俞正勇, 齊文濤, 段曉春, 黃 瑩

(1. 揚州大學, 江蘇 揚州, 225001; 2. 江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院 腦外科, 江蘇 鹽城, 224400;3. 揚州大學附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 揚州, 225001;4. 廣東省深圳市薩米醫(yī)療中心 神經(jīng)外科, 廣東 深圳, 518118;5. 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院, 湖南 長沙, 410007)

頸內(nèi)動脈(ICA)床突旁段的動脈瘤相對罕見,根據(jù)Bouthillier對ICA分段的7段法,床突旁段包括ICA的床突段和眼動脈段,在該段最常見的動脈瘤為眼動脈瘤和垂體上動脈瘤。ICA床突旁動脈瘤的治療主要包括顯微外科夾閉手術和血管內(nèi)栓塞,由于此處ICA走行迂曲,解剖位置接近視神經(jīng)和視交叉,且周圍存在硬膜、骨性結(jié)構(gòu)的包繞,治療具有相當大的風險[1-2]。盡管已經(jīng)發(fā)表了許多相關的單中心和多中心報告,但兩種方法的安全性和有效性比較仍存在爭議,特別是由于床突旁動脈瘤的發(fā)生率較低,一個常見局限是患者數(shù)量有限且缺乏比較研究[3]。比較床突旁動脈瘤血管內(nèi)栓塞和手術夾閉治療的安全性和有效性將有助于醫(yī)生選擇更合適的治療方案。本研究采用薈萃分析比較血管內(nèi)栓塞和手術夾閉治療床突旁動脈瘤的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索和篩選標準

遵循系統(tǒng)審查和薈萃分析指南的要求,在PubMed和Web of Science數(shù)據(jù)庫中搜索1980年1月—2022年12月英文文獻。將以下關鍵詞組合搜索: “aneurysm”“subarachnoid hemorrhage”“ophthalmic artery”“paraclinoid”“superior hypophyseal artery”“cavernous”“clipping”“coiling”“endovascular”“embolization”“stents”“microsurgical”“clip reconstruction”“packing”, 2位作者通過文章標題分別評估了搜索結(jié)果,另外2位作者根據(jù)論文摘要進行了篩選。

納入標準: ① 將研究人群局限于床突旁動脈瘤患者; ② 嚴格使用血管內(nèi)栓塞和手術夾閉治療; ③ 比較治療后的影像學和臨床結(jié)果; ④ 主要結(jié)果包括完全閉塞率、癥狀改善率、術中并發(fā)癥發(fā)生率。排除標準: ① 病例數(shù)≤5例或個例研究; ② 患者信息和結(jié)果數(shù)據(jù)不完整; ③ 病例報告、系統(tǒng)審查和薈萃分析; ④ 非英語寫作研究。

1.2 數(shù)據(jù)收集

從納入的研究中收集數(shù)據(jù),包括完全閉塞率、癥狀改善率、術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率。將接受血管內(nèi)栓塞治療的患者納入血管內(nèi)栓塞組,接受夾閉手術的患者納入手術夾閉組。遵循系統(tǒng)審查和薈萃分析指南的要求,本研究使用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)來評估偏倚風險及研究質(zhì)量。見表1。

表1 NOS評估納入研究的質(zhì)量

1.3 統(tǒng)計學分析

森林圖用于表示匯總數(shù)據(jù)、累積發(fā)生率和主要臨床結(jié)果的總結(jié)。對于單臂研究,估計了累積發(fā)生率和主要臨床結(jié)果的95%置信區(qū)間(95%CI)。對于比較研究,則使用了比較薈萃分析。使用優(yōu)勢比(OR)對臨床結(jié)果進行匯總統(tǒng)計。I2統(tǒng)計量則用于評估納入研究的異質(zhì)性程度,當I2>50%認為是高度異質(zhì)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用Stata MP 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行評估分析。

2 結(jié) 果

2.1 篩選流程與結(jié)果

通過2個在線數(shù)據(jù)庫的檢索,共計識別出1 863篇獨立文獻,排除256篇重復文獻。其余文獻通過對標題和摘要進行初步篩選后共獲得265篇全文文獻。繼續(xù)篩選的過程中,排除了151篇無并發(fā)癥數(shù)據(jù)、未進行手術或介入治療、未包含前床突、系統(tǒng)回顧、技術要點或會議摘要的文獻,最后得到114篇文獻?；陬A設的研究納入和排除標準,進一步排除了病例數(shù)量少于5例、未按照干預措施或病變部位分類、數(shù)據(jù)不完整的文獻,并執(zhí)行反向引用搜索以排除相關文獻。經(jīng)過全文深度評估,最終確定37篇文獻用于數(shù)據(jù)提取和分析。

2.2 文獻基本信息

本研究用于薈萃分析的37篇文獻中, 20篇評估了手術夾閉,14篇評估了血管內(nèi)栓塞治療,3篇分別評估了手術夾閉和血管內(nèi)栓塞治療床突旁動脈瘤的療效,共有2 698例患者接受了治療。這些研究中, 15篇(40.5%)來自北美洲, 18篇(48.6%)來自亞洲, 2篇(5.4%)來自歐洲,另有2篇分別來自南美洲和澳大利亞。采用手術夾閉的研究中, 1989—2021年共治療患者1534例(手術夾閉組),平均隨訪31個月。血管內(nèi)栓塞治療研究中, 2001—2022年共治療患者1 164例(血管內(nèi)栓塞組),平均隨訪17個月。納入本薈萃分析的研究的基本信息見表2。

表2 納入文獻的基本信息

2.2.1 完全閉塞: 本研究包括27篇研究,共2 331例患者(1 131例患者接受血管內(nèi)栓塞治療, 1 200例患者接受手術夾閉)。本研究結(jié)果表明,血管內(nèi)栓塞組的完全閉塞率低于手術夾閉組,差異有統(tǒng)計學意義(OR=0.53, 95%CI: 0.37～0.77,P=0.001,I2=0%), 見圖1。從效應量(ES)方面來看,血管內(nèi)栓塞和手術夾閉的危險差(RD)分別為0.677 (95%CI: 0.579～0.776)和0.875 (95%CI: 0.827～0.922), 標準化均數(shù)差(SMD)分別為-0.346和-0.102, 表明血管內(nèi)栓塞的ES比手術夾閉的ES大,差異有統(tǒng)計學意義(SMD差異為-0.244, 95%CI: -0.298～-0.190,P<0.001), 見圖2、圖3。由于2個組的異質(zhì)性均較高(93.6%、87.6%), 以不同國家為變量進行亞組分析, ES為因變量,結(jié)果發(fā)現(xiàn)美洲和亞洲學者的文獻異質(zhì)性均較高。由于歐洲和大洋洲僅各有1篇文獻納入,本次評價未提取相關數(shù)據(jù)。通過對年份進行回歸分析,發(fā)現(xiàn)變量的回歸系數(shù)差異有統(tǒng)計學意義,其中隨著年份的增加,異質(zhì)性升高(t=1.89、1.74,P=0.042、0.022)。同時對文獻的質(zhì)量得分情況進行回歸分析,發(fā)現(xiàn)隨著文獻質(zhì)量分值提高,異質(zhì)性降低(t=3.26、3.42,P=0.001、0.015)。將納入文獻逐一去除1篇,對剩余文獻進行敏感性分析,發(fā)現(xiàn)所有文獻異質(zhì)性無改變,說明本次分析結(jié)果穩(wěn)健。

2.2.2 癥狀改善率: 分析32篇研究中的2 302例患者(945例患者接受血管內(nèi)栓塞治療, 1 357例患者接受手術夾閉治療)。本研究結(jié)果表明,手術夾閉組的癥狀改善率優(yōu)于血管內(nèi)栓塞組,差異有統(tǒng)計學意義(OR=0.26, 95%CI: 0.14～0.50,P<0.001,I2=5.9%), 見圖4。從ES來看,血管內(nèi)栓塞和手術夾閉的RD分別為0.799 (95%CI: 0.722～0.877)和0.875 (95%CI: 0.838～0.912); 根據(jù)OR計算出血管內(nèi)栓塞組的SMD為-0.295, 手術夾閉組的SMD為-0.261。這表明在癥狀改善率方面,血管內(nèi)栓塞組的ES比手術夾閉組的ES較大,但差異無統(tǒng)計學意義(SMD差異為-0.034, 95%CI: -0.077～0.008,P=0.110), 見圖5、圖6。由于2組的異質(zhì)性均較高,以不同國家為變量進行亞組分析, ES為因變量,結(jié)果發(fā)現(xiàn)美洲和亞洲學者的文獻異質(zhì)性均較高。通過對年份進行回歸分析,發(fā)現(xiàn)變量的回歸系數(shù)差異有統(tǒng)計學意義,其中隨著年份的增加,異質(zhì)性升高(t=2.09、3.08,P=0.058、0.005)。同時對文獻的質(zhì)量得分情況進行回歸分析,發(fā)現(xiàn)隨著文獻質(zhì)量分值提高,異質(zhì)性越低(t=3.80、2.80,P=0.002、0.001)。將納入文獻逐一去除1篇,對剩余文獻進行敏感性分析,發(fā)現(xiàn)所有文獻研究均在95%CI內(nèi),異質(zhì)性無改變,說明本次分析結(jié)果穩(wěn)健。

2.2.3 術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率: 分析包括22篇研究中的1 987例患者(624例患者接受了血管內(nèi)栓塞治療, 1 363例患者接受了手術夾閉)的資料。本研究結(jié)果表明, 2組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(OR=0.25, 95%CI: 0.03～2.20,P=0.21,I2=7.43%), 見圖7。從兩者的ES來看,血管內(nèi)栓塞和手術夾閉的RD分別為0.026 (95%CI: 0.010～0.042)和0.097 (95%CI: 0.065～0.130); 血管內(nèi)栓塞組和手術夾閉組的SMD分別為-1.309和-0.708, 血管內(nèi)栓塞組的ES比手術夾閉組的ES大,差異有統(tǒng)計學意義(SMD差異為-0.601, 95%CI: -0.933～-0.269,P<0.001), 見圖8、圖9。手術夾閉組的異質(zhì)性較高(77.7%), 以不同國家為變量進行亞組分析, ES為因變量,結(jié)果發(fā)現(xiàn)美洲和亞洲學者的文獻異質(zhì)性均較高。通過對年份進行回歸分析,發(fā)現(xiàn)變量的回歸系數(shù)具有統(tǒng)計學意義,其中隨著年份的增加,異質(zhì)性升高(t=1.43,P=0.004)。同時對文獻的質(zhì)量得分情況進行回歸分析,發(fā)現(xiàn)隨著文獻質(zhì)量分值提高,異質(zhì)性越低(t=3.63,P=0.012)。將納入文獻逐一去除1篇,對剩余文獻進行敏感性分析,發(fā)現(xiàn)所有文獻研究均在95%CI內(nèi),異質(zhì)性無改變,說明本次分析結(jié)果穩(wěn)健。

3 討 論

床突旁動脈瘤通常生長緩慢,與其他類別的動脈瘤相比,破裂的可能性較小,在JEON J S等[41]的一項研究中, 524例患者共有568個未破裂的小床突旁動脈瘤(5 mm)。在對1 675.5個動脈瘤的年隨訪中,動脈瘤的年破裂率和年生長率分別為0.12%和1.01%, 危險因素包括>4 mm的病變、分支相關病變和多發(fā)性病變等,建議具有上述危險因素的床突旁動脈瘤需要密切監(jiān)控。KALLURI A G等[42]報告了17年來290個小床突旁動脈瘤(<4 mm), 未發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂或生長的情況。因此,對于無癥狀的小床突旁動脈瘤,仍建議主要進行觀察而非干預。就完全閉塞率而言,由37篇研究組成的薈萃分析顯示, 2種治療策略在癥狀改善率方面無顯著差異; 在匯總比較中,手術夾閉組較血管內(nèi)栓塞組治療效果更好; 在并發(fā)癥發(fā)生率方面,薈萃分析顯示手術夾閉組并發(fā)癥發(fā)生率的總體ES較血管內(nèi)栓塞組更高,但在匯總比較中則無顯著差異。這可能與比較研究的病例數(shù)量較少有關。

在引入血流導向裝置(FD)之前,床突旁動脈瘤的治療僅限于夾閉或血管內(nèi)介入栓塞治療。對手術夾閉和介入栓塞治療的一般結(jié)果進行綜合比較的研究尚無定論。國際蛛網(wǎng)膜下腔動脈瘤試驗廣泛包括各種未破裂的動脈瘤,但并不只限于床突旁動脈瘤,在1994—2002年隨機分配了2 143例患者進行手術夾閉或介入栓塞治療,死亡率較低, 10年無殘疾生存率較高[43-45]。BRINJIKJI W等[46]使用全美住院患者樣本對2001—2008年29 918例行手術夾閉的病例與34 125例接受介入栓塞治療的病例進行了對比分析,發(fā)現(xiàn)與介入栓塞相比,手術夾閉治療的死亡率更高(1.2%、0.6%), 出院后需轉(zhuǎn)至長期護理機構(gòu)的比率更高(14.0%、4.9%)。FALK DELGADO A等[47]對破裂ICA眼動脈段動脈瘤的手術夾閉和血管內(nèi)治療的臨床收益進行了非劣效薈萃分析,結(jié)果顯示二者的臨床結(jié)果并無顯著差異。隨著血管內(nèi)介入技術和材料的飛速發(fā)展,血管內(nèi)栓塞治療已成為床突旁動脈瘤的主要治療方式[48], 當遇到無法栓塞的復雜動脈瘤時,才采用手術夾閉。與血管內(nèi)栓塞治療相比,手術夾閉可以在直視下通過恰當?shù)膴A閉動脈瘤頸部來提高閉塞率[49]。

在癥狀改善方面,因床突旁動脈瘤常引起視力的缺陷,有一些薈萃分析集中于評估不同干預手段對床突旁動脈瘤治療后的視力結(jié)果[14, 50]。SILVA M A等[12]比較了出現(xiàn)視力障礙癥狀的床旁動脈瘤患者在分別進行了夾閉、介入栓塞或FD后的視力結(jié)果,結(jié)果顯示與手術夾閉和介入栓塞相比, FD后視力改善率很高,而對導致視力狀況惡化或醫(yī)源性視力損害的發(fā)生率,夾閉、介入栓塞和FD并無顯著差異。MARIO Z等[51]進行了薈萃分析,結(jié)果顯示血管內(nèi)栓塞組的癥狀改善率低于手術夾閉組,與本研究結(jié)果類似。

除關于治療有效性的討論外,還需考慮手術夾閉與血管內(nèi)栓塞治療相比的安全性。因床突旁動脈瘤特殊的解剖位置,周圍的骨性和膜性結(jié)構(gòu)將其包裹,手術夾閉需要具備完善的解剖學知識和熟練的手術操作技能。由于ICA虹吸段的彎曲和動脈瘤常位于ICA側(cè)壁,在血管介入操作中導管進入難度與大腦前動脈第一段動脈瘤相似。對于ICA側(cè)壁上的頸動脈窩和床突段動脈瘤,微導管通常很難進入動脈瘤腔[52]。關于術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率的研究結(jié)果也并不一致。STARKE R M等[53]和MARIO Z等[51]報告稱,血管內(nèi)栓塞的并發(fā)癥發(fā)生率高于手術夾閉。然而, MIYACHI S等[54]報道血管內(nèi)栓塞治療的并發(fā)癥發(fā)生率低于手術夾閉。本薈萃分析中,血管內(nèi)栓塞組并發(fā)癥發(fā)生率的總體ES顯著低于手術夾閉組,但考慮到復雜動脈瘤的首選通常是手術夾閉[55], 因此對于患者選擇在根本上存在偏差。本研究納入的大多數(shù)研究都是小樣本和單臂研究,并未對2種不同的干預方式進行直接比較。與血管內(nèi)栓塞治療相比,手術夾閉中報告的并發(fā)癥發(fā)生率有很大差異。KAMIDE T等[14]報道231例手術夾閉的術后并發(fā)癥發(fā)生率為21.6%(50/231); 研究[28-30, 38]報道,使用手術夾閉治療未發(fā)生并發(fā)癥。

本研究仍存在局限性: 此薈萃分析不包括大型隨機對照研究,且存在受樣本選擇和方法學影響的研究偏差; 薈萃分析中包含的數(shù)據(jù)亦可能受發(fā)表偏見的影響,有利的結(jié)果更有可能會被發(fā)表; 這些研究大多數(shù)都是非對照性的,僅有3項是對照性的研究,但未能得出有意義的結(jié)論; 由于研究時間跨度大,技術和材料的發(fā)展也可能影響結(jié)果的分析; 有部分研究缺乏研究細節(jié),且研究結(jié)果缺乏詳細分類,這使得更詳盡的亞組分析無法進行。

綜上所述,與血管內(nèi)栓塞相比,手術夾閉的治療可增加完全閉塞率,對于改善癥狀似乎更有利,但也增加了術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率。由于缺乏高質(zhì)量的控制研究,本研究應該謹慎解釋這個結(jié)果,更不能輕易得出結(jié)論,未來需更大規(guī)模的前瞻性試驗以得出更明確的建議。