何曉曉, 任 謙, 李鐵柱, 張茂亮

(山東健康集團棗莊中心醫(yī)院, 1. 康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 2. 皮膚科, 山東 棗莊, 277800;3. 山東省薛城區(qū)人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 山東 棗莊, 277000;4. 山東省棗莊市中醫(yī)醫(yī)院 針灸五科, 山東 棗莊, 277000)

腦卒中是指多種原因?qū)е履X血管受損,局部腦組織損傷的急性腦血管疾病,可造成機體神經(jīng)功能損傷,引發(fā)肢體功能障礙[1]。經(jīng)早期積極治療后,部分患者可獲得良好預(yù)后,但部分患者仍會殘留不同程度和類型的后遺癥,其中以偏癱最為常見,研究指出30%～50%的患者腦卒中后3個月內(nèi)存在偏癱障礙[2]。臨床以運動療法、作業(yè)療法、減重步行訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后偏癱患者進行干預(yù),雖可在一定程度上促進患者肢體功能恢復(fù),但康復(fù)周期較長,療效并不十分理想[3]。針灸是中醫(yī)學(xué)的康復(fù)治療手段,對具有疏通經(jīng)脈、補氣養(yǎng)血、調(diào)和陰陽等作用,且具有低成本、操作簡單等特點,隨著中醫(yī)理論的不斷發(fā)展,其在腦卒中患者中已應(yīng)用廣泛且療效顯著[4]。研究[5]報道,“扶正補土”針灸法可疏經(jīng)通絡(luò),還能平衡患者機體內(nèi)的臟腑陰陽,有利于促進患者康復(fù)。鑒于此,本研究采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療腦卒中后偏癱患者,觀察臨床療效,為臨床提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2020年3月86例腦卒中后偏癱患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合相關(guān)指南[6]中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ②所有患者為首次發(fā)病,發(fā)病時間為6個月內(nèi),一側(cè)或雙側(cè)殘留肢體障礙者; ③患者或家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 當(dāng)前為急性昏迷患者; ② 患者出現(xiàn)腦外傷、骨折等導(dǎo)致肢體障礙; ③ 有心、肝、肺及腎臟等疾病者; ④ 精神疾病者; ⑤ 暈針者; ⑥ 無法配合本研究者。按照患者入院順序并通過計算機建立隨機數(shù)字表,將患者分為觀察組和對照組,每組43例。觀察組男26例,女17例; 年齡(61.75±9.63)歲; 病程(2.36±0.48)個月; 左側(cè)24例,右側(cè)19例。對照組男28例,女15例; 年齡(62.18±10.14)歲; 病程(2.24±0.37)個月; 左側(cè)25例,右側(cè)18例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法

2組均給予基礎(chǔ)治療包括抗血小板聚集、保護腦神經(jīng)、營養(yǎng)支持、調(diào)脂等,另外根據(jù)患者具體情況采取對癥處理,即降顱內(nèi)壓、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂及控制血壓、血糖等。

對照組采取現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練治療。除了常規(guī)協(xié)助患者日常翻身訓(xùn)練、肢體擺放正確、活動關(guān)節(jié)外,給予患者坐站位靜態(tài)平衡訓(xùn)練、改良站立位重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、核心肌群訓(xùn)練等。(1) 坐站位靜態(tài)平衡訓(xùn)練: 分為3級,第1級為坐、站及單腿站立為主的靜態(tài)訓(xùn)練,第2級為轉(zhuǎn)體平衡訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、伸展反應(yīng)性訓(xùn)練等動態(tài)訓(xùn)練,第3級為在外力作用下,保持平衡能力的其他動態(tài)訓(xùn)練, 1次/d, 20 min/次。(2) 改良站立位重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練: 指導(dǎo)患者健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲、足部平放于10 cm高的訓(xùn)練凳上且足底完全踩實,另外患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直、足尖朝前,治療師處于患者患側(cè),并使用自身膝關(guān)節(jié)對患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)進行控制,同時以雙手對患者軀干與骨盆予以控制,通過語言指示患者將重心向患側(cè)移動且維持?jǐn)?shù)秒,然后回到中立位置; 再取患者站立位,囑其將上肢主動朝各個方向伸展以及軀干朝各個方向旋轉(zhuǎn)與傾斜,并指導(dǎo)患者進行肩關(guān)節(jié)屈曲、十指交叉握手等動作,且指導(dǎo)患者上肢帶動軀干從中立位向患側(cè)平移約30 °以及重心從中立位向患側(cè)移動、保持10 s后回到中立位; 10 min/次, 1次/d。(3) 核心肌群訓(xùn)練: ① 平臥位的腰背肌控制訓(xùn)練。指導(dǎo)患者雙下肢屈曲,并將雙腳放在治療床面,囑其抬臀與腰部,讓身體處于一條直線且維持5 s, 然后放下,且治療師需要根據(jù)患者具體情況而給予其輔助; ② 仰臥位軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者雙手交叉前臂伸直上舉,然后將一側(cè)肩部逐漸抬起向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn); ③ 仰臥位球腹部訓(xùn)練: 將訓(xùn)練球置于患者腳踝部生理彎曲的下方,并指導(dǎo)患者將雙臂交叉放在前胸,向上抬起軀干并同地面保持一定距離,慢慢返回; ④ 平衡墊站立訓(xùn)練。指導(dǎo)患者雙足站在平衡墊上且維持平衡狀態(tài),治療師根據(jù)患者具體平衡狀況逐漸增加難度,按照雙足睜眼、閉眼及健側(cè)單足睜眼、閉眼的順序; 上述核心肌群訓(xùn)練共30 min/次, 1次/d。以上坐站位靜態(tài)平衡訓(xùn)練、改良站立位重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、核心肌群訓(xùn)練每天完成1次,共1 h, 5次/周,共訓(xùn)練8周。

觀察組采用現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合“扶正補土”針灸法治療?，F(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練同對照組,“扶正補土”針灸法具體包括: ① 針刺: 健側(cè)臥位,針刺部位常規(guī)消毒,采用0.3 mm×40.0 mm華佗牌毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)選取百會穴、神庭穴及患側(cè)肩髃、肩髎、合谷、曲池、外關(guān)、三陰交、手三里、委中、足三里、陰陵泉、太淵、懸鐘等穴位,其中百會穴、神庭穴平刺0.5寸,太淵、合谷、懸鐘直刺0.5寸,外關(guān)、手三里直刺1.0寸,肩髃、肩髎、曲池、三陰交、委中、足三里、陰陵泉直刺1.5寸,行提插捻轉(zhuǎn)手法,直至得氣,指導(dǎo)患者按照導(dǎo)氣法進行呼吸,出針后按壓針孔使其自然封閉, 1次/d, 每次留針30 min。② 艾灸: 選取氣海、關(guān)元及脾俞、肝俞、腎俞等穴位。首先,取仰臥位,采用直徑1.8 cm(蘄春艾長壽中藥材有限公司,規(guī)格1.8 cm×20.0 cm)的艾條及單孔艾灸盒于氣海、關(guān)元穴施灸30 min, 艾灸溫度以患者皮膚感覺到明顯溫?zé)釣橐? 然后取俯臥位,選擇雙側(cè)脾俞、肝俞、腎俞穴位,灸法與之前相同。每周連續(xù)5次,休息2 d, 共治療8周。

1.3 觀察指標(biāo)

美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[7-8]評分: 治療前1 d、治療8周后對2組NIHSS評分進行評價, 42分為滿分,分?jǐn)?shù)與嚴(yán)重程度成正比。核心肌群功能: 2組治療前1 d、治療8周后采用姿勢控制量表(PASS)[9]評價患者的核心肌群功能,總分36分,評分越高代表姿勢控制能力越好。平衡能力: 治療前1 d、治療8周后,采用Berg平衡量表(BBS)[10]評估2組患者平衡能力,總得分56分,得分與平衡功能呈正比。臨床療效: 治療8周后,參照《腦卒中的康復(fù)評定和治療》[11]評估臨床療效,顯效: 患者肌力>4級,患者癥狀消失或明顯改善,已達到生活自理能力標(biāo)準(zhǔn); 有效: 肌力2～4級,患者癥狀有一定程度改善,基本達到生活自理; 無效: 均未達到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。記錄患者頭暈、皮膚過敏及胃腸道反應(yīng)等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布、方差齊性的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較行獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較行配對t檢驗; 計數(shù)資料以[n(%)]表示,組間比較行χ2檢驗,若有理論頻數(shù)為1～5時,則采用連續(xù)校正卡方檢驗。P<0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)功能缺損和核心肌群功能比較

與治療前相比, 2組治療后的NIHSS評分均降低,且觀察組較對照組更低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后PASS評分較治療前高,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組NIHSS評分和PASS評分比較 分

2.2 平衡能力比較

治療后, 2組BBS評分較治療前高,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組BBS評分比較 分

2.3 療效比較

觀察組治療總有效率較對照組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 療效比較[n(%)]

2.4 不良事件發(fā)生率比較

觀察組惡心2例,不良事件發(fā)生率為4.65%; 對照組惡心嘔吐1例,不良事件發(fā)生率為2.33%; 2組不良事件發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)。

3 討 論

偏癱是腦卒中最為常見的后遺癥,臨床采用的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、核心肌群訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練可促進患者康復(fù),但耗時較長,整體康復(fù)效果仍有待提升[12-13]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腦卒中病位在腦,主要為肝腎脾陰陽失調(diào),肺臟功能紊亂,氣血運行不暢,氣逆而上,或正氣虧虛、風(fēng)邪入中、痰瘀阻絡(luò)、氣血逆亂犯于腦而致病,多為本虛標(biāo)實之證,故以扶正培土、舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)、行氣活血等為治療原則[14]。針灸是中國傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的特色療法之一,具有通筋活絡(luò),調(diào)節(jié)五臟六腑之經(jīng)脈、氣血,調(diào)整全身陰陽平衡的功效。

本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后NIHSS評分低于對照組, PASS評分、BBS評分及治療總有效率均高于對照組,提示對腦卒中后偏癱患者采用“扶正補土法”針灸聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練,能有效改善患者神經(jīng)功能、核心肌群功能及平衡能力,療效確切。本研究結(jié)果還顯示,兩者聯(lián)合具有較高的安全性。本研究的“扶正補土”針灸療法中,主要選取督脈、任脈、大腸經(jīng)等穴位進行針刺與艾灸,其中針刺百會、神庭穴可醒腦開竅,調(diào)節(jié)全身陰陽平衡,針刺肩髃、肩髎以疏經(jīng)通絡(luò)、通利關(guān)節(jié),針刺外關(guān)、合谷以舒經(jīng)活絡(luò)、活筋利節(jié),針刺手三里、曲池以調(diào)氣血、活絡(luò)養(yǎng)筋、利關(guān)節(jié),針刺三陰交以滋陰補腎、調(diào)和氣血,針刺委中以利關(guān)節(jié)、通筋脈,針刺足三里穴以調(diào)補肝、脾、腎三經(jīng)氣血及行氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)。針刺以上穴位能起到疏通經(jīng)脈、活血疏筋、調(diào)和臟腑及通利關(guān)節(jié)之效,而配以艾灸雙側(cè)脾俞、肝俞、腎俞穴位有健脾培元、固精壯陽、補益肝腎之效,艾灸氣海、關(guān)元穴有壯元補氣、溫脾補腎之效,艾灸以上穴位可補益氣血、平衡臟腑、健脾補腎、培元固氣。“扶正補土”針灸療法,首選針刺刺激肢體穴位,疏通患側(cè)肢體經(jīng)脈,同時聯(lián)合脾胃經(jīng)穴可增強機體肌肉協(xié)調(diào)能力,艾灸氣海、關(guān)元、肝俞、脾俞、腎俞可振奮陽氣、調(diào)和氣血,針刺與艾灸結(jié)合共奏扶正驅(qū)邪、疏筋活絡(luò)、調(diào)和肺腑、調(diào)氣養(yǎng)血等功效[15-16]。

研究[17]顯示,核心肌群能夠把控人體運動方向,同時還能對抗外來壓力,有利于人體整個脊柱的姿勢維持與控制?！胺稣a土”針灸法中,針刺三陰交、足三里、陰陵泉等穴位可直刺核心肌群,提高核心肌群的感覺能力和穩(wěn)定性,促進肌肉力量,協(xié)調(diào)肌群運動能力的恢復(fù),進而促進肢體功能恢復(fù)[18]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[19]表明,針刺肩髃、曲池、百會等穴位,可激發(fā)患側(cè)肢體末梢神經(jīng)的蘇醒,進而增加感覺神經(jīng)傳入,機體通過刺激中樞神經(jīng)細(xì)胞,進而導(dǎo)致軸突與樹突連接再生,增大腦血流灌注量,促使腦卒中后偏癱患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。既往研究[20]表明,針灸雙側(cè)肝俞、腎俞、脾俞穴能有效改善腦卒中偏癱患者的平衡功能。艾灸氣海、關(guān)元等穴位,能改善軀干周圍循環(huán)狀態(tài)和血液循環(huán),繼而提升平衡能力。

本研究創(chuàng)新之處在于分析了“扶正補土法”針灸在腦卒中后偏癱患者康復(fù)中的作用,明確了其應(yīng)用效果,為臨床制訂更加合適、高效的中西醫(yī)結(jié)合治療方案提供了選擇方向。