朱鏡霖 李發(fā)成

[摘要]脂肪移植是美容和重建外科中的重要手術(shù)，但傳統(tǒng)的脂肪移植術(shù)后脂肪存活率并不高。為提高移植術(shù)后脂肪存活率，眾多學(xué)者發(fā)現(xiàn)細(xì)胞輔助脂肪移植技術(shù)在增加移植脂肪存活率方面具有良好的前景，可增加移植物的體積保留率以及改善移植物的組織學(xué)形態(tài)。本文旨在回顧該技術(shù)的原理、有效性、安全性等問題，對該技術(shù)近年來的發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行總結(jié)。

[關(guān)鍵詞]細(xì)胞輔助脂肪移植；脂肪干細(xì)胞；原理；有效性；安全性

[中圖分類號]R622+.9? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）07-0185-03

Advances of Cell-assisted Lipotransfer

ZHU Jinglin，LI Facheng

[Department of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital（Institute），Cams，Pumc，Beijing 100144，China]

Abstract： Fat transplantation is an important procedure in cosmetic and reconstructive surgery，but the fat survival rate after traditional fat transplantation is not high.In order to improve the fat survival rate after transplantation， researchers found that cell-assisted lipotransfer technology has good prospects in increasing the survival rate of transplanted fat，which can increase the volume retention rate of the graft and improve the histological morphology of the graft. This paper aims to review the principle，effectiveness， safety and other issues of the technology，and summarize the development of the technology in recent years.

Key words： cell assisted lipotransfer; adipose-derived stem cells; theory; effectiveness; safety

傳統(tǒng)的脂肪移植技術(shù)是一種成熟的治療手段，也是軟組織重建的標(biāo)準(zhǔn)方法之一。由于脂肪易獲取，來源豐富，脂肪移植技術(shù)已成為美容和重建外科中的重要手術(shù)[1]，但移植后脂肪存活率偏低，自1893年首次脂肪移植報道以來，整形外科醫(yī)生一直在尋找提高脂肪存活率的方法，目前文獻(xiàn)報道脂肪移植后存活率為20%～80%[2]，偏低的脂肪存活率致使患者需進(jìn)行多次手術(shù)，才能達(dá)到理想效果，多次手術(shù)不僅增加了患者的痛苦、提高并發(fā)癥發(fā)生率，還降低了患者滿意度。細(xì)胞輔助脂肪移植（Cell assisted lipotransfer，CAL），即通過在脂肪移植物中添加輔助細(xì)胞，以期增加移植物存活率的方法，添加的細(xì)胞主要包括血管基質(zhì)組分（Stromal vascular fraction，SVF），脂肪干細(xì)胞（Adipose-derived stem cells，ADSCs），此外，還有極少數(shù)的研究發(fā)現(xiàn)添加的細(xì)胞中還包括了血管內(nèi)皮細(xì)胞（Vascular endothelial cell，VEC）[3]，之前的研究中已經(jīng)報道了輔助細(xì)胞對脂肪移植的影響，表明與單純的脂肪移植相比，該技術(shù)在提高脂肪移植的存活率方面有很大潛力[4]。目前，該技術(shù)在國內(nèi)發(fā)展尚不成熟，因此對CAL技術(shù)做一綜述。

1? CAL的相關(guān)原理

SVF是脂肪組織通過消化、離心等步驟去除上層脂肪細(xì)胞，得到的一種異質(zhì)性復(fù)合細(xì)胞群。其中包含ADSCs、內(nèi)皮細(xì)胞、造血細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等一系列細(xì)胞[5]，這些細(xì)胞許多可能在富含SVF的脂肪移植中發(fā)揮作用，許多研究將SVF與ADSCs混為一談，但是這兩者并不是一個細(xì)胞群體，ADSCs只是SVF細(xì)胞群的其中一種成分，其含量為3%～10%。脂肪干細(xì)胞（Adipose-derived stem cells，ADSCs）是一種存在于脂肪組織的間充質(zhì)干細(xì)胞，2001年，Zuk PK首次報道了這種細(xì)胞[6]，現(xiàn)在大量的研究已證實ADSCs具有較強(qiáng)的增殖能力，以及成脂、成骨、成軟骨及成血管等多向分化潛能，由于ADSCs易于獲取，細(xì)胞來源豐富，因此在再生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域展現(xiàn)出很好的應(yīng)用前景。關(guān)于CAL中輔助細(xì)胞增加移植物體積保留率的原理，目前尚無定論，其可能的機(jī)制有[7]：一是輔助細(xì)胞通過自身成脂來增加移植物體積保留率；二是輔助細(xì)胞通過分化為血管內(nèi)皮細(xì)胞增加移植物的血供，從而增加其體積保留率；三是通過旁分泌效應(yīng)，分泌一些細(xì)胞生長因子來增加移植物的體積保留率。這三種機(jī)制可能同時存在。

2? 以SVF為基礎(chǔ)的CAL

目前，以SVF為基礎(chǔ)的CAL是否有利于提高移植物體積保留率存在一定的爭議，大量臨床研究及動物試驗均支持以SVF為基礎(chǔ)的CAL可以提高移植物的體積保留率[8-11]，其中Yin YT等[9]于2019年發(fā)表的一篇前瞻性臨床研究中對年齡為20～55歲，BMI 18.5～24的50名健康女性行面部脂肪填充手術(shù)，將其隨機(jī)分為兩組，兩組均使用Coleman法處理脂肪，其中一組使用以SVF為基礎(chǔ)的CAL技術(shù)，在該組患者中，抽取脂肪量為200～240 ml，其中3/4的脂肪被用于提取SVF，只有1/4的脂肪作為移植物與SVF混合后注入目標(biāo)部位。對照組使用傳統(tǒng)的脂肪移植，抽取的脂肪量為50～60 ml，抽取的脂肪處理后全部用作面部填充，3個月后進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)CAL組的體積保留率（77.6%）明顯好于對照組（56.2%）。此外，CAL組的皮膚質(zhì)地也要好于對照組。該項研究可在一定程度上說明以SVF為基礎(chǔ)的CAL的作用，但50例樣本本身偏少，且每位患者都是根據(jù)個人的條件和意愿行具有針對性的面部填充手術(shù)方案，可能在一定程度上會導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差。有學(xué)者認(rèn)為以SVF為基礎(chǔ)的CAL無意義的研究，大都集中在乳房填充手術(shù)上，而對于其在面部、上臂等部位的效果并未予以否定，Chiu CH等[12]研究提示，在105例傳統(tǒng)脂肪移植隆胸的患者與101例使用以SVF為基礎(chǔ)的CAL的患者中，采用相同的手術(shù)方式，術(shù)后12個月隨訪發(fā)現(xiàn)，CAL組的體積保留率為68.7%，對照組的體積保留率為67.8%，并不具備統(tǒng)計學(xué)意義，因此認(rèn)為SVF在脂肪隆乳中是無效的。但這項研究并沒有指明用于提取SVF的脂肪量以及所使用的SVF的細(xì)胞濃度，因此并不能確定CAL無效是否是由于SVF濃度不足所導(dǎo)致的。從實際臨床應(yīng)用來看，以SVF為基礎(chǔ)的CAL除了需要考慮提高移植物的體積保留率外，還需要考慮用于提取SVF的脂肪的用量，如果把用于提取SVF的脂肪直接用于填充是否能取得更好的移植效果？或者達(dá)到相同的手術(shù)效果，使用CAL是否能減少手術(shù)次數(shù)？此外，CAL相較于傳統(tǒng)的脂肪移植更加昂貴，因此，還需考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。目前，已有研究支持在CAL中提取SVF用的脂肪和直接填充用脂肪比例為1∶1效果最好，即使再增加提取用脂肪的比例，移植物的體積保留率也不會隨之增加，而對于脂肪隆乳的女性患者，其平均BMI相當(dāng)?shù)?，很多時候，獲取足夠的脂肪就已經(jīng)構(gòu)成了挑戰(zhàn)，使用一半的脂肪制備SVF進(jìn)行CAL隆乳，其最終體積保留率遠(yuǎn)不如直接將抽出的脂肪全部用于直接隆乳[13-14]。Chen AZ等[11]對2010年1月至2020年1月的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析發(fā)現(xiàn)，以SVF為基礎(chǔ)的CAL并不能減少脂肪隆乳手術(shù)的次數(shù)。綜上，以SVF為基礎(chǔ)的CAL對于脂肪隆乳并沒有太大的臨床意義，但當(dāng)患者脂肪量充足時，如進(jìn)行面部脂肪填充等脂肪需求量少的手術(shù)，以SVF為基礎(chǔ)的CAL或許能發(fā)揮出更大的作用。

3? 以ADSCs為基礎(chǔ)的CAL

對于以ADSCs為基礎(chǔ)的CAL，目前大部分研究均支持該CAL可以提高移植物的體積保留率[15-16]，K?lle SF等[16]在Lancet發(fā)表了一篇隨機(jī)安慰劑對照試驗，健康受試者接受了相隔14 d的兩次抽脂，第一次脂肪抽吸物用于ADSCs分離培養(yǎng)以及擴(kuò)增，第二次的抽吸物用于直接的脂肪移植。第二次吸取的脂肪處理后分為兩組30 ml的脂肪移植物，其中一組移植物中加入ADSCs，另一組不加ADSCs作為對照組。根據(jù)隨機(jī)序列，將脂肪注射到右上臂和左上臂的后部。分別于注射后即刻和手術(shù)后121 d用MRI測量注入脂肪的體積。121 d后，對照組的體積保留率為16%，而CAL組的體積保留率達(dá)到了81%，為對照組的5倍，這項研究有力地說明了以ADSCs為基礎(chǔ)的CAL的有效性，在該試驗中，CAL組加入的ADSCs濃度達(dá)到了2×107/ml，為ADSCs生理濃度的2 000倍，同時為了便于試驗后取出移植物，該試驗采用了團(tuán)塊狀注射脂肪，而沒有采用常規(guī)的多點、多層次注射，團(tuán)塊狀注射并不利于脂肪移植物的存活，但即使在這種情況下，使用ADSCs為基礎(chǔ)的CAL仍能取得較好的效果。對于使用ASC的最佳濃度，目前尚無定論。Kun Li等[17]曾在CAL添加物上使用ASC與PRP對動物進(jìn)行了試驗，發(fā)現(xiàn)ADSCs濃度為1×105/ml時，可以獲得最好的體積保留率，以及最好的移植物組織學(xué)形態(tài)。但此研究中存在PRP作為一個干擾因素，PRP對脂肪移植物的體積保留率以及組織學(xué)形態(tài)有著一定的影響，且PRP同時可影響ADSCs的活性[18]，因此單論以ADSCs為基礎(chǔ)的CAL時，1×105/ml ADSCs這個結(jié)果似乎并不可靠。Rasmussen BS等[19]對2000年1月至2016年11月發(fā)表CAL的進(jìn)行了研究，認(rèn)為CAL中使用的ADSCs濃度在大于等于5×106/ml時可獲得較好的效果，且CAL的效果在一定程度上與ADSCs濃度呈正相關(guān)。相較于以SVF為基礎(chǔ)的CAL，ADSCs除了較為確切地提高移植物體積保留率外并不需要大量的脂肪來提取細(xì)胞，原因在于ADSCs可以進(jìn)行體外擴(kuò)增。但以ADSCs為基礎(chǔ)的CAL目前也存在一些問題，從技術(shù)層面上來說，ADSCs的擴(kuò)增需要在體外進(jìn)行，且時間間隔為2～3周的兩次手術(shù)，這就增加了患者手術(shù)次數(shù)以及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從倫理與法律層面上來說，現(xiàn)今我國并不允許將體外擴(kuò)增的干細(xì)胞回植入體內(nèi)。目前，已有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，ADSCs的外泌體可以達(dá)到與ADSCs相同的效果，但是手術(shù)次數(shù)和手術(shù)成本的問題依然存在。

4? CAL的安全性

關(guān)于CAL的安全性問題，值得關(guān)注的有兩點：一是CAL是否增加并發(fā)癥發(fā)生率；二是CAL是否和腫瘤相關(guān)疾病有關(guān)。對于并發(fā)癥，目前大部分研究都認(rèn)為使用CAL，無論是SVF，還是ADSCs，都不會增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，而CAL的移植物可能會在移植術(shù)后早期（3周左右）高表達(dá)一些炎性因子，但在移植術(shù)后10周左右，CAL組具有更好的體積保留率和組織學(xué)形態(tài)，可能是由于高表達(dá)炎性因子同時具有促進(jìn)移植物血管生成的能力[8]。關(guān)于CAL和腫瘤的關(guān)系，目前在體外試驗中研究發(fā)現(xiàn)，將ADSCs與腫瘤細(xì)胞共培養(yǎng)，ADSCs會促進(jìn)癌細(xì)胞的增殖、遷移能力，且單獨與癌細(xì)胞共培養(yǎng)時，ADSCs的TGF-β、VEGF等可促進(jìn)癌細(xì)胞擴(kuò)散的基因轉(zhuǎn)錄增加。單獨使用ADSCs注射入小鼠模型中的腫瘤部位，發(fā)現(xiàn)ADSCs會促進(jìn)腫瘤組織的血管生成以及肺轉(zhuǎn)移，同時血管內(nèi)皮生長因子、肝細(xì)胞生長因子和堿性成纖維細(xì)胞生長因子的表達(dá)水平均顯著增加。有趣的是，當(dāng)相同數(shù)量與濃度的ADSCs與脂肪移植物混合注入腫瘤部位時，便觀察不到ADSCs的這種促癌作用，但會增加脂肪移植物的體積保留率，猜測原因可能是添加的脂肪對ADSCs所處的微環(huán)境有影響所致[20]。具體的原因有待進(jìn)一步研究。當(dāng)然，這并不能說CAL技術(shù)就是完全安全的，CAL技術(shù)的長期安全性仍需要大量研究以及臨床觀察來證明。

5? 小結(jié)

目前CAL技術(shù)已初步應(yīng)用于臨床，CAL技術(shù)提高脂肪存活率的原理可能是輔助細(xì)胞自身成脂、成血管，或者是輔助細(xì)胞的旁分泌作用。以SVF為基礎(chǔ)的CAL對面部脂肪填充等小容量脂肪填充具有較好的效果，但在脂肪隆乳等大容量脂肪填充中，從目前的研究來看，可能并不具有實際臨床意義；以ADSCs為基礎(chǔ)的CAL相比于前者可更少地提取脂肪、更有效地提高脂肪存活率，但存在多次手術(shù)問題以及醫(yī)學(xué)倫理和法律的限制。從目前的研究來看，CAL技術(shù)并不會增加并發(fā)癥發(fā)生率以及腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移等，其安全性仍有待進(jìn)一步的研究觀察來確定。總的來說，CAL技術(shù)在提高脂肪存活率方面具有很好的前景，但該技術(shù)尚不成熟，在輔助細(xì)胞的提取方法、添加濃度、整個CAL操作規(guī)程以及CAL術(shù)后跟蹤系統(tǒng)等都尚未完善，因此需臨床醫(yī)師們進(jìn)一步探索。

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[收稿日期]2023-01-17

本文引用格式：朱鏡霖，李發(fā)成.細(xì)胞輔助脂肪移植的研究進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（7）：185-187.