李 俊, 丁漣沭

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 淮安, 223300)

腦動(dòng)脈瘤是由先天畸形或后天病理因素造成的一種以血管壁局限性膨出、擴(kuò)張為主要表現(xiàn)的血管性疾病,患者多伴有劇烈的頭痛癥狀。腦動(dòng)脈瘤易突發(fā)破裂出血,導(dǎo)致患者病情危重,死亡率較高[1]。大腦中動(dòng)脈為大腦主要供血?jiǎng)用},位于此處的動(dòng)脈瘤若發(fā)生破裂出血,患者預(yù)后往往較差,多數(shù)患者幸存后會(huì)遺留不同程度的神經(jīng)功能殘疾[2]。目前,臨床對(duì)于腦動(dòng)脈瘤仍采取手術(shù)治療手段,例如顯微手術(shù)夾閉、血管內(nèi)介入栓塞等,但這兩種手段用于大腦中動(dòng)脈瘤破裂的治療效果仍存爭(zhēng)議。本研究采用回顧性研究設(shè)計(jì),分析顯微手術(shù)夾閉與血管內(nèi)介入栓塞在大腦中動(dòng)脈瘤破裂治療中的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年12月—2022年11月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院接受治療的大腦中動(dòng)脈瘤破裂患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]者; ② 術(shù)前經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)或CT血管成像(CTA)檢查明確診斷為大腦中動(dòng)脈瘤破裂者; ③ 單發(fā)性動(dòng)脈瘤者; ④ 滿足開顱手術(shù)及血管內(nèi)治療適應(yīng)證者; ⑤ 獲得隨訪且臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 不愿接受顯微夾閉手術(shù)或血管內(nèi)介入栓塞治療者; ② 有開顱手術(shù)或血管內(nèi)治療禁忌證者。本研究共納入96例大腦中動(dòng)脈瘤破裂患者,其中男39例,女57例,年齡6～80歲,平均(59.10±11.40)歲; 入院時(shí)格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分3～15分,平均(12.26±4.08)分; Fisher分級(jí)為1級(jí)19例, 2級(jí)45例, 3級(jí)17例, 4級(jí)15例; Hunt-Hess分級(jí)為1級(jí)16例, 2級(jí)43例, 3級(jí)15例, 4級(jí)18例, 5級(jí)4例。將65例行顯微手術(shù)夾閉治療的患者設(shè)為顯微手術(shù)組,將31例行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)的患者設(shè)為介入栓塞組。本研究符合生物醫(yī)學(xué)研究的倫理原則,通過(guò)了醫(yī)學(xué)委員會(huì)的倫理學(xué)審查。

1.2 方法

所有患者入院后采取積極的對(duì)癥治療措施,以維持生命體征穩(wěn)定,并在入院后72 h內(nèi)行顯微手術(shù)夾閉治療或血管內(nèi)介入栓塞術(shù)。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)前4 h需口服300 mg阿司匹林腸溶片、300 mg氯吡格雷,術(shù)前0.5 h靜脈注射10 mg地西泮,術(shù)中靜脈滴注肝素鈉(速率1.25 g/h)進(jìn)行全身肝素化。

顯微手術(shù)夾閉: 患者取仰臥位,氣管插管全身麻醉下實(shí)施手術(shù)。頭架固定頭部,消毒、鋪巾。采取翼點(diǎn)入路開顱,使用骨膜剝離子對(duì)皮瓣行鈍性分離。顳上線與冠狀縫交界位置鉆孔,銑去骨瓣,去除2/3蝶骨嵴以暴露顱底。將腦膜固定,沿弧形剪開硬腦膜,開放側(cè)裂池,打開額葉并適當(dāng)降低顱內(nèi)壓。置入顯微鏡,鏡下沿頸內(nèi)動(dòng)脈找到大腦中動(dòng)脈,確定瘤體位置后,輕柔地分離并暴露瘤頸,使用臨時(shí)阻斷夾夾閉瘤體供血?jiǎng)用},動(dòng)脈瘤夾型號(hào)根據(jù)瘤頸大小進(jìn)行選擇,在理想位置使用瘤夾完全夾閉血管,可適當(dāng)調(diào)整瘤夾位置或增加瘤夾數(shù)量,以完全阻斷瘤體血供。阻斷完全后松開臨時(shí)阻斷夾,確認(rèn)載瘤動(dòng)脈暢通且無(wú)出血后,對(duì)硬腦膜進(jìn)行縫合。若術(shù)后腦組織有明顯腫脹,可通過(guò)不復(fù)位骨瓣以降低顱內(nèi)壓,無(wú)異常則正常復(fù)位骨瓣后固定。完成后徹底止血、縫合頭皮,最后覆蓋無(wú)菌敷料。

血管內(nèi)介入栓塞術(shù): 患者取仰臥位,全憑靜脈麻醉下行Seldinger股動(dòng)脈穿刺,置入鞘導(dǎo)管(6F),引入血管內(nèi)導(dǎo)管,行全腦血管造影,再次確認(rèn)動(dòng)脈瘤情況(大小、位置、形狀等)后,將型號(hào)適合的彈簧圈送入動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)部。再次血管造影,確認(rèn)瘤腔是否完全閉塞,完全閉塞后將導(dǎo)管拔出。所有患者術(shù)后送監(jiān)護(hù)室觀察,采取抗感染、抗血管痙攣、降顱內(nèi)壓等措施,并密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄2組患者的圍術(shù)期指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、治療費(fèi)用等。② 術(shù)前及術(shù)后3 d時(shí),采集患者的空腹靜脈血,離心分離血清,測(cè)定血漿纖維蛋白原(Fib)、血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中心粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NE)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及免疫指標(biāo)[免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白A(IgA)]。比較2組治療前后的IgG、IgM、IgA、WBC、NE、Fib水平。③ 比較2組患者術(shù)后1周的延遲性腦缺血發(fā)生率。延遲性腦缺血診斷標(biāo)準(zhǔn): 意識(shí)水平下降,瞳孔對(duì)光反應(yīng)敏感性降低,新增神經(jīng)功能缺損病灶,格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)下降。④ 記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括肺部感染、切口愈合不良、顱內(nèi)感染、慢性腦積水等。⑤ 術(shù)后3個(gè)月,采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)患者的日常生活能力進(jìn)行評(píng)估,量表共設(shè)10項(xiàng)(進(jìn)食、穿衣、洗澡、梳妝洗漱、行走等),各項(xiàng)目根據(jù)自理程度評(píng)分0～15分,滿分100分,得分越高表明自理能力越強(qiáng)。⑥ 2組患者均隨訪3個(gè)月以上,比較2組術(shù)后3個(gè)月的動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)情況,動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)經(jīng)末次隨訪的CTA或DSA檢查予以判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者的性別分布、年齡、入院GCS評(píng)分、Hunt-Hess分級(jí)及Fisher分級(jí)等資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

與顯微手術(shù)組相比,介入栓塞組的手術(shù)時(shí)間更短,術(shù)中出血量更少,但治療費(fèi)用更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 2組患者血清免疫指標(biāo)比較

2組患者術(shù)前的各項(xiàng)血清免疫指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后3 d時(shí), 2組患者的IgG、IgM及IgA水平均較術(shù)前降低,且顯微手術(shù)組的IgG、IgM及IgA水平低于介入栓塞組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血清免疫指標(biāo)比較 g/L

2.4 2組患者手術(shù)前后的WBC、NE、Fib及TNF-α水平比較

2組術(shù)前WBC、NE水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后3 d時(shí), 2組WBC、NE水平與術(shù)前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 2組組間WBC、NE水平比較,差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d時(shí), 2組Fib及TNF-α水平較術(shù)前升高,但介入栓塞組的Fib及TNF-α水平均低于顯微手術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術(shù)前后的WBC、NE、TNF-α及Fib水平比較

2.5 2組術(shù)后延遲性腦缺血發(fā)生情況

介入栓塞組術(shù)后1周共有12例發(fā)生延遲性腦缺血,發(fā)生率為38.71%(12/31), 因腦缺血死亡2例(6.45%); 顯微手術(shù)組有18例術(shù)后發(fā)生延遲性腦缺血,發(fā)生率為27.69%(18/65), 因腦缺血死亡2例(3.08%)。2組延遲性腦缺血發(fā)生率、腦缺血死亡率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.728、0.052,P>0.05)。

2.6 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

介入栓塞組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.45%, 顯微手術(shù)組為9.23%, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.7 2組術(shù)后的Barthel指數(shù)及復(fù)發(fā)情況對(duì)比

介入栓塞組術(shù)后3個(gè)月的Barthel指數(shù)為(83.55±9.64)分,高于顯微手術(shù)組的(61.69±6.72)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.886,P<0.05)。介入栓塞組術(shù)后有2例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為6.45%; 顯微手術(shù)組復(fù)發(fā)1例,復(fù)發(fā)率為1.54%; 介入栓塞組的復(fù)發(fā)率高于顯微手術(shù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.614,P<0.05)。

3 討 論

臨床對(duì)于大腦中動(dòng)脈瘤的發(fā)生機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí),普遍認(rèn)為是先天因素(遺傳、血管畸形等)及后天因素(退行性病變、外傷等)共同作用的結(jié)果。臨床治療大腦中動(dòng)脈瘤的關(guān)鍵在于減少遲發(fā)性腦血管痙攣的發(fā)生,恢復(fù)腦組織正常血運(yùn),進(jìn)而降低患者的病死率及致殘風(fēng)險(xiǎn)[4]。顯微神經(jīng)外科手術(shù)是治療腦動(dòng)脈瘤的傳統(tǒng)手段,隨著造影技術(shù)的不斷提高和手術(shù)室環(huán)境的不斷改善,顯微夾閉術(shù)對(duì)動(dòng)脈瘤的完全夾閉率明顯提高,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也有所降低。在顯微夾閉術(shù)中進(jìn)行血管搭橋、吻合能方便復(fù)雜動(dòng)脈瘤的處理,但對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求更高,并且會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[5]。由于大腦中動(dòng)脈分叉部位的動(dòng)脈瘤位置表淺,發(fā)生破裂出血的動(dòng)脈瘤還多伴有局部血腫,因此既往多采用外科顯微手術(shù),該術(shù)式的視野范圍大,可在直視下夾閉動(dòng)脈瘤,確保瘤體周圍結(jié)構(gòu)的安全,便于徹底清除血腫,緩解腦血管痙攣,臨床應(yīng)用也取得了一定的成效[6]。但是該術(shù)式的手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后容易發(fā)生動(dòng)脈瘤再破裂及腦血管痙攣等并發(fā)癥。由于大腦中動(dòng)脈血管分支無(wú)側(cè)支循環(huán),但存在為腦功能區(qū)供血的豆紋動(dòng)脈,顯微夾閉治療極易造成腦功能損傷[7]。

血管介入栓塞術(shù)通過(guò)在瘤體腔內(nèi)置入彈簧圈等材料來(lái)達(dá)到栓塞動(dòng)脈瘤的目的,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于年齡較大或術(shù)中難以顯露動(dòng)脈瘤的患者,血管介入栓塞術(shù)的優(yōu)勢(shì)明顯。然而,血管介入栓塞術(shù)并不能有效解決顱內(nèi)血腫或巨大動(dòng)脈瘤產(chǎn)生的占位效應(yīng),對(duì)于顱壓高、腦腫脹及腦血管痙攣嚴(yán)重者,血管介入栓塞術(shù)也不適宜[8]。大腦中動(dòng)脈瘤多為寬徑動(dòng)脈瘤,且周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,支架導(dǎo)管通過(guò)有一定難度,而破裂出血的大腦中動(dòng)脈瘤使用支架還會(huì)增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。顯微夾閉術(shù)可能更適宜處理大腦中動(dòng)脈瘤破裂出血,但顯微夾閉處理大腦中動(dòng)脈瘤是否比血管介入栓塞術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)尚無(wú)明確結(jié)論[9]。本研究結(jié)果顯示,相較于顯微手術(shù)組,介入栓塞組的手術(shù)時(shí)間更短,術(shù)中出血量更低,治療費(fèi)用更高,這是因?yàn)轱@微手術(shù)夾閉對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高,操作復(fù)雜,對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較大,所以手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),術(shù)中出血更多。

延遲性腦缺血是動(dòng)脈瘤性SAH最常見的并發(fā)癥之一,研究[10]指出SAH患者中超過(guò)3/5會(huì)發(fā)生延遲性腦缺血,而癥狀性腦出血發(fā)生率超過(guò)30%,并且這類患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加1～3倍。研究[11]指出炎性因子對(duì)預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤性SAH術(shù)后延遲性腦缺血發(fā)生有一定的參考價(jià)值,認(rèn)為炎性因子可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞,促使血管壁發(fā)生免疫性炎癥反應(yīng),誘發(fā)平滑肌收縮,并且炎性因子還能刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成,上調(diào)內(nèi)皮素-1, 從而使血管收縮加劇,增加延遲性腦缺血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示, 2組患者術(shù)后3 d的TNF-α水平升高,而介入栓塞組的升幅相對(duì)更小。這一結(jié)果與相關(guān)研究[12]結(jié)論相符,可能是因?yàn)轱B內(nèi)血腫、動(dòng)脈瘤破裂出血、手術(shù)創(chuàng)傷均可導(dǎo)致炎癥因子釋放,而顯微夾閉操作過(guò)程中為暴露瘤動(dòng)脈及瘤頸而進(jìn)行血管牽拉、分離,造成的創(chuàng)傷較大,而血管介入栓塞術(shù)的創(chuàng)傷較小,對(duì)于解剖位置復(fù)雜的大腦中動(dòng)脈瘤,術(shù)中對(duì)腦血管的損傷較小,因此術(shù)后炎癥因子水平相對(duì)更低[13]。

Fib是一種參與凝血與止血過(guò)程的重要纖維蛋白,主要由肝細(xì)胞產(chǎn)生。本研究結(jié)果顯示, 2組術(shù)后3 d的Fib水平均較術(shù)前提高,且顯微手術(shù)組的Fib水平顯著高于介入栓塞組,這與徐四軍[14]研究結(jié)論相符,提示相比顯微夾閉手術(shù),介入栓塞治療對(duì)機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)的影響更小。郭星星等[15]研究指出,介入栓塞術(shù)治療的患者的延遲性腦缺血發(fā)生率低于常規(guī)手術(shù)夾閉治療的患者。本研究中,介入栓塞組與顯微手術(shù)組的術(shù)后延遲性腦缺血發(fā)生率比較無(wú)顯著差異,但術(shù)后TNF-α、Fib水平均提示介入栓塞組的炎癥反應(yīng)更輕,可能與本研究中介入栓塞組病例數(shù)偏少有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)2組患者術(shù)后的免疫功能指標(biāo)水平均較術(shù)前明顯降低,但介入栓塞組的IgG、IgM及IgA降幅相對(duì)更低,說(shuō)明介入栓塞術(shù)治療大腦中動(dòng)脈瘤破裂造成的免疫功能抑制更小,其原因可能是介入栓塞術(shù)對(duì)腦組織的二次損傷較輕,不易引起顱內(nèi)壓升高或腦腫脹,而顯微夾閉術(shù)的創(chuàng)傷更大、操作時(shí)間更長(zhǎng),因此對(duì)免疫功能的影響更大[16]。本研究結(jié)果還顯示,2組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率接近,介入栓塞組術(shù)后3個(gè)月的Barthel指數(shù)評(píng)分顯著高于顯微手術(shù)組,但介入栓塞組術(shù)后的復(fù)發(fā)率也顯著高于顯微手術(shù)組。顯微夾閉治療和血管介入栓塞治療均可能有瘤頸殘留,因此有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。顯微夾閉手術(shù)后雖可經(jīng)熒光造影術(shù)明確瘤頸有無(wú)殘留,根據(jù)需要調(diào)整動(dòng)脈瘤夾位置,但位于瘤動(dòng)脈后下方的動(dòng)脈瘤因存在顯微鏡死角遮蔽,仍可能有瘤頸殘留[17]。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)雖能全方位地觀察動(dòng)脈瘤,但可能存在部分彈簧圈無(wú)法操控突入載瘤動(dòng)脈的問(wèn)題,考慮到突出彈簧圈會(huì)使載瘤動(dòng)脈閉塞,所以臨床需采取栓塞大部分瘤體而殘留部分瘤頸的做法[18]。該方法雖然能夠較好地避免動(dòng)脈瘤再破裂,但卻增加了術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,顯微手術(shù)夾閉與血管內(nèi)介入栓塞術(shù)均是治療大腦中動(dòng)脈瘤破裂的有效手段,但血管內(nèi)介入栓塞術(shù)創(chuàng)傷更小,免疫抑制更輕,可能對(duì)降低術(shù)后延遲性腦缺血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有益,但術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高,治療費(fèi)用更高。