李曉楠

川北醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院

一、研究緣起

近年來，老年慢性病患者數(shù)量逐年攀升，慢性病不僅嚴(yán)重威脅老年人的生命健康，也成為影響國家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題。國內(nèi)越來越多的學(xué)者對(duì)慢病管理問題進(jìn)行研究，筆者以“老年人慢病管理”為篇名在“中國知網(wǎng)”平臺(tái)進(jìn)行搜索，截至2023年2 月，相關(guān)文獻(xiàn)共有387 篇。從已有研究學(xué)科來看，目前對(duì)老年人慢病管理研究較多停留在醫(yī)藥衛(wèi)生政策和臨床醫(yī)學(xué)治療層面，較少關(guān)注患者的心理、社會(huì)治療層面。慢性病具有起病隱匿、病因復(fù)雜、病程長且病情遷延不愈等特點(diǎn)，[1]傳統(tǒng)以疾病治療為主的碎片化管理模式已不能全面回應(yīng)老年慢病患者的需求，醫(yī)護(hù)人員缺乏心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等專業(yè)背景，對(duì)老年人進(jìn)行慢病診療的過程中，存在單一性地恢復(fù)生理層面健康而忽視患者心理層面和社會(huì)層面的疾病，因此，本文從“生理—心理—社會(huì)”模式出發(fā)，為老人提供全方位慢病管理服務(wù)有利于提高老年人慢病管理效果、降低慢病負(fù)擔(dān)、提升慢病老年人的生存質(zhì)量。

基于以上情況，筆者努力探索建立“醫(yī)護(hù)社聯(lián)合、患者自管理”的老年慢病管理工作模式，開展了“抗壓同路人”——老年高血壓患者慢病管理小組，旨在通過小組工作實(shí)踐，讓老年慢病患者了解高血壓疾病知識(shí)，掌握管理高血壓疾病的技巧，使患者攜手走出慢病低谷，從“心”啟航。

二、理論基礎(chǔ)

（一）認(rèn)知行為理論

“認(rèn)知”是信息輸入人腦后，經(jīng)過人腦加工處理輸出的一種個(gè)體意識(shí)，這種意識(shí)直接影響著個(gè)體最終是否采取某種行動(dòng)。[2]個(gè)人的不理性信念、零散或錯(cuò)置的想法等會(huì)導(dǎo)致個(gè)人出現(xiàn)錯(cuò)誤行為。[3]本文以認(rèn)知行為理論為指導(dǎo)思想，通過改變老年人在高血壓疾病方面的錯(cuò)誤認(rèn)知達(dá)到老年人慢病管理行為能力的提升。從調(diào)整老年人不合理認(rèn)知出發(fā)，最終實(shí)現(xiàn)讓老年慢病患者掌握正確的健康管理知識(shí)并提高患者自我效能感。

（二）“醫(yī)+護(hù)+社”聯(lián)合模式

“醫(yī)+護(hù)+社”聯(lián)合模式即促成醫(yī)生、護(hù)士、社工三方合作組成跨學(xué)科慢病管理團(tuán)隊(duì)，“醫(yī)+護(hù)+社”聯(lián)合模式中三方各司其職、互動(dòng)聯(lián)通，運(yùn)用自身專業(yè)能力促使服務(wù)有效推進(jìn)。其中，醫(yī)務(wù)社工在小組工作的開展中起主導(dǎo)作用，社工需將小組成員的需求進(jìn)行分類匯總反饋給醫(yī)護(hù)人員，用于設(shè)計(jì)小組工作的具體內(nèi)容；挖掘“同路人”同輩搭建互助支持網(wǎng)絡(luò)，形成組員內(nèi)部溝通、支持機(jī)制；及時(shí)將組員意見反饋給醫(yī)生、護(hù)士，推動(dòng)組員與醫(yī)生、護(hù)士間的互通渠道，營造良性互動(dòng)的溝通氛圍。醫(yī)生則主要是在醫(yī)學(xué)理論知識(shí)層面，從高血壓疾病的概論、高血壓疾病的典型癥狀、高血壓疾病的并發(fā)癥等方面進(jìn)行知識(shí)普及，促進(jìn)患者正確看待高血壓疾病。護(hù)士主要從高血壓自我管理的“四架馬車”出發(fā)，包括飲食管理、運(yùn)動(dòng)保健、血壓監(jiān)測(cè)、藥物管理這四大操作層面。護(hù)士要教會(huì)組員正確使用血壓計(jì)和用藥注意事項(xiàng)。

三、小組工作過程

本次小組主題為“抗壓同路人”，小組內(nèi)容為高血壓慢病管理，小組成員均來自S 社區(qū)，共有8 個(gè)人，組員均自愿參與本次小組活動(dòng)。在了解患者的問題與需求后，小組從醫(yī)學(xué)、護(hù)理、社會(huì)工作三大維度出發(fā)，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，精心設(shè)計(jì)介入計(jì)劃，服務(wù)貫穿高血壓患者慢病管理的全過程。服務(wù)計(jì)劃與服務(wù)內(nèi)容如下：

（一）服務(wù)計(jì)劃

服務(wù)計(jì)劃見表1。

表1 服務(wù)計(jì)劃

（二）服務(wù)內(nèi)容

1.開始階段

在這一階段，醫(yī)務(wù)社工設(shè)計(jì)破冰游戲促進(jìn)組員間相互認(rèn)識(shí)，介紹本次小組工作目的和小組活動(dòng)內(nèi)容，簽訂小組契約增加小組組員間的歸屬感，做好小組的前測(cè)問卷收集。組員自發(fā)建立“抗壓同路人”慢病管理微信群，表示要在群內(nèi)相互交流高血壓管理知識(shí)，此平臺(tái)既有支持又有監(jiān)督，使得他們對(duì)擺脫慢病困境增添了信心。最后，醫(yī)務(wù)社工為組員測(cè)量血壓，并邀請(qǐng)組員填寫“高血壓知識(shí)調(diào)查問卷”進(jìn)行組員情況摸排和小組前測(cè)。在此階段，醫(yī)務(wù)社工扮演的角色更多是小組節(jié)奏的把控者和記錄者，調(diào)動(dòng)組員積極性和分享欲。

2.認(rèn)知調(diào)整階段

首先，醫(yī)務(wù)社工邀請(qǐng)醫(yī)生向小組成員介紹高血壓的含義、患病癥狀和疾病分類。在高血壓治療藥物介紹環(huán)節(jié)，組員們認(rèn)真聆聽醫(yī)生針對(duì)高血壓用藥注意事項(xiàng)及禁忌知識(shí)并與醫(yī)生積極互動(dòng)，醫(yī)生針對(duì)小組成員對(duì)日常生活中用藥的誤區(qū)和錯(cuò)誤做法進(jìn)行詳細(xì)講解，[4]還帶了高血壓用藥小冊(cè)子發(fā)放給組員供大家翻閱。其次，醫(yī)務(wù)社工邀請(qǐng)護(hù)士為組員講解高血壓日常管理知識(shí)，包括血壓監(jiān)測(cè)、藥物管理、飲食管理和運(yùn)動(dòng)保健。在學(xué)習(xí)血壓測(cè)量方法環(huán)節(jié)，護(hù)士為組員講解正常血壓范圍值和血壓計(jì)操作的注意事項(xiàng)，并實(shí)際演示血壓儀的正確使用方法。接著，護(hù)士又為組員講解高血壓患者如何安全用藥和藥物正確儲(chǔ)存方式。隨后，護(hù)士為組員講解高血壓患者健康飲食結(jié)構(gòu)，并設(shè)計(jì)“食物金字塔”游戲由醫(yī)務(wù)社工帶領(lǐng)組員完成，組員分組需將食物模型按照對(duì)高血壓疾病有益程度由低到高依次擺放，最后形成一個(gè)金字塔形狀，從而深化對(duì)食品健康的了解，調(diào)整自己的日常飲食習(xí)慣。最后，護(hù)士又從運(yùn)動(dòng)保健層面為組員講解抗壓小技巧，現(xiàn)場(chǎng)教組員學(xué)習(xí)“拍拍操”，護(hù)士還提醒組員在運(yùn)動(dòng)時(shí)要注意身體條件，運(yùn)動(dòng)量不宜過大。

3.行為改變階段

本階段為行為改變階段。醫(yī)務(wù)社工為組員講解情緒對(duì)高血壓疾病的影響，分享改善情緒的技巧，包括傾訴、轉(zhuǎn)移注意力等，社工還讓組員兩兩組隊(duì)互相傾訴，感受傾訴前后的情緒變化。其次，社工又設(shè)定兩個(gè)場(chǎng)景，將組員分為兩組分別演繹在兩個(gè)不同的場(chǎng)景情況下，慢病患者如何自我管理高血壓疾病。最后，社工通過“完成坐標(biāo)系”游戲，介紹如何運(yùn)用正強(qiáng)化、負(fù)懲罰、自我管理技術(shù)應(yīng)對(duì)慢病管理問題。其中，自我管理技術(shù)是組員在慢病管理過程中最推薦使用的方法。自我管理技術(shù)要求組員積極參與行為改變的整個(gè)過程，并對(duì)自己的行為變化負(fù)責(zé)，社工引導(dǎo)小組成員根據(jù)自身情況制定屬于自己的高血壓管理手冊(cè)并認(rèn)真執(zhí)行。

4.結(jié)束階段

本階段，醫(yī)務(wù)社工安排座談會(huì)帶領(lǐng)組員回顧自身成長以及處理離別情緒，首先，社工帶領(lǐng)組員回顧小組活動(dòng)過程，肯定組員在小組中獲得的成長，鼓勵(lì)組員將這種成長在未來的生活中堅(jiān)持下去，組員們也紛紛表示自己在情緒管理、生活習(xí)慣培養(yǎng)、服藥依從性等方面都有了顯著的提升。接著，社工要求組員在賀卡上寫下對(duì)其他人的感謝，組員們表示以后可以定期相聚在一起，相互支持，共同促進(jìn)身體健康。接著，社工進(jìn)行總結(jié)，幫助處理組員的離別情緒，社工與組員進(jìn)行合影，留下美好的紀(jì)念。

四、效果評(píng)估

（一）小組目標(biāo)評(píng)估

本小組依據(jù)“高血壓知識(shí)問卷調(diào)查”評(píng)估小組目標(biāo)是否達(dá)成，該問卷從高血壓慢病基本知識(shí)、血壓監(jiān)測(cè)、藥物管理、飲食管理、運(yùn)動(dòng)保健和非正式支持六方面測(cè)量小組介入后的效果。結(jié)合前測(cè)時(shí)所獲取的結(jié)果，對(duì)比后測(cè)得結(jié)果，分析得出在小組結(jié)束后的測(cè)試分?jǐn)?shù)，顯著高于前測(cè)分?jǐn)?shù)，說明通過慢病管理小組，組員基本都達(dá)到對(duì)高血壓疾病有正確認(rèn)知、能有效自我管理慢病的目標(biāo)。

（二）小組結(jié)果評(píng)估

小組通過訪談法和滿意度評(píng)測(cè)法進(jìn)行小組結(jié)果評(píng)估。首先，醫(yī)務(wù)社工隨機(jī)對(duì)組員進(jìn)行訪談，通過對(duì)組員的隨機(jī)訪談分析得出組員對(duì)小組的總體評(píng)價(jià)很高。其次，在小組結(jié)束后，社工邀請(qǐng)組員填寫《抗壓同路人小組滿意度測(cè)評(píng)表》，評(píng)估內(nèi)容包括社工表現(xiàn)、小組活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)流程、場(chǎng)地安排等。從小組評(píng)估表的結(jié)果中可以了解到組員對(duì)小組活動(dòng)的滿意度較高。從表中發(fā)現(xiàn)有 40%的組員選擇 5 分（非常滿意），平均值4.5 分。

五、總結(jié)與反思

（一）跨學(xué)科的聯(lián)合互動(dòng)模式改變傳統(tǒng)單一輸入的溝通模式，提高慢性疾病的治療效果

本小組運(yùn)用“醫(yī)生+護(hù)士+社工”的慢病管理模式更尊重患者的想法，醫(yī)患雙方通過社工打通雙向溝通的渠道共同制定管理方案，彼此之間形成“交互性”，這種“交互性”一方面改變了傳統(tǒng)“單向性”的慢病治療模式，醫(yī)患雙方形成良性的互構(gòu)，雙方的理解溝通大大提升了慢病管理的效果。另一方面，體現(xiàn)在慢病管理的內(nèi)容之中，兩者的互構(gòu)使慢病管理的內(nèi)容和形式不斷優(yōu)化，催化小組成員不斷投入到慢病知識(shí)學(xué)習(xí)之中，有效克服了傳統(tǒng)慢病治療的單向輸出問題，使慢病管理小組具有“長久的生命力”。[5]

（二）“同路人”的互助支持有助于拓寬小組的場(chǎng)域，調(diào)動(dòng)組員投入小組的積極性

小組通過“抗壓同路人”微信群搭建組員線上交流互助平臺(tái)，提升高血壓老年患者間的相互支持。首先，“同路人”之間分享慢病管理經(jīng)驗(yàn)增加組員克服疾病難題的信心，組員相互支持、相互交流能減少其負(fù)面情緒，更積極地看待高血壓疾病。其次，組員發(fā)揮各方長處，整合多方健康管理資源，例如健康講座，慢性病俱樂部活動(dòng)等，相互監(jiān)督、共同學(xué)習(xí)更多高血壓慢病管理知識(shí)。另外，在小組活動(dòng)結(jié)束后，“抗壓同路人”交流平臺(tái)會(huì)持續(xù)發(fā)揮互助效用，小組內(nèi)部學(xué)習(xí)平臺(tái)會(huì)延伸至老年患者的日常生活中，即高血壓慢病管理的場(chǎng)域不再局限于小組活動(dòng)中，在日常生活中組員仍會(huì)討論高血壓慢病管理的話題。

（三）“鼓勵(lì)式”的慢病自我管理模式，進(jìn)一步提升組員的自我效能感

自我效能感指?jìng)€(gè)體對(duì)自己是否有能力完成某一行為所進(jìn)行的推測(cè)與判斷。[6]班杜拉對(duì)自我效能感的定義是指“人們對(duì)自身能否利用所擁有的技能去完成某項(xiàng)工作行為的自信程度”，[7]本小組從設(shè)計(jì)到實(shí)施，都鼓勵(lì)患者通過自身行為來保持和增進(jìn)自身健康，通過監(jiān)控和管理自身慢病的癥狀和征兆，減少慢病對(duì)自身社會(huì)功能、情感和人際關(guān)系的影響。自我管理模式目的不在于治愈疾病，而是通過自我管理措施的有效干預(yù)。使患者的健康狀況、健康功能維持在一個(gè)滿意的狀態(tài)，讓患者過上更為獨(dú)立、更為健康的生活，讓組員從生活中就能做到自我管理。