(shí)間,且手部神經(jīng)較為豐富,從而降低了麻木感; A組高壓力的IPC會(huì)造成神經(jīng)組織損傷,進(jìn)一步增加患者麻木感,也會(huì)造成微循環(huán)障礙與壓迫處皮下組織、毛細(xì)血管、皮膚損傷[20], 增加上臂皮下出血點(diǎn)發(fā)生率。本研究結(jié)果亦表明, A組、C組護(hù)士操作時(shí)間短于B組,這是因?yàn)锽組護(hù)士IPC前需要先測量雙側(cè)肱動(dòng)脈血壓,等待時(shí)間相對較長,之后還需要根據(jù)所測收縮壓設(shè)置相應(yīng)的IPC壓力,相對比較耗時(shí)[21]; A組、C組省去了護(hù)士測壓與等待時(shí)間。C組護(hù)士操作時(shí)間短于A組,這是因?yàn)锳組護(hù)士IPC前需要先纏繞雙側(cè)袖帶,再選擇標(biāo)準(zhǔn)訓(xùn)練、調(diào)節(jié)IPC壓力為200 mmHg后啟動(dòng)儀器一鍵運(yùn)行,而C組護(hù)士IPC前僅需將袖帶纏繞好后,按啟動(dòng)鍵一鍵運(yùn)行即可。

老年CHD患者常伴有心絞痛、ST段偏移>1 mm, 在病變血管球囊擴(kuò)張或支架釋放的過程中,冠狀動(dòng)脈前向血流減少或中斷會(huì)進(jìn)一步加重患者的心肌缺血,導(dǎo)致心肌耗氧增加,心率增快。本研究結(jié)果顯示, A組、C組患者術(shù)中心絞痛、ST段偏移>1 mm發(fā)生率及心率均優(yōu)于B組,與張慧等[7]研究結(jié)果相似。這是因?yàn)镃組定制智能血壓計(jì)采用脈搏波技術(shù),無創(chuàng)血壓測量更精確,與有創(chuàng)無顯著差異[22], 壓力監(jiān)測管道與充放氣、補(bǔ)壓管道為雙通道設(shè)計(jì), IPC期間壓力減少1 mmHg即可感知并自動(dòng)充氣補(bǔ)壓; A組、B組缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練儀采用示波法、單通道設(shè)計(jì),血壓測量精確度低于水銀血壓計(jì),比有創(chuàng)壓更低,誤差最高可達(dá)11.65 mmHg[23], IPC期間壓力減少10 mmHg才充氣補(bǔ)壓。因此, B組IPC期間并不能充分阻斷肱動(dòng)脈血流,導(dǎo)致機(jī)體組織不能產(chǎn)生足夠多的抗損傷因子,使心肌細(xì)胞耐受缺血缺氧能力不足; 而A組、C組分別以高、低壓力阻斷肱動(dòng)脈血流,促使機(jī)體分泌應(yīng)激性體液介質(zhì)能力高于B組,在降低心肌細(xì)胞對氧需求與敏感性的同時(shí),減輕了TRI術(shù)中的心肌缺血,可保護(hù)心肌[24-25]。

老年CHD患者常合并高血脂、糖尿病等疾病,血液循環(huán)相對較慢,術(shù)后橈動(dòng)脈壓迫期間會(huì)進(jìn)一步減緩血流速度,從而加重患者手部的腫脹與疼痛,甚至橈動(dòng)脈狹窄或閉塞。研究[6, 26]多以中指指圍評估患者手部腫脹程度,測量時(shí)存在人為誤差。通過高精度顯示屏電子分析天平對整只手部溢水量進(jìn)行測量,可更加直觀、精確反映整只手部腫脹程度。本研究結(jié)果顯示, A組、C組患者術(shù)后手部腫脹、疼痛評分均優(yōu)于B組,與既往研究[6]結(jié)果相似。這是因?yàn)锳組、C組IPC期間壓力能充分阻斷肱動(dòng)脈血流,而B組不能。只有在充分壓力IPC的1～2 h后機(jī)體組織才可分泌大量內(nèi)源性保護(hù)因子,增強(qiáng)外周血管組織的防御與修復(fù)能力,加快外周動(dòng)靜脈血流速度[27-28], 從而減輕TRI術(shù)后橈動(dòng)脈壓迫期間因循環(huán)障礙引起的手部腫脹。此外, IPC后由于外周毛細(xì)血管通透性與密度增加,減輕了術(shù)后橈動(dòng)脈壓迫處因缺血缺氧引起的局部神經(jīng)損傷,并延緩神經(jīng)傳導(dǎo),進(jìn)一步減輕了患者疼痛。本研究結(jié)果顯示, A組、C組患者出院前橈動(dòng)脈狹窄率均優(yōu)于B組,與相關(guān)研究[17]結(jié)果相似。這是因?yàn)锳組、C組由于IPC期間充分阻斷了肱動(dòng)脈血流,促使機(jī)體應(yīng)激性產(chǎn)生足夠的血管生長因子及抗損傷因子,術(shù)后使橈動(dòng)脈內(nèi)膜組織細(xì)胞對氧需求降低,橈動(dòng)脈內(nèi)膜增殖得到抑制; 此外,內(nèi)源性組織保護(hù)因子足量釋放也促使了橈動(dòng)脈血管擴(kuò)張,加之外周動(dòng)脈血流的加速?zèng)_刷,有效減少了橈動(dòng)脈的狹窄[17]。

綜上所述,術(shù)前應(yīng)用定制智能血壓計(jì)針對性地實(shí)施高于雙側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓50 mmHg的IPC, 在減少工作量的情況下, IPC效果與200 mmHg高壓力相當(dāng),提高了患者舒適性,減少了毛細(xì)血管損傷。但本研究存在局限,本研究病例相對較少,后續(xù)將擴(kuò)大樣本量并結(jié)合B超優(yōu)化IPC袖帶壓力,以期進(jìn)一步提高患者舒適性。