黃 靖，劉 莉，張 林，劉莉慧，阿 各，張 潔，劉曉艷

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041；四川大學(xué)華西護理學(xué)院，四川 成都 610041）

理解性教學(xué)（teaching for understanding，TfU）是哈佛大學(xué)開發(fā)的一種注重知識在情景中運用的教學(xué)協(xié)作方法[1]，適用于不同層次學(xué)校、各個年級、各種學(xué)科。情景教學(xué)是指通過情景參與、情景還原和情景創(chuàng)設(shè)的方式，使學(xué)生獲得直觀、形象、生動的體驗，可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率，培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力[2-4]。理解活動的設(shè)計是理解性教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，常用的理解活動包括情景模擬、小組討論、辯論賽等，臨床教學(xué)注重理論聯(lián)系實踐，情景模擬則能使理論與實踐融合，鞏固理論知識的同時提升學(xué)生動手能力。目前，臨床教學(xué)采用的情景模擬教學(xué)方法很多[5-8]，開展情景模擬教學(xué)不僅有利于提高學(xué)生理論考試成績[9-10]，而且可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，增強自信心[11]。本研究將基于理解性教學(xué)模式的情景模擬應(yīng)用于骨科護理臨床教學(xué)，利用多媒體、以學(xué)習(xí)小組的形式開展情景模擬活動，分析其應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法，選取2017 年8 月至2019 年12 月在成都市某三甲醫(yī)院骨科輪轉(zhuǎn)的68 名實習(xí)生為研究對象。將2017年8 月至2018 年7 月的34 名實習(xí)生設(shè)為對照組，2018 年11月至2019 年12 月的34 名實習(xí)生設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：護理專業(yè)；首次輪轉(zhuǎn)骨科。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)內(nèi)容 兩組教學(xué)內(nèi)容均為髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨腫瘤、腰椎間盤突出癥、手外傷、骨盆骨折和四肢骨折患者圍手術(shù)期護理要點以及骨科常見臨床護理操作。教學(xué)時長6 周，每周6學(xué)時。

1.2.2 傳統(tǒng)教學(xué)法 對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，帶教教師通過理論講授的方式介紹疾病基礎(chǔ)知識和圍手術(shù)期護理要點，輔以PPT 和板書，PPT 以文字為主，插入部分圖片。

1.2.3 基于TfU 模式的情景模擬 觀察組采用基于TfU 模式的情景模擬教學(xué)。教師進行教學(xué)設(shè)計，包括啟發(fā)性論題、理解目標(biāo)、理解活動及持續(xù)性評價4 個環(huán)節(jié)。情景模擬是理解活動的主要開展方式，分為多媒體情景模擬教學(xué)和學(xué)生情景模擬演示兩種形式（見圖1）。

圖1 理解性教學(xué)模式Figure 1 Comprehension teaching model

掌握人體骨骼系統(tǒng)的解剖學(xué)特點和骨科常見疾病的病理生理過程，是學(xué)習(xí)骨科常見疾病護理方法的基礎(chǔ)，也是教學(xué)重難點。教學(xué)中借助多媒體將解剖結(jié)構(gòu)和病理生理過程動態(tài)、立體地呈現(xiàn)給學(xué)生，使學(xué)生身臨其境，從而將這些知識掌握得更好。如學(xué)習(xí)腰椎間盤突出癥患者的護理時，先用動畫演示腰椎間盤后側(cè)纖維環(huán)被破壞、椎間盤突出、壓迫神經(jīng)的過程，使學(xué)生更易理解患者出現(xiàn)腰腿疼痛的原因。通過創(chuàng)設(shè)情景讓學(xué)生了解腰椎間盤突出癥的典型臨床特點以及疾病發(fā)生發(fā)展過程，加深其印象。利用多媒體教學(xué)有助于學(xué)生理解一些看不見、摸不著、抽象的知識，使學(xué)生知其然，也知其所以然。又如，學(xué)習(xí)全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期護理要點時，先將手術(shù)過程制作成動畫，讓學(xué)生對關(guān)節(jié)置換后的解剖結(jié)構(gòu)有一定了解，再模擬術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生機制，這樣學(xué)生就能更好地掌握術(shù)后注意事項，從而對患者進行健康指導(dǎo)。

骨科患者圍手術(shù)期護理情景模擬。（1）將實習(xí)生分成兩組，撰寫情景模擬劇本，內(nèi)容包括標(biāo)題、簡介、學(xué)習(xí)目標(biāo)、場景設(shè)定、進程控制、觸發(fā)事件、人物特征、建議的復(fù)盤話題以及參考文獻[12-13]?？蛇x擇患任何疾病的骨科患者作為病例，患者資料須完整（現(xiàn)病史、既往史、過敏史、藥物治療情況和臨床檢驗結(jié)果），內(nèi)容涉及圍手術(shù)期護理要點以及?？撇僮?，可用PPT 輔助，主要以情景劇的形式呈現(xiàn)。（2）小組成員自主分工，分別扮演患者和護士（3 人組可增加旁白、護士或家屬）。（3）各組基于劇本進行情景模擬演練。（4）評價：包括學(xué)生互評和帶教教師評價。

1.3 教學(xué)效果評價

實習(xí)最后一周進行出科考核，包括理論和操作兩部分。考核結(jié)束后，進行教學(xué)滿意度評價。

1.3.1 出科考核成績 理論考試由校內(nèi)同行專家命題，題型有名詞解釋、判斷題、選擇題、簡答題、論述題，內(nèi)容包括骨科常見疾病的發(fā)病機制（20 分）、臨床癥狀（20 分）和圍手術(shù)期護理要點（60 分），重點考查學(xué)生對理論知識的掌握程度以及知識應(yīng)用能力。操作考核為在同一位帶教教師監(jiān)督下完成一例關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前、術(shù)后護理以及出院前健康教育，包括飲食指導(dǎo)、疼痛管理、心理健康教育及功能鍛煉指導(dǎo)。

1.3.2 教學(xué)滿意度 調(diào)查內(nèi)容涉及理論知識掌握、溝通能力、動手能力、寫作能力、團隊協(xié)作能力、邏輯思維、查閱文獻能力、總結(jié)能力、學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)興趣10 方面，采用Likert 10 級評分法，每項最高分為10 分，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。出科考核成績及教學(xué)滿意度均為計數(shù)資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；組間比較行t 檢驗，為雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組出科考核成績比較

兩組骨科常見疾病的發(fā)病機制和臨床癥狀項目成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組圍手術(shù)期護理要點項目成績、理論考試總成績及操作考核成績均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

表1 兩組出科考核成績比較（±s）Table 1 Comparison of the two groups′ performance in examinations（±s）

表1 兩組出科考核成績比較（±s）Table 1 Comparison of the two groups′ performance in examinations（±s）

項目觀察組84.82±7.41 16.41±2.95 17.00±3.05 51.42±5.25 91.12±4.61對照組t P理論考試總成績骨科常見疾病的發(fā)病機制臨床癥狀圍手術(shù)期護理要點操作考核成績81.44±5.70 16.12±2.65 16.94±3.27 48.38±5.30 88.44±4.31 2.109 0.433 0.077 2.369 2.471 0.039 0.666 0.939 0.021 0.016

2.2 兩組教學(xué)滿意度比較

觀察組對培養(yǎng)溝通能力、團隊協(xié)作能力、查閱文獻能力、總結(jié)能力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣的滿意度以及總滿意度均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。

表2 兩組教學(xué)滿意度比較（±s）Table 2 Comparison of teaching satisfaction between the two groups（±s）

表2 兩組教學(xué)滿意度比較（±s）Table 2 Comparison of teaching satisfaction between the two groups（±s）

對照組教學(xué)滿意度/分t P促進理論知識掌握培養(yǎng)溝通能力培養(yǎng)動手能力培養(yǎng)寫作能力培養(yǎng)團隊協(xié)作能力培養(yǎng)邏輯思維培養(yǎng)查閱文獻能力培養(yǎng)總結(jié)能力提高學(xué)習(xí)效率激發(fā)學(xué)習(xí)興趣總分項目觀察組教學(xué)滿意度/分9.18±0.80 9.41±0.78 9.24±0.89 8.76±1.21 9.06±0.85 8.79±1.12 9.21±0.95 9.32±0.81 8.88±1.15 9.41±0.78 91.17±4.16 8.79±0.88 8.74±0.96 8.97±0.94 8.65±1.23 8.50±1.24 8.88±1.20 8.68±1.04 8.88±0.95 8.65±1.10 8.71±1.14 87.44±4.12 1.878 3.178 1.195 0.398 2.170 0.313 2.200 2.070 0.864 2.972 3.720 0.065 0.002 0.237 0.692 0.034 0.755 0.031 0.042 0.391 0.004 0.000

3 討論

TfU 模式注重知識在情景中的應(yīng)用，能夠促進學(xué)生對專業(yè)知識的理解，將情景模擬作為主要教學(xué)活動，能夠充分發(fā)揮TfU模式的優(yōu)勢。情景模擬通過在教學(xué)中模擬真實場景的一系列結(jié)構(gòu)化的活動[14]，有目的地反復(fù)練習(xí)，在彌補缺陷的同時積累經(jīng)驗，幫助學(xué)生掌握知識、技能和提升勝任力[15]。

3.1 基于理解性教學(xué)模式的情景模擬有利于提高學(xué)生理解和應(yīng)用知識的能力

本研究結(jié)果顯示，觀察組理論考試總成績明顯高于對照組，說明該教學(xué)模式有助于學(xué)生掌握理論知識。雖然教學(xué)滿意度調(diào)查中，兩組對各自教學(xué)模式促進對理論知識的掌握方面的滿意度無顯著性差異，但其理論考試成績存在差異，尤其是在圍手術(shù)期護理要點方面差異顯著?？赡苁且驗榍榫澳M時的互動、實踐不僅會激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和積極性，還會促進對知識的融會貫通[16]。

傳統(tǒng)教學(xué)模式往往利用板書進行口頭講授，是單方面的灌輸，這種教學(xué)形式枯燥乏味，學(xué)生注意力難以長時間集中。利用多媒體技術(shù)將動畫、圖像、文字、聲音進行整合，從而為學(xué)習(xí)者提供全方位的視聽體驗。觀察組采用情景模擬教學(xué)，充分利用現(xiàn)代化教學(xué)工具，生動形象地展示了骨科常見疾病的病理生理過程和臨床癥狀，幫助學(xué)生掌握、鞏固理論知識。此外，學(xué)生在參與教學(xué)活動過程中應(yīng)用知識的能力也得以提升，學(xué)以致用，能更好地將理論和實踐相結(jié)合。國外研究顯示，情景模擬能夠提高護理質(zhì)量，減少醫(yī)療暴力事件發(fā)生[17]。此外，有學(xué)校采用中心靜脈穿刺模擬的教學(xué)方式，也提高了學(xué)生置管成功率，降低了感染、并發(fā)癥發(fā)生率，這都證實了情景模擬的有效性[18]。

3.2 基于理解性教學(xué)模式的情景模擬能夠促進學(xué)生全面發(fā)展

研究顯示，觀察組對培養(yǎng)溝通能力、團隊協(xié)作能力、查閱文獻能力、總結(jié)能力以及激發(fā)學(xué)習(xí)興趣的滿意度高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以TfU 模式為理論指導(dǎo)，將情景模擬應(yīng)用于骨科臨床教學(xué)，相較于傳統(tǒng)的教師單方面講授，能更好地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。TfU 模式要求學(xué)生課前對啟發(fā)性論題進行思考和求證，而情景模擬則需要學(xué)生分組討論、準(zhǔn)備情景模擬內(nèi)容，這就需要團隊協(xié)作，并在課下查閱資料、自主學(xué)習(xí)；情景模擬能夠讓學(xué)生感受真實臨床場景，給學(xué)生提供了角色體驗和實踐機會，進而達到提高學(xué)生綜合能力的目的[19-20]；TfU 模式要求師生對教學(xué)過程進行持續(xù)評價，情景模擬結(jié)束后，師生也需要對整個過程進行評價，對重點知識進行交流分享，這都會提高學(xué)生的社交能力，同時也有助于教師更全面地了解學(xué)生。

有研究顯示，80%的學(xué)生認為情景模擬教學(xué)很有必要，94%的學(xué)生認為可將情景模擬融入職業(yè)生涯規(guī)劃指導(dǎo)[21]。可見，這種教學(xué)形式能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生在輕松、活躍的氣氛中學(xué)習(xí)，形成臨床思維[22]，從而提高教學(xué)效果。

3.3 基于理解性教學(xué)模式的情景模擬對教師要求較高

教師需要根據(jù)TfU 模式設(shè)計教學(xué)活動、設(shè)置啟發(fā)性論題、設(shè)定理解目標(biāo)、選擇合適的理解活動并進行持續(xù)質(zhì)量評價。通過情景模擬開展理解活動時，要圍繞教學(xué)重、難點進行情景設(shè)計，同時緊扣教學(xué)大綱；教學(xué)情景要特點鮮明，列舉生動、真實的案例，能激發(fā)學(xué)生好奇心，吸引學(xué)生注意力。教師不僅要熟練掌握多媒體技術(shù)，還要收集大量臨床資料，同時結(jié)合自身臨床經(jīng)驗對資料進行篩選，這樣才能更好地篩選理解活動。例如，進行關(guān)節(jié)置換術(shù)后健康教育時，需要向患者強調(diào)活動注意事項，但進行不同肢體關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者活動（坐、行走）注意事項不同，僅靠教師口頭講授學(xué)生往往難以掌握，且容易混淆。采用多媒體情景模擬，結(jié)合患者術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)脫位的視頻和照片進行講解，學(xué)生就能很容易地理解關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生機制。以小組為單位開展圍手術(shù)期護理情景模擬，有助于學(xué)生將理論知識應(yīng)用于臨床，掌握圍手術(shù)期護理要點，進而為患者實施正確的護理措施。

另外，TfU 模式始終強調(diào)對知識的深入理解與整合，因此開展理解活動時要強調(diào)知識點的準(zhǔn)確性，不能為了追求情景模擬的趣味性而忽略了知識的完整性，導(dǎo)致重心偏移。而這就要求教師在撰寫情景劇本時對質(zhì)量進行把控。此外，TfU 模式注重持續(xù)性教學(xué)評價，在完成情景模擬之后，先由學(xué)生互相評價，讓學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問題，最后進行總體評價，查缺補漏，并提出切實可行的改進意見，提高學(xué)生知識運用能力。整個教學(xué)中教師付出更多時間進行追蹤和質(zhì)量控制，這就需要其具備較強的溝通能力和及時發(fā)現(xiàn)問題的能力。

綜上所述，在骨科輪轉(zhuǎn)的實習(xí)生中開展基于TfU 模式的情景模擬，并將教學(xué)效果與傳統(tǒng)教學(xué)模式進行對比，結(jié)果表明，情景模擬能更好地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效果。TfU 對教學(xué)內(nèi)容進行整合，幫助學(xué)生理論聯(lián)系實踐，理解活動則能夠增加教學(xué)的生動性和趣味性，使重難點變得淺顯易懂。目前，基于TfU 模式的情景模擬在醫(yī)學(xué)學(xué)科中的應(yīng)用還不廣泛，需要在保留傳統(tǒng)教學(xué)模式優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，發(fā)揮情景模擬的優(yōu)勢，提高教學(xué)效果，使護理教學(xué)向信息化、可視化方向發(fā)展。