馬云霞 陳何偉 王美琳

我院為河北重癥肌無力(MG)醫(yī)院,開展不同入路胸腔鏡胸腺切除手術(shù)多年,積累了大量的病例資料。有研究認(rèn)為經(jīng)劍突下入路術(shù)后VAS評分,術(shù)后住院時間均明顯低(短)于經(jīng)右胸肋間入路組[1]。本研究主要通過分析劍突下入路與右胸肋間入路胸腔鏡胸腺切除術(shù)中的觀察指標(biāo),分析2種不同入路胸腔鏡胸腺切除手術(shù)患者的氣管插管一次成功率、氣管插管時間、麻醉時間的情況,患者術(shù)中血氧分壓(PaO2) 、二氧化碳分壓(PaCO2)、氣道峰壓(Pmax)、肺動脈順應(yīng)性(Cdyn)平均值,以及2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、體位擺放時間、術(shù)后VAS評分,鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)情況,結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月至2019年3月石家莊市人民醫(yī)院收治的胸腔鏡胸腺切除手術(shù)40例,均為單純重癥肌無力(MG)患者,其中男23例,女17例;年齡22～63歲,平均年齡(41.7±22.4)歲;體重(64.5±15.71) kg;體重指數(shù)(BMI)18.5～23.9 kg/m2,平均(20.9±2.7)kg/m2;平均身高(162.5±17.0)cm。臨床分型(Osserman):Ⅰ型2例,Ⅱ型17例,Ⅲ型7例,Ⅳ型2例;ASA分級:Ⅰ～Ⅱ級。隨機(jī)數(shù)字法將患者分為劍突下入路組(J組)和右胸肋間入路組(Y組),每組20例。2組患者性別比、年齡、體重、身高、疾病分型,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況比較 n=20

1.2 手術(shù)方法及護(hù)理配合 患者進(jìn)入手術(shù)室,了解患者禁飲禁食情況,手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士三方核查患者信息,核對無誤后,開通靜脈液路。對患者開始心理護(hù)理,介紹手術(shù)室環(huán)境,給予親切的安慰與解釋,減少患者恐懼心里和緊張情緒。

1.2.1 J組:全麻單腔氣管插管,雙肺通氣。該手術(shù)患者取平臥位,雙腿分開成“大”字型,雙上肢置于托手架上,外展≤90°,雙下肢固定牢固,術(shù)中患者需頭高腳低30°,防止身體下滑及方便術(shù)者操作,雙下肢夾角≤60°,骶尾部皮膚貼壓瘡貼保護(hù),避免神經(jīng)損傷和壓瘡發(fā)生。醫(yī)用幾丁糖膜保護(hù)眼睛。同時準(zhǔn)備電刀、負(fù)壓吸引裝置,在肌肉豐滿部位妥善貼好負(fù)極板,并檢查所有設(shè)備儀器性能良好,處于備用狀態(tài)。常規(guī)消毒鋪單后,于劍突下縱向作2 cm切口為觀察孔,雙側(cè)鎖骨中線偏內(nèi)肋弓下作0.5 cm切口作為操作孔,鈍性胸骨下分離并三孔會師達(dá)前上縱隔,置入穿刺鞘,建立CO2人工氣胸,氣腹機(jī)充氣,CO2壓力8～12 cm H2O。超聲刀分離縱隔結(jié)締組織,常規(guī)切開左右縱隔胸膜至左右膈神經(jīng),由下向上游離胸腺至上極。Hem-o-lok夾結(jié)扎胸腺中靜脈,“骨骼化”無名靜脈及其分支,切除胸腺及前縱隔脂肪或結(jié)締組織,徹底止血,清點(diǎn)物品數(shù)目,關(guān)閉切口。大部分患者不放置引流管。

1.2.2 Y組:全麻雙腔氣管插管,單肺通氣。患者取平臥位,右側(cè)肋下墊軟墊,取30°半側(cè)位,右側(cè)上肢外展<90°[2],骶尾部、側(cè)髖部貼壓瘡貼,保護(hù)患者的皮膚。采用醫(yī)用幾丁糖膜保護(hù)眼睛。同時準(zhǔn)備電刀、負(fù)壓吸引裝置,在肌肉豐滿部位妥善貼好負(fù)極板,并檢查所有設(shè)備儀器性能良好,處于備用狀態(tài)。常消毒規(guī)鋪單后,多由右側(cè)進(jìn)胸,擺放體位至左30°～45°側(cè)臥位,上肢前舉固定,取腋中線第6肋間1.5 cm切口作為觀察孔[3],置入觀察鏡頭,取右腋前線與鎖骨中線之間第5 肋間及腋前線第3或第4肋間做主操作孔和副操作孔,主操做孔切口2～3 cm,便于胸腺分離和胸腺標(biāo)本取出。沿上腔靜脈和膈神經(jīng)前方縱行剪開縱膈胸膜[4],逐層游離胸腺及周圍脂肪組織。放置引流管1根,縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 2組患者的氣管插管一次成功率、氣管插管時間、麻醉時間,患者術(shù)中PaO2、PaCO2、Pmax、Cdyn平均值,及2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、體位擺放時間,術(shù)后VAS評分,鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者氣管插管一次成功率、氣管插管時間、麻醉時間比較 J組氣管插管一次成功率高、氣管插管時間短、麻醉時間少,與Y組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者氣管插管一次成功率、氣管插管時間、麻醉時間比較 n=20

2.2 2組患者PaO2、PaCO2、Pmax、Cdyn水平比較 J組患者術(shù)中PaO2和Cdyn水平明顯高于Y組,而PaCO2和Pmax水平明顯低于Y組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者PaO2 、PaCO2、Pmax、Cdyn比較 n=20,

2.3 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、體位擺放時間比較 J組患者手術(shù)時間明顯縮短、出血量明顯減少、體位擺放時間明顯短于Y組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、體位擺放時間、皮膚壓紅發(fā)生率比較 n=20,

2.4 2組患者術(shù)后VAS評分、鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)比較 J組術(shù)后1 d、2 d、3 d的VAS評分低于Y組,鎮(zhèn)痛泵的使用次數(shù)少于Y組,組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后VAS評分、鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)比較 n=20,

3 討論

MG是一種具有不同臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病,可能由不同的自身抗體、不同的致病機(jī)制以及遺傳因素和相關(guān)胸腺疾病引起。胸腺切除被認(rèn)為是治療重癥肌無力的有效手術(shù)方式[6],經(jīng)劍突下和經(jīng)右胸肋間入路胸腔鏡手術(shù)是前縱隔胸腺瘤切除術(shù)當(dāng)前最常用的方式之一。經(jīng)劍突下入路胸腺切除,麻醉方式是全麻插單腔插管,在可視喉鏡下插管,基本是一次到位,插管成功率幾乎100%。插管時間在1 min左右完成。從麻醉誘導(dǎo)到麻醉全部完成,10 min左右即可,麻醉所需時間較短。雙肺通氣,由于術(shù)中不用單肺通氣,不干擾肋間,術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率小[6]。肺通氣不受影響,術(shù)中PaO2、Cdyn平均值更高,患者術(shù)中患者情況穩(wěn)定,好管理。體位擺放較簡單,平臥分腿位,不需要他人幫忙,一人即可完成操作,操作快捷且省時省力。患者平臥分腿位,由于皮膚受力面積大,沒有剪切力,術(shù)后發(fā)生壓紅幾率較小。劍突下入路胸腔鏡胸腺切除術(shù)式,視野清晰,暴露清楚,切除范圍更大,對胸腺周圍的脂肪組織清掃更加徹底[7],尤其是處理雙側(cè)心膈角部位的脂肪組織具有明顯優(yōu)勢。該術(shù)式治療MG技術(shù)上安全可行,未見肌無力危象發(fā)生[8]。有研究認(rèn)為,劍突下入路組MG完全穩(wěn)定緩解率(CSR)及有效治療率均高于右胸入路組[9]。在胸腔鏡胸腺切除術(shù)中采取經(jīng)劍突下入路可減少出血量及術(shù)后引流量,縮短手術(shù)時間,減輕術(shù)后疼痛,VAS評分普遍較低,應(yīng)用效果良好[10]。同時具有容易操作,清掃徹底,手術(shù)創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,美容效果好等優(yōu)點(diǎn),本研究顯示劍突下胸腔鏡手術(shù)時長更短、術(shù)中出血量更少、引流管留置率更低、術(shù)后并發(fā)癥明顯減少、術(shù)后疼痛明顯減輕、提高患者術(shù)后舒適度和滿意度加快患者術(shù)后康復(fù),較右側(cè)肋間入路胸腔鏡手術(shù)方式具有明顯優(yōu)越性[11]。不會給患者造成較大的創(chuàng)傷,安全性較高,且術(shù)后患者恢復(fù)快,值得在今后患者的治療過程中推廣應(yīng)用[12]。經(jīng)劍突下入路大多數(shù)患者不需要放置引流管,護(hù)理操作和交接較簡單,患者術(shù)后好管理。劍突下入路能很大程度減輕MG患者術(shù)后疼痛,鎮(zhèn)痛泵的使用次數(shù)降低,縮短手術(shù)時間,值得臨床推廣[13]。經(jīng)右胸肋間入路胸腺切除麻醉采用插入雙腔氣管導(dǎo)管,插管技術(shù)較復(fù)雜,一次插管成功率95%左右,插管過程中,反復(fù)聽診,確定導(dǎo)管位置,有時需要電子纖維支氣管鏡定位,插管時間較長,5 min左右才可以完成,從麻醉誘導(dǎo)到麻醉全部完成,用時大約17 min左右,麻醉所需時間較長。單肺通氣,使術(shù)側(cè)肺萎陷,便于手術(shù)操作。但是單肺通氣是一種非生理性通氣模式,單肺通氣時,非通氣側(cè)肺萎陷,但仍有血流灌注,非通氣側(cè)肺的灌注將不可避免的引起肺內(nèi)分流,通氣/血流比例失調(diào)導(dǎo)致氧合障礙,甚至出現(xiàn)低氧血癥。氣道壓力增高,肺動態(tài)順應(yīng)性降低。通氣量不足,導(dǎo)致CO2潴留,這些都會對患者血?dú)饧跋嚓P(guān)指標(biāo)產(chǎn)生影響[14]。麻醉方式全麻雙腔氣管插管,麻醉后需要調(diào)整氣管導(dǎo)管位置,麻醉時間長,手術(shù)麻醉管理較復(fù)雜。單肺通氣,塌陷的肺組織可能會引起缺損再灌注損傷,導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加[15]。經(jīng)肋間進(jìn)入胸腔,破壞胸膜結(jié)構(gòu),影響肋間神經(jīng),術(shù)后疼痛仍較普遍,術(shù)后VAS評分高于劍突下入路,且存在對側(cè)胸腔的視野不佳及清掃對側(cè)前縱隔脂肪困難的問題[16]。右胸肋間入路,由于主動脈弓的影響,切除胸腺左葉時,應(yīng)將主動脈弓稍向后壓,同時將胸腺組織牽拉到偏中間位置,操作比較費(fèi)力,所以手術(shù)時間較長?；颊邆?cè)臥位,體位擺放要墊高肋下, 擺放體位至左30°～45°側(cè)臥位,上肢前舉固定,需要多人配合完成,擺放比較費(fèi)時費(fèi)力。由于側(cè)臥皮膚受力面積變小, 30°～45°側(cè)臥有一定的剪切力,增加了皮膚受壓的壓力,術(shù)后皮膚出現(xiàn)壓紅幾率大。右胸肋間入路胸腔鏡胸腺切除手術(shù)術(shù)后需放置引流管,增加了護(hù)理操作和護(hù)理交接工作,加大了術(shù)后管理難度。而劍突下入路術(shù)式具有創(chuàng)傷更小,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低的優(yōu)點(diǎn),更加適合不能雙腔插管,不耐受單肺通氣和肺功能不全的老年人和女性MG患者[17]。Meta分析顯示,與右胸入路胸腔鏡手術(shù)相比,劍突下入路手術(shù)切除是治療胸腺的更好選擇,可以作為治療常規(guī)手術(shù)方式[18],劍突下入路手術(shù)能夠減輕患者術(shù)后疼痛程度,較少的應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵,加速患者術(shù)后早期出院,降低住院成本,提高患者滿意水平。

綜上所述,經(jīng)劍突下入路胸腺切除, 氣管插管一次成功率高,氣管插管時間短,麻醉時間少,術(shù)中PaO2、Cdyn平均值更高,PaCO2、Pmax平均值更低,手術(shù)時間短,出血量少,體位擺放簡單,術(shù)后皮膚壓紅發(fā)生率低,護(hù)理并發(fā)癥少,術(shù)后康復(fù)更快,住院時間短,術(shù)后VAS評分低,對鎮(zhèn)痛泵的需求也減小,具有較高的推廣應(yīng)用價值。