劉 萍, 江雪蓮, 馬 靜, 秦思宜, 林穆君

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院 神經(jīng)外科, 安徽 合肥, 230001)

垂體瘤是一組從垂體前葉、后葉和顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤,占顱內(nèi)腫瘤的10%～15%[1-3]。經(jīng)鼻-蝶入路顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),是治療垂體瘤的主要方法[4], 但其會損傷鼻腔的解剖結(jié)構(gòu),導(dǎo)致患者術(shù)后嗅覺功能障礙[5]。術(shù)后嗅覺障礙可導(dǎo)致患者記憶力減退、察覺危險氣味信號的能力降低及睡眠質(zhì)量下降[6-8]。目前,臨床護(hù)理工作更多關(guān)注術(shù)后腦脊液漏、尿崩等并發(fā)癥的發(fā)生,對嗅覺障礙的關(guān)注度較低[9-10]。相關(guān)研究通過對垂體瘤術(shù)后患者實(shí)施嗅覺沖洗、嗅覺訓(xùn)練等方法,以改善術(shù)后嗅覺障礙程度,但結(jié)果存在較大差異。此外,護(hù)理干預(yù)的具體形式、頻率也存在分歧。本研究基于循證護(hù)理,旨在分析護(hù)理干預(yù)措施對垂體瘤術(shù)后患者嗅覺障礙的改善效果。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 研究類型。隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)、臨床對照試驗(yàn)(CCT), 僅限定為中英文文獻(xiàn)。② 研究對象。確診為垂體瘤并行經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)患者。③ 干預(yù)措施。試驗(yàn)組對垂體瘤術(shù)后患者實(shí)施嗅覺干預(yù),干預(yù)的形式、方法、地點(diǎn)不受限制; 對照組為常規(guī)護(hù)理措施或常規(guī)干預(yù)等。④ 評價指標(biāo)?；颊咝g(shù)后1、3、6個月的嗅覺閾值評分及術(shù)后患者鼻腔功能評分。排除標(biāo)準(zhǔn): ①無法從文中提取有效結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù); ② 重復(fù)文獻(xiàn); ③無法獲取全文。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)檢索Cochrone、Scopus、EBSCO、Embase、Medine、CENTRAL、Web of Science、CINAHL、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫中實(shí)施干預(yù)措施的文獻(xiàn),檢索時間為建庫至2022年8月,形式為主題詞與自由詞相結(jié)合,同時對采取干預(yù)措施的相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追蹤。中文檢索詞: “垂體腫瘤/垂體瘤/垂體癌/垂體腺瘤/腦垂體腺瘤/經(jīng)鼻蝶入路”“嗅覺障礙/嗅覺喪失/嗅覺倒錯/嗅紊亂/嗅覺功能/嗅覺訓(xùn)練”; 英文檢索詞: “pituitary neoplasms”“pituitary tumors”“pituitary tumor”“pituitary adenoma pituitary adenomas” “ransnasal transsphenoidal approach”“transsphenoidal approach”“endonasal transsphenoidal approach”“transseptal transsphenoidal approach”“transnasal transsphenoid approach” “olfaction disorders” “olfactory training” “dysosmia” “olfactory function”。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名經(jīng)過循證護(hù)理學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)且有一定科研能力的護(hù)理研究者依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn),通過閱讀每篇文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要、全文,獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選,如有異議,則由第3名研究者協(xié)商后裁決。2名研究者運(yùn)用統(tǒng)一的資料提取表,獨(dú)立提取文獻(xiàn)信息后,進(jìn)行雙人核對,表格具體信息包含第一作者、發(fā)表時間、國家、研究類型、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2名研究者采用Cochrane 5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險評估工具進(jìn)行RCT文獻(xiàn)質(zhì)量評價,研究者需對7個具體內(nèi)容做出“偏倚風(fēng)險低”“偏倚風(fēng)險高”“不清楚”等判斷,如果完全滿足這些標(biāo)準(zhǔn),代表質(zhì)量等級為A級,部分滿足代表B級,完全不滿足代表C級。 CCT文獻(xiàn)質(zhì)量評價,則依據(jù)2016年澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(JBI)循證衛(wèi)生保健研究中心的類實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果若存在爭議,由第3名研究者裁決,決定是否將其納入Meta分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Revman 5.3軟件進(jìn)行Meta分析,計數(shù)資料使用相對危險度(RR)及95%CI表示,連續(xù)性變量使用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及95%CI表示,P≥0.05、I2≤50%則表明研究間具有同質(zhì)性,選擇固定效應(yīng)模型分析; 若P<0.05、I2>50%則表示各研究間具有異質(zhì)性,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)檢索策略,初步檢索到文獻(xiàn)729篇,經(jīng)過剔除重復(fù)文獻(xiàn)、排除不相關(guān)文獻(xiàn)等逐層篩選,最終納入9篇文獻(xiàn),其中英文文獻(xiàn)1篇,中文文獻(xiàn)8篇[6, 11-17], 發(fā)表年份為2018—2022年,共計823例患者。文獻(xiàn)篩選過程見圖1, 納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征(n=9)

2.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

5篇RCT文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果見表2, 4篇CCT文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果,見表3。

表2 隨機(jī)對照試驗(yàn)的文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果(n=5)

表3 臨床對照試驗(yàn)的文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果(n=4)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 垂體瘤術(shù)后嗅覺護(hù)理干預(yù)對術(shù)后患者嗅覺閾值評分的影響: 5項研究[11-12, 16-18]報告了實(shí)施嗅覺護(hù)理干預(yù)1周后對垂體瘤術(shù)后患者嗅覺閾值評分的影響,結(jié)果顯示,各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大(P<0.001,I2=89%); 采用隨機(jī)效應(yīng)模型計算合并效應(yīng)量進(jìn)行Meta分析,結(jié)果表明,實(shí)施嗅覺護(hù)理干預(yù)的試驗(yàn)組術(shù)后1周嗅覺閾值評分與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-0.68, 95%CI: -1.28～0.08,P<0.001), 見圖2。7項研究[6, 11-13, 15, 18]報告了實(shí)施嗅覺護(hù)理干預(yù)1個月后對垂體瘤術(shù)后患者嗅覺閾值評分的影響,異質(zhì)性較大(P<0.001,I2=90%); 采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果表明,實(shí)施護(hù)理干預(yù)的試驗(yàn)組術(shù)后嗅覺閾值評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-1.05, 95%CI: -1.57～0.54,P<0.001), 見圖3。6項研究[6, 13-15, 17-18]報告了實(shí)施嗅覺護(hù)理干預(yù)3個月后對垂體瘤術(shù)后患者嗅覺閾值評分的影響,異質(zhì)性較大(P<0.001,I2=94%); 采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組實(shí)施護(hù)理干預(yù)后患者術(shù)后嗅覺閾值評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-0.96, 95%CI: -1.71～-0.21,P=0.01), 見圖4。3項研究[6, 13, 15]報告了實(shí)施嗅覺護(hù)理干預(yù)6個月后對垂體瘤術(shù)后嗅覺閾值評分的影響,異質(zhì)性較大(P<0.001,I2=88%); 采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果表明,實(shí)施護(hù)理干預(yù)的試驗(yàn)組術(shù)后嗅覺閾值評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-1.09, 95%CI: -1.79～-0.40,P=0.002), 見圖5。

2.3.2 垂體瘤術(shù)后嗅覺護(hù)理干預(yù)對術(shù)后患者鼻腔功能評分的影響: 3項研究[12, 16-17]報告了實(shí)施嗅覺護(hù)理干預(yù)對垂體瘤術(shù)后患者鼻腔功能評分的影響,異質(zhì)性較大(P<0.001,I2=93%); 采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果表明,試驗(yàn)組實(shí)施嗅覺護(hù)理干預(yù)后患者術(shù)后鼻腔功能評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD=-1.72, 95%CI: -2.81～-0.63,P=0.002), 見圖6。

3 討 論

目前臨床護(hù)理工作的關(guān)注重點(diǎn)在于患者視覺功能的改善情況,鮮有關(guān)注患者嗅覺功能[18-19], 經(jīng)鼻蝶治療垂體瘤術(shù)后患者的嗅覺障礙是一種常見現(xiàn)象,約39%的患者出現(xiàn)嗅覺狀況惡化,造成嗅覺減退或嗅覺喪失,誘發(fā)一系列生理、心理問題,影響術(shù)后患者生活質(zhì)量[20]。嗅覺閾值包括嗅覺觀察閾值和嗅覺識別閾值,是臨床上評價嗅覺障礙的重要指標(biāo)之一[21], 分值高意味嗅覺障礙程度嚴(yán)重[22]。本研究結(jié)果顯示,對垂體瘤術(shù)后患者實(shí)施必要的嗅覺護(hù)理干預(yù),有利于降低術(shù)后(包括1周及1、3、6個月)患者嗅覺閾值評分,改善嗅覺功能。嗅覺神經(jīng)是唯一暴露于外部環(huán)境的腦神經(jīng),容易因鼻腔手術(shù)的黏膜損害,造成嗅覺功能障礙,但其固有的再生能力為嗅覺功能障礙的護(hù)理干預(yù)提供了理論依據(jù),術(shù)后通過實(shí)施嗅覺護(hù)理干預(yù),激活鼻腔內(nèi)的嗅上皮干細(xì)胞,促進(jìn)嗅黏膜及嗅神經(jīng)恢復(fù),改善患者對氣味識別和辨別的靈敏性,降低嗅覺閾值評分,促進(jìn)嗅覺功能恢復(fù),這與李晨曦等[6]研究結(jié)果一致。因此,在臨床護(hù)理工作中,護(hù)士通過合理、有效的方法,監(jiān)測術(shù)后患者嗅覺閾值,進(jìn)而采取針對性護(hù)理措施干預(yù)患者嗅覺功能,最終達(dá)到改善患者嗅覺功能、提高護(hù)理質(zhì)量的目的。

本研究結(jié)果顯示,實(shí)施必要的鼻腔護(hù)理,如鼻腔沖洗、嗅覺刺激及訓(xùn)練等,可提升鼻腔功能評分,進(jìn)而減輕嗅覺障礙程度。經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)易致鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)完整性受損[23-24], 引起患者鼻部不適,出現(xiàn)不同程度的鼻塞、流鼻涕、鼻腔粘連等鼻部癥狀[21], 尤其是嗅神經(jīng)末梢分布的鼻甲及鼻中隔黏膜受損傷后,更易誘發(fā)術(shù)后嗅覺障礙[22],嗅覺障礙的發(fā)生與術(shù)后鼻腔炎癥關(guān)系密切[25]。對經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后患者實(shí)施針對性的鼻腔護(hù)理,并及時處理鼻腔并發(fā)癥,可促使鼻腔生理功能恢復(fù),有效改善患者鼻部不適癥狀,減輕嗅覺障礙程度。

本研究明確了術(shù)后必要的護(hù)理干預(yù)可緩解經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤術(shù)后患者6個月內(nèi)的嗅覺障礙程度,緩解患者鼻部不適,提升患者生活質(zhì)量。但本研究存在一定的局限性: 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價均為B級,多數(shù)文獻(xiàn)對是否分配隱藏及評估者是否實(shí)施盲法并未明確提及,且部分文獻(xiàn)研究樣本數(shù)量較少,導(dǎo)致方法學(xué)存在異質(zhì)性。未來需要更多質(zhì)量高、樣本量大的隨機(jī)對照試驗(yàn),對嗅覺功能的恢復(fù)與干預(yù)時機(jī)、干預(yù)方法進(jìn)行具體分析,以便為臨床護(hù)理工作提供更可靠的理論依據(jù)。