焦曉慧

摘要：在我國(guó)預(yù)算單位管理中，零基預(yù)算是較為先進(jìn)的預(yù)算編制方法，有利于重塑公立醫(yī)院預(yù)算編制流程，對(duì)加快推進(jìn)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理改革，建立健全科學(xué)合理高效的現(xiàn)代財(cái)務(wù)管理制度具有重要意義。本文介紹了零基預(yù)算的基本概念，闡述了零基預(yù)算在我國(guó)公立醫(yī)院應(yīng)用的現(xiàn)狀，分析了零基預(yù)算在公立醫(yī)院中存在的績(jī)效考核廣度和深度不夠、零基預(yù)算運(yùn)用意識(shí)不強(qiáng)、對(duì)支出的合理性審核缺位等問題，并提出深入貫徹零基預(yù)算的理念、提高零基預(yù)算理解和編制能力、完善預(yù)算管理績(jī)效考核機(jī)制、深入細(xì)化預(yù)算編制流程、有效降低運(yùn)營(yíng)成本等解決對(duì)策，為在我國(guó)公立醫(yī)院推行零基預(yù)算改革提供借鑒。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；零基預(yù)算；全面預(yù)算；問題；措施

在我國(guó)，公立醫(yī)院大多都是財(cái)政差額補(bǔ)貼的事業(yè)單位，其為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，需要兼顧自身的收支和運(yùn)營(yíng)狀況，公立醫(yī)院只有財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)良好才能促進(jìn)自身長(zhǎng)遠(yuǎn)良性發(fā)展。公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)牽涉了醫(yī)院業(yè)務(wù)的方方面面，包括人力資源、財(cái)務(wù)、固定資產(chǎn)、醫(yī)療物資、醫(yī)療技術(shù)等多個(gè)方面。隨著時(shí)代發(fā)展和新醫(yī)改體制的不斷規(guī)范，公立醫(yī)院必須持續(xù)不斷地改善自身的運(yùn)營(yíng)管理模式，結(jié)合醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和市場(chǎng)運(yùn)行狀況分析，建立全面預(yù)算的管理體制勢(shì)在必行，全面提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)能力、成本控制能力和統(tǒng)籌管理能力。傳統(tǒng)的醫(yī)院以增量預(yù)算為常用和主要的預(yù)算編制方法，該方法的核心就在于基數(shù)加增量的模式，以歷史年度為參考，結(jié)果導(dǎo)致成本逐年壘高。零基預(yù)算是一種科學(xué)的預(yù)算編制方法，即一切預(yù)算支出從零開始，不考慮以前年度的，根據(jù)現(xiàn)階段和預(yù)算年度業(yè)務(wù)實(shí)際需求出發(fā)，推進(jìn)全面預(yù)算運(yùn)營(yíng)管理。

一、零基預(yù)算在公立醫(yī)院應(yīng)用的概述

（一）零基預(yù)算簡(jiǎn)介

零基預(yù)算是不以歷史期間經(jīng)濟(jì)財(cái)務(wù)活動(dòng)和預(yù)算基礎(chǔ)為依據(jù)，堅(jiān)持一切從零出發(fā)，根據(jù)實(shí)際支出需求分析預(yù)算期的經(jīng)濟(jì)財(cái)務(wù)活動(dòng)，并經(jīng)財(cái)務(wù)管理人員綜合分析、平衡考慮，形成預(yù)算編制的財(cái)務(wù)管理方法。與之相對(duì)的是增量預(yù)算法，是根據(jù)歷史期間實(shí)際已發(fā)生的經(jīng)濟(jì)財(cái)務(wù)活動(dòng)和預(yù)算基礎(chǔ)為依據(jù)，并在預(yù)算期的執(zhí)行期間根據(jù)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的實(shí)際需要進(jìn)行總量控制、動(dòng)態(tài)調(diào)整的預(yù)算編制和財(cái)務(wù)管理模式。

在編制費(fèi)用預(yù)算時(shí)，如采用零基預(yù)算，不需要考慮以前年度的項(xiàng)目費(fèi)用和財(cái)務(wù)支出的金額，而是要根據(jù)新一輪預(yù)算期的現(xiàn)實(shí)需要和可能發(fā)生的項(xiàng)目支出，在通盤考慮、綜合平衡的基礎(chǔ)上編制預(yù)算。零基預(yù)算的優(yōu)點(diǎn)是預(yù)算編制工作不受前期時(shí)間序列項(xiàng)目和支出費(fèi)用水平的限制，能夠充分調(diào)動(dòng)各預(yù)算編制主體的積極性，促進(jìn)其竭盡所能降低費(fèi)用、保證質(zhì)效。缺點(diǎn)是預(yù)算編制的工作量大，必須建立在深入了解其費(fèi)用和支出深層次結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，并對(duì)項(xiàng)目和支出進(jìn)行刪繁就簡(jiǎn)的深入分析，探索降低和控制成本的有效渠道和路徑，非專業(yè)水平高、經(jīng)驗(yàn)嫻熟的財(cái)務(wù)人員不可操作。

采用零基預(yù)算法編制項(xiàng)目和支出的費(fèi)用預(yù)算，首先要根據(jù)企業(yè)下一年設(shè)置的利潤(rùn)目標(biāo)、銷售目標(biāo)等指標(biāo)，追查分析至各項(xiàng)目和支出費(fèi)用構(gòu)成要素，預(yù)測(cè)費(fèi)用支出水平，然后，擬定下一年各項(xiàng)費(fèi)用的預(yù)算方案，根據(jù)歷史經(jīng)驗(yàn)判斷輕重緩急，確定費(fèi)用支出的優(yōu)先后順序，最后，根據(jù)下一年設(shè)定的預(yù)算費(fèi)用控制目標(biāo)，按照費(fèi)用支出的優(yōu)先順序，細(xì)化分解落實(shí)各項(xiàng)費(fèi)用控制策略，編制預(yù)算。

（二）零基預(yù)算在公立醫(yī)院預(yù)算管理中的現(xiàn)狀

隨著我國(guó)財(cái)稅體制改革的推進(jìn)和完善，公共財(cái)政管理的體制機(jī)制也越來越適應(yīng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需求，適時(shí)引入零基預(yù)算這種預(yù)算編制方式，加快推進(jìn)新時(shí)代的財(cái)政管理更加適應(yīng)現(xiàn)代化發(fā)展的節(jié)奏，并在醫(yī)療領(lǐng)域開展探索試點(diǎn)，以求加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理，深化醫(yī)療領(lǐng)域績(jī)效評(píng)價(jià)，提高醫(yī)療資金資源的使用效益。零基預(yù)算作為一種新引入的預(yù)算編制方法和財(cái)務(wù)管理模式，在我國(guó)大多數(shù)的預(yù)算單位財(cái)務(wù)管理實(shí)踐中的應(yīng)用目前仍處于嘗試和探索階段，于大多數(shù)公立醫(yī)院管理層及財(cái)務(wù)人員而言較為陌生，部分縣市級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員甚至完全不了解零基預(yù)算的概念、用途和編制方法?？傮w來說，零基預(yù)算在我國(guó)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理中使用率不高、使用面不廣、使用程度不深，有待進(jìn)一步加強(qiáng)和推廣。

零基預(yù)算在一些公立醫(yī)院已經(jīng)試點(diǎn)并成功推廣，也有一些公立醫(yī)院還處于嘗試階段，僅在部分醫(yī)療領(lǐng)域或非醫(yī)療領(lǐng)域財(cái)務(wù)管理中開展應(yīng)用試點(diǎn)。在實(shí)際執(zhí)行中，由于零基預(yù)算的編制基礎(chǔ)更加復(fù)雜、工作量更為巨大，公立醫(yī)院應(yīng)采取兼收并蓄、為我所用的原則，即零基加增量相互組合的方式。立足于零基，從零開始系統(tǒng)梳理預(yù)算編制全流程，打破利益僵化的固有格局，刪繁就簡(jiǎn)，重新勾稽互聯(lián)以達(dá)到降本增效的目標(biāo)。但對(duì)個(gè)別相對(duì)獨(dú)立的新進(jìn)項(xiàng)目，則按照增量思維簡(jiǎn)化工作，騰出精力重點(diǎn)做好預(yù)算績(jī)效審核、加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目可行性、風(fēng)險(xiǎn)性、經(jīng)濟(jì)性分析，認(rèn)真測(cè)算、觀察、記錄預(yù)算收支數(shù)據(jù)，以期在接下來的幾個(gè)預(yù)算期內(nèi)加深了解，采取逐步過渡的方式轉(zhuǎn)向零基預(yù)算。此外，在應(yīng)用零基預(yù)算的公立醫(yī)院預(yù)算編制使用過程中，要融入預(yù)算績(jī)效管理工作，更加注重預(yù)算項(xiàng)目的可行性、風(fēng)險(xiǎn)性、經(jīng)濟(jì)性，深入開展績(jī)效分析、評(píng)價(jià)與考核工作，考核結(jié)果要作為年終綜合考核的參考依據(jù)。

二、零基預(yù)算在公立醫(yī)院預(yù)算管理應(yīng)用中存在的問題

當(dāng)前，零基預(yù)算在我國(guó)公立醫(yī)院中的應(yīng)用不多，大多處于探索階段，可供參考和借鑒的經(jīng)驗(yàn)較少。零基預(yù)算在我國(guó)公立醫(yī)院的應(yīng)用中，普遍存在著預(yù)算績(jī)效考核廣度和深度不夠、公立醫(yī)院使用零基預(yù)算的意識(shí)不強(qiáng)、管理層對(duì)支出的合理性審核缺位等問題，給在公立醫(yī)院順利推進(jìn)零基預(yù)算改革構(gòu)成了一定的遲滯，不利于深化公立醫(yī)院全面預(yù)算管理。

（一）預(yù)算績(jī)效考核廣度和深度不夠

在當(dāng)前的財(cái)務(wù)活動(dòng)中，強(qiáng)調(diào)績(jī)效的管理理念已經(jīng)初見成效，但是仍然存在一些預(yù)算單位重視投入、輕看績(jī)效的現(xiàn)象，“花錢必問效”的理念尚未完全樹立。一些公立醫(yī)院的預(yù)算績(jī)效開展僅僅滿足于完成上級(jí)部門的考核任務(wù)，根本沒有做到細(xì)化研究和深入剖析，一些績(jī)效目標(biāo)的設(shè)立經(jīng)不起推敲，缺乏科學(xué)性、有效性，不能真正反映其醫(yī)護(hù)工作的質(zhì)量效益。一些醫(yī)務(wù)科室設(shè)置的績(jī)效目標(biāo)帶有隨意性，明知不合理還堅(jiān)持要按照原樣考核，預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)的有效性欠缺、合理性全無。預(yù)算績(jī)效考核在公立醫(yī)院的應(yīng)用廣度和深度不夠，績(jī)效考核結(jié)果沒有形成正確的產(chǎn)出運(yùn)用，存在一考了之的現(xiàn)象，未能真正提升資金使用的效率，沒有發(fā)揮績(jī)效考核的指揮棒作用。不論是零基預(yù)算還是增量預(yù)算，都必須把績(jī)效管理挺在前面、把發(fā)揮資金效益扛在肩上，項(xiàng)目資金只有發(fā)揮其真正的價(jià)值和應(yīng)有的績(jī)效，才能加入到單位預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)，正確運(yùn)用零基預(yù)算需要擴(kuò)寬績(jī)效考核廣度、擴(kuò)展績(jī)效考核深度。

（二）公立醫(yī)院使用零基預(yù)算的意識(shí)不強(qiáng)

傳統(tǒng)的增量預(yù)算編制思維在公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中根深蒂固，使用增量預(yù)算的單位長(zhǎng)期固守基數(shù)加增量的思維定勢(shì)，導(dǎo)致財(cái)務(wù)人員編制預(yù)算時(shí)只能緊盯眼前、放眼來年，忽視了對(duì)中長(zhǎng)期的財(cái)務(wù)管理和規(guī)劃。在實(shí)際執(zhí)行中，包括公立醫(yī)院在內(nèi)的所有預(yù)算單位都傾向于做大“盤子”、擴(kuò)大基數(shù)，以便于給后期預(yù)算追加和調(diào)整留出足夠的騰挪空間。基數(shù)加增量長(zhǎng)期執(zhí)行就會(huì)導(dǎo)致預(yù)算基數(shù)逐年壘高，最終預(yù)算單位只得夸大，再加上當(dāng)期執(zhí)行時(shí)的調(diào)整，預(yù)算結(jié)果準(zhǔn)確性難以保證。一些醫(yī)院編制預(yù)算未能全面考慮項(xiàng)目和支出，導(dǎo)致執(zhí)行中出現(xiàn)預(yù)算與實(shí)際不相適應(yīng)等情況。一些項(xiàng)目預(yù)算數(shù)開口大、閉口小，一些項(xiàng)目預(yù)算在執(zhí)行過程中頻繁調(diào)整，甚至大幅調(diào)整，嚴(yán)重挑戰(zhàn)預(yù)算編制的科學(xué)性、嚴(yán)肅性、權(quán)威性，這些都將阻礙和遲滯公立醫(yī)院零基預(yù)算的推行。

（三）管理層對(duì)支出的合理性審核缺位

公立醫(yī)院管理層滿足于預(yù)算平衡，大多對(duì)全面預(yù)算管理的要求不高，對(duì)深入研究的預(yù)算項(xiàng)目必要性、可行性和效益性的能力審核缺位，管理人員傾向于向財(cái)政部門“一送了之”，財(cái)務(wù)經(jīng)辦人員滿足于“過審了之”。財(cái)政部門面對(duì)廣袤復(fù)雜、專業(yè)性強(qiáng)的部門單位預(yù)算，大多只能從合規(guī)性的業(yè)務(wù)層面進(jìn)行審核，且審核的時(shí)間緊、任務(wù)重，難以做到深入細(xì)致、逐條逐項(xiàng)地窮究。這就給支出項(xiàng)目的合理性和必要性審核留下空白。零基預(yù)算需要對(duì)項(xiàng)目的必要性、可行性進(jìn)行充分考量，按照合理有序、堅(jiān)持效益、保障重點(diǎn)的原則安排預(yù)算，力爭(zhēng)將有限的財(cái)力發(fā)揮最大作用。醫(yī)院管理層和財(cái)務(wù)人員審核缺位，難以做到打破陳規(guī)、化整為零、從零開始，根據(jù)現(xiàn)實(shí)需求將預(yù)算安排資金吃干榨盡，預(yù)算編制和資金使用的合理性存疑。

三、完善零基預(yù)算在公立醫(yī)院預(yù)算管理中應(yīng)用的措施

雖然零基預(yù)算在我國(guó)公立醫(yī)院推行起來存在較多的問題，不少醫(yī)院初有試行零基預(yù)算的意愿，推行起來才發(fā)現(xiàn)問題繁多，阻力很大，又添重回增量預(yù)算的迫切愿望。但是，在推行零基預(yù)算能夠幫助公立醫(yī)院重塑預(yù)算編制流程，對(duì)加快推進(jìn)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理改革，具有深遠(yuǎn)而重大的現(xiàn)實(shí)意義。針對(duì)零基預(yù)算推行過程中存在的問題，提出針對(duì)性的意見建議。

（一）加強(qiáng)宣傳，深入貫徹零基預(yù)算的理念

之所以要推行零基預(yù)算，就是要打破既定固化的支出費(fèi)用剛性，增強(qiáng)預(yù)算編制釋放的資金活力，將醫(yī)院發(fā)展長(zhǎng)期戰(zhàn)略規(guī)劃、短期工作計(jì)劃、各種人財(cái)物資產(chǎn)資源統(tǒng)籌管理和使用，打通部門間、業(yè)務(wù)間、人員間的隔離屏障，打通項(xiàng)目間、業(yè)務(wù)間的技術(shù)隔閡，打破預(yù)算編制思維的慣性，優(yōu)化整合業(yè)務(wù)流程，實(shí)行一站式服務(wù)。公立醫(yī)院要加強(qiáng)宣傳，深入貫徹零基預(yù)算的理念，首先要在領(lǐng)導(dǎo)層以及財(cái)務(wù)人員之間形成好的開端，進(jìn)而推動(dòng)科室負(fù)責(zé)任人轉(zhuǎn)變觀念，這樣層層推進(jìn)，最終在全醫(yī)療系統(tǒng)范圍內(nèi)形成零基預(yù)算的良性共識(shí)，推動(dòng)零基預(yù)算理念入腦入心、深入骨髓，全面應(yīng)用、遍地開花。

（二）強(qiáng)化學(xué)習(xí)，提高零基預(yù)算理解和編制能力

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門要不斷增強(qiáng)部門預(yù)算的責(zé)任感，與時(shí)俱進(jìn)、開拓進(jìn)取、深耕細(xì)作、刻苦鉆研，緊跟新時(shí)代財(cái)政管理體制的改革潮流，借著預(yù)算一體化深入推進(jìn)的時(shí)代東風(fēng)，充分發(fā)揚(yáng)工匠精神，不斷提高自身的專業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)能力，不斷更新預(yù)算觀念思維，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理學(xué)習(xí)，創(chuàng)新財(cái)政管理模式，熟悉本醫(yī)院范圍內(nèi)更加精細(xì)化的業(yè)務(wù)知識(shí)和操作流程，了解所有科室和醫(yī)療業(yè)務(wù)的支出類型，對(duì)特定支出和專項(xiàng)支出管理上，深入分析摸透所審核科室的財(cái)務(wù)支出發(fā)生的背后的本量利結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)預(yù)算績(jī)效目標(biāo)設(shè)計(jì)科學(xué)合理性的研判，確保醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)始終沿著正確軌道發(fā)展。

（三）提高效益，完善預(yù)算管理績(jī)效考核機(jī)制

醫(yī)院管理層都要徹底重視預(yù)算資金的使用效率，避免資金無序和浪費(fèi)行為，杜絕資金普遍撥付、低效無用的現(xiàn)象，肅清預(yù)算編制底數(shù)和基數(shù)，嚴(yán)肅推進(jìn)預(yù)算編制，確保申報(bào)的預(yù)算項(xiàng)目嚴(yán)格過審、合理批復(fù)，以規(guī)范有序績(jī)效管理推動(dòng)預(yù)算項(xiàng)目按時(shí)序啟動(dòng)、按完工量結(jié)算，推動(dòng)績(jī)效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。建立預(yù)算績(jī)效考核獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)按照序時(shí)進(jìn)度完成預(yù)算績(jī)效目標(biāo)的，適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)或增加下一年度預(yù)算指標(biāo)，對(duì)未達(dá)到或完成績(jī)效考核目標(biāo)要求的適當(dāng)扣減下一年度預(yù)算指標(biāo)，促使醫(yī)療衛(wèi)生各工作環(huán)節(jié)重視資金使用效益，將寶貴的醫(yī)療資金資源用在“刀刃上”。公立醫(yī)院管理層要牢固樹立全面預(yù)算管理理念，建立包括臨床醫(yī)療運(yùn)行與管理、團(tuán)隊(duì)建設(shè)與人才培養(yǎng)、教育教學(xué)與臨床技能培訓(xùn)、科研與產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)化、作風(fēng)建設(shè)、內(nèi)部管理的等方面考核體系。

（四）重塑業(yè)務(wù)，深入細(xì)化預(yù)算編制流程

公立醫(yī)院通過重塑醫(yī)療業(yè)務(wù)流程，優(yōu)化病患看病環(huán)節(jié)，提升醫(yī)護(hù)服務(wù)效率，降低無義無效的繁瑣業(yè)務(wù)和精神內(nèi)耗，節(jié)約醫(yī)療人力資源和資金成本。如利用供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)行分門別類、分別管理、分類施策，配合完善醫(yī)用耗材考核指標(biāo)，定期盤點(diǎn)和公示，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)管控、精細(xì)管理，能有效改進(jìn)傳統(tǒng)業(yè)務(wù)流程，加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部管理，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。醫(yī)院在內(nèi)部管理上引入OA辦公自動(dòng)化系統(tǒng)，對(duì)功能相近或部分重疊的業(yè)務(wù)流程可以合并處理、交叉完成。醫(yī)院可以針對(duì)兩批或多批醫(yī)療采購(gòu)業(yè)務(wù)中性能重疊的設(shè)備采購(gòu)業(yè)務(wù)合并精簡(jiǎn)，交叉共用，降低采購(gòu)成本。公立醫(yī)院采取重塑業(yè)務(wù)流程的方式，將預(yù)算編制深入細(xì)化地融入具體項(xiàng)目，提高對(duì)空間和時(shí)間利用效能。

（五）業(yè)務(wù)外包，有效降低運(yùn)營(yíng)成本

公立醫(yī)院要將一些非核心醫(yī)療的業(yè)務(wù)外包給第三方平臺(tái)公司，由平臺(tái)公司派遣專業(yè)性強(qiáng)的職業(yè)技術(shù)員工，引入服務(wù)質(zhì)量高、功能效率強(qiáng)、成本價(jià)格低廉的外包服務(wù)，能夠降低運(yùn)行成本，改善經(jīng)濟(jì)效益，實(shí)現(xiàn)輕裝上陣。如醫(yī)療檔案存儲(chǔ)、醫(yī)療收費(fèi)、保安門禁、維修維保、衛(wèi)生保潔、被褥洗滌、食堂餐飲、空間綠化、停車規(guī)劃等領(lǐng)域可以有效實(shí)現(xiàn)外包。此外，一些醫(yī)療核心領(lǐng)域的業(yè)務(wù)也可以實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)外包，這類業(yè)務(wù)的技術(shù)要求高，在本單位的地域范圍內(nèi)屬于比較前沿的領(lǐng)域，醫(yī)院暫時(shí)沒有完全成熟的能力駕馭，且能給醫(yī)院創(chuàng)造實(shí)際價(jià)值或者名譽(yù)聲望等隱形財(cái)富的，適當(dāng)選擇給專業(yè)技術(shù)更強(qiáng)的平臺(tái)進(jìn)行外包。

四、結(jié)束語(yǔ)

零基預(yù)算將成為包括眾多公立醫(yī)院在內(nèi)的預(yù)算單位強(qiáng)化全面預(yù)算管理改革的重要突破點(diǎn)。在公立醫(yī)院采用零基預(yù)算的編制方法，有利于充分利用資金、管控支出成本、提升資金效益、加強(qiáng)預(yù)算資金績(jī)效管理等，對(duì)提高醫(yī)院生存和營(yíng)運(yùn)能力有著重大深遠(yuǎn)意義。本文立足于在公立醫(yī)院推行零基預(yù)算的現(xiàn)狀，對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行分析，并提出解決的方法，為解決在公立醫(yī)院推行零基預(yù)算改革提供了參考借鑒作用。

參考文獻(xiàn)：

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