桂 千, 侯曉夏, 徐勤榮, 馮紅選, 吳冠會(huì), 盧艷麗, 程慶璋

(江蘇省蘇州市立醫(yī)院本部/南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院, 1. 神經(jīng)內(nèi)科, 2. 影像科, 江蘇 蘇州, 215002)

腦梗死的臨床發(fā)病率極高,除了引起言語(yǔ)障礙、肢體偏癱等常見(jiàn)癥狀外,還會(huì)引起認(rèn)知障礙。腦微出血(CMBs)在腦梗死患者中發(fā)生率較高,表現(xiàn)為由腦內(nèi)微小血管的管壁漏出所引起的血管附近腦組織少量含鐵血黃素沉積,常由血壓波動(dòng)、腦葉淀粉樣變等因素引起,近年來(lái)研究[1-2]發(fā)現(xiàn)CMBs與智能減退有關(guān)。由于磁共振成像(MRI)設(shè)備及所選序列、入組人群等因素的不同,有關(guān)CMBs與卒中后認(rèn)知障礙的研究結(jié)論也不盡一致。本研究采用3.0T MRI磁敏感成像精準(zhǔn)檢測(cè)CMBs,且排除了丘腦、角回、額顳葉等關(guān)鍵部位腦梗死對(duì)認(rèn)知功能的影響,探討了CMBs與非關(guān)鍵部位腦梗死患者認(rèn)知功能的相關(guān)性,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)選取2018年4月—2020年7月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性非關(guān)鍵部位腦梗死患者119例為研究對(duì)象,均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[3], 其中男77例,女42例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 首發(fā)、單一病灶且病程<7 d者; ② 未服用改變認(rèn)知功能的藥物者; ③ 無(wú)頭顱MRI檢查禁忌證并能配合完成者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并丘腦、額顳葉皮層、角回等影響認(rèn)知的關(guān)鍵部位腦梗死患者; ② 靜脈溶栓機(jī)械取栓患者; ③ 伴腦出血、腦腫瘤、顱腦損傷、腦積水及明顯額顳葉腦萎縮患者; ④ 伴有阿爾茨海默病等損傷認(rèn)知功能的疾病者; ⑤ 合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等臟器功能不全患者; ⑥ 精神病、視聽(tīng)力障礙無(wú)法完成認(rèn)知量表評(píng)定者; ⑦ 3個(gè)月隨訪時(shí)再發(fā)腦卒中患者。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(審批號(hào): L2018005)。

1.2 臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查

入院后收集患者的基本臨床資料,包括年齡、性別、受教育時(shí)間、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、吸煙史、飲酒史、入院時(shí)的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分。第2天清晨抽取患者空腹靜脈血,檢測(cè)低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、尿酸、C反應(yīng)蛋白水平。

1.3 影像學(xué)檢查

入院后完善3.0T頭顱MRI檢查,包括T1像、T2像、彌散成像、抑水像、磁敏感成像。腦梗死體積依據(jù)PULLICINO P M等[4]的公式計(jì)算。CMBs診斷標(biāo)準(zhǔn): 在磁敏感成像上表現(xiàn)為直徑2～10 mm的均勻的卵圓形低信號(hào)區(qū),需排除顱內(nèi)鈣化、軟腦膜部位的含鐵血黃素沉積、動(dòng)脈遠(yuǎn)端的流空效應(yīng)等其他因素,且周邊無(wú)腦水腫征象[5]。根據(jù)CMBs灶數(shù)量將CMBs程度進(jìn)行分級(jí): 0級(jí)為無(wú)CMBs, 1級(jí)為1～5個(gè), 2級(jí)為≥ 6個(gè)。根據(jù)CMBs的部位將患者分為單純腦葉組(發(fā)生在大腦皮層及近皮層白質(zhì)區(qū))、單純深部組(發(fā)生在腦葉組以外的基底節(jié)區(qū)、腦干等其他深部區(qū))和混合組(即腦葉和深部均有CMBs灶)。腦白質(zhì)疏松(LA)診斷標(biāo)準(zhǔn): MRI表現(xiàn)為兩側(cè)大腦皮層下側(cè)腦室周?chē)?、半卵圓中心斑片狀或彌漫性長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影,抑水像呈高信號(hào),具體嚴(yán)重程度使用Fazekas量表[6]評(píng)定。陳舊性腔隙性腦梗死定義: 直徑<15 mm的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2抑水像為高信號(hào)的圓形或卵圓形病灶。影像學(xué)讀片由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科副主任醫(yī)師完成。

1.4 認(rèn)知量表評(píng)定

3個(gè)月時(shí)對(duì)所有患者進(jìn)行蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分。MoCA量表共有視空間及執(zhí)行功能、注意、命名、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶、定向7個(gè)方面,總計(jì)30分,受教育年限12年以下者,在測(cè)試得分上加1分,以校正偏倚, ≥26分為認(rèn)知正常, <26分為認(rèn)知障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果

共收集119例放射冠、半卵圓中心、腦干、小腦各部位腦梗死患者,均為單一病灶。非CMBs者66例,伴CMBs者53例。共294個(gè)CMBs灶,腦葉區(qū)111個(gè),深部區(qū)183個(gè)。CMBs 1級(jí)者37例, CMBs 2級(jí)者16例。單純腦葉組16例,單純深部組21例,混合組16例。3個(gè)月隨訪時(shí),認(rèn)知正常者68例,認(rèn)知障礙者51例,認(rèn)知障礙發(fā)生率為42.86%。

2.2 0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)CMBs患者的MoCA評(píng)分比較

0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)CMBs患者的MoCA總分依次降低,視空間與執(zhí)行功能領(lǐng)域評(píng)分依次降低,注意領(lǐng)域評(píng)分依次降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001), 而命名、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶、定向各領(lǐng)域評(píng)分差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 不同分級(jí)CMBs患者認(rèn)知功能比較 分

2.3 單純腦葉組與單純深部組MoCA評(píng)分比較

單純腦葉組MoCA總分、視空間與執(zhí)行功能領(lǐng)域評(píng)分低于單純深部組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014、0.007), 而2組注意、命名、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶、定向各領(lǐng)域評(píng)分差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表2。

表2 單純腦葉組與單純深部組認(rèn)知功能比較 分

2.4 認(rèn)知障礙組與認(rèn)知正常組各因素比較

與認(rèn)知正常組比較,認(rèn)知障礙組年齡較大、受教育時(shí)間較短、LA程度較重、CMBs陽(yáng)性率較高、CMBs灶數(shù)量較多、發(fā)生在腦葉區(qū)CMBs比率較高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 認(rèn)知障礙組與認(rèn)知正常組各因素比較

2.5 非關(guān)鍵部位腦梗死患者認(rèn)知功能影響因素的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生認(rèn)知障礙為因變量,將單因素分析有意義的指標(biāo)納入多因素分析,結(jié)果顯示LA程度(OR=2.050,P=0.005)、CMBs陽(yáng)性(OR=34.476,P=0.008)、CMBs灶數(shù)量(OR=1.594,P=0.045)是非關(guān)鍵部位腦梗死患者認(rèn)知功能的獨(dú)立影響因素,而年齡、受教育時(shí)間、腦葉區(qū)CMBs與認(rèn)知功能無(wú)相關(guān)性(P>0.05), 見(jiàn)表4。

表4 認(rèn)知功能影響因素的多因素分析

3 討 論

卒中后認(rèn)知障礙是指卒中后3～6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的符合認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的綜合征,涉及認(rèn)知各個(gè)領(lǐng)域,包括卒中后認(rèn)知障礙非癡呆及卒中后癡呆的不同程度的認(rèn)知損害[7], 常見(jiàn)于腦梗死患者,角回、丘腦、額葉皮層等關(guān)鍵部位腦梗死患者大多發(fā)生卒中后認(rèn)知障礙[8], 故本研究排除了與認(rèn)知功能相關(guān)的關(guān)鍵部位腦梗死患者。既往研究多集中在卒中后癡呆上,但卒中后認(rèn)知障礙非癡呆階段嚴(yán)重影響了腦梗死患者的二級(jí)預(yù)防,使腦梗死的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高,故識(shí)別早期認(rèn)知障礙患者尤為重要。在腦梗死急性期,認(rèn)知水平常受一些并發(fā)癥如感染、代謝紊亂等影響而波動(dòng)較大,故本研究將卒中后認(rèn)知障礙定義為腦梗死后3個(gè)月時(shí)的認(rèn)知功能異常。本研究采用MoCA評(píng)估患者3個(gè)月時(shí)的認(rèn)知功能,其敏感性及特異性均較簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)高[9], 尤其適用于卒中后認(rèn)知障礙非癡呆患者。

CMBs是近年來(lái)研究的熱點(diǎn),本研究著重探討了CMBs程度及部位與非關(guān)鍵部位腦梗死患者認(rèn)知障礙的關(guān)系,分析了腦梗死后認(rèn)知障礙的影響因素,對(duì)臨床干預(yù)及預(yù)后改善具有重要的意義。陸珍輝等[10]研究結(jié)果顯示,卒中后3個(gè)月認(rèn)知損害發(fā)生率達(dá)60.37%, 本研究發(fā)生率為42.9%, 可能與本研究均為非關(guān)鍵部位腦梗死患者有關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),隨著CMBs嚴(yán)重程度的增加,視空間與執(zhí)行功能、注意力得分及MoCA總分逐漸降低,且多因素分析發(fā)現(xiàn)CMBs陽(yáng)性及病灶數(shù)量是非關(guān)鍵部位腦梗死患者認(rèn)知障礙的獨(dú)立影響因素。CMBs可導(dǎo)致血液內(nèi)大量生物活性物質(zhì)釋放、局部長(zhǎng)期低灌注及周邊腦組織血液循環(huán)受阻,從而導(dǎo)致腦功能障礙[11-12]。LIU Y等[13]研究發(fā)現(xiàn),皮層及深部CMBs損傷了皮層-皮層下白質(zhì)纖維束精細(xì)結(jié)構(gòu),破壞了腦網(wǎng)絡(luò),從而影響了認(rèn)知功能。額葉-皮層下回路是連接額葉皮層與腦內(nèi)深部核團(tuán)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu),其中起自額葉視區(qū)的回路及前額葉區(qū)的回路分別控制著視覺(jué)空間注意力與執(zhí)行功能[14-15], CMBs可能也損傷了上述回路的神經(jīng)傳導(dǎo)。CMBs程度越重,患者認(rèn)知障礙越明顯,尤其在視空間與執(zhí)行功能、注意亞領(lǐng)域。徐瑤等[16]研究了腦梗死合并CMBs患者急性期的認(rèn)知功能,其結(jié)論與本研究類(lèi)似,但未研究CMBs部位與認(rèn)知功能的關(guān)系。

本研究對(duì)CMBs部位的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),單純腦葉組視空間與執(zhí)行功能評(píng)分、MoCA總分較單純深部組低; 單因素分析顯示,認(rèn)知障礙組較認(rèn)知正常組腦葉區(qū)CMBs的比率較高,但多因素分析則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果表明,單純腦葉組較單純深部組有認(rèn)知下降的趨勢(shì),尤其在視空間與執(zhí)行功能領(lǐng)域,可能與枕葉、額葉CMBs病灶分別對(duì)視空間、執(zhí)行功能影響較大有關(guān),但腦葉區(qū)CMBs不是非關(guān)鍵部位腦梗死患者認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。任慧玲等[17]研究發(fā)現(xiàn),腦葉CMBs組MoCA總分和視空間與執(zhí)行功能、注意、命名、定向亞領(lǐng)域評(píng)分均低于深部CMBs組,腦葉區(qū)CMBs是腦梗死患者認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。GYANWALI B等[18]研究了記憶障礙門(mén)診患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格皮層CMBs與執(zhí)行功能、記憶力有關(guān),深部CMBs與認(rèn)知功能無(wú)關(guān)。LI X T等[19]研究了非腦梗死患者,結(jié)果認(rèn)為僅CMBs灶數(shù)量與執(zhí)行功能、處理速度認(rèn)知亞領(lǐng)域有關(guān), CMBs的部位與認(rèn)知功能無(wú)相關(guān)性。受入組人群及使用認(rèn)知量表不一、人種不同等因素影響,各研究結(jié)論存在差異。

本研究單因素分析發(fā)現(xiàn),年齡、受教育時(shí)間及LA程度與認(rèn)知功能相關(guān),但多因素分析顯示,僅LA程度為非關(guān)鍵部位腦梗死患者認(rèn)知障礙的獨(dú)立影響因素。LA作為另一種常見(jiàn)的腦小血管病,常與CMBs并存,已被諸多研究[18, 20]證實(shí)與認(rèn)知受損相關(guān),本研究使用Fazekas量表對(duì)其進(jìn)行了程度分級(jí),得出了一致的結(jié)論。本研究樣本量偏小,為單中心研究,需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行縱向研究來(lái)明確CMBs與認(rèn)知障礙的關(guān)系。

綜上所述,腦梗死伴有CMBs的患者易出現(xiàn)認(rèn)知損害,尤其是CMBs程度嚴(yán)重時(shí),應(yīng)重視CMBs的預(yù)防及評(píng)估,減少血管性認(rèn)知障礙的發(fā)生。