孫雪烽 李建超 吳海波 白世茹 張麗娜 杜榮品

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的升高是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑闹匾ｋU因素，是急性心肌梗死（AMI）的發(fā)病基礎(chǔ)[1-3]。目前調(diào)節(jié)血脂的主要藥物為他汀類和膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）[4]，但部分患者服用他汀類藥物后LDL-C 不僅未得到控制，反而出現(xiàn)了肌痛、疲勞和虛弱等不良反應(yīng)，導(dǎo)致他汀類藥物的應(yīng)用受到限制[5-6]。

前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）能夠結(jié)合并抑制低密度脂蛋白受體（LDL-R）再循環(huán)，使LDL-C 的降解減少，體內(nèi)循環(huán)中LDL-C 的水平升高[7]。PCSK9 抑制劑可以抑制PCSK9 的上述作用，加速LDL-C 的清除，調(diào)節(jié)血脂水平[5,8]，從而在冠心病的防治中起到關(guān)鍵作用。

1 PCSK9和PCSK9抑制劑的介紹

PC 蛋白家族是9 種存在于人體內(nèi)的絲氨酸蛋白酶，PCSK9 便是其中之一[9-10]。PCSK9 由前域、催化域和結(jié)構(gòu)域組成，前域與催化域間由氫鍵連接。其在肝、腎和腸道細胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中合成酶原之后，能夠在翻譯和切除殘基1～3 后進行自我催化作用的同時，裂解谷氨酰胺（Gln）152 和絲氨酸（Ser）153 之間的共價鍵[11-12]。經(jīng)過上述過程后，前域能夠在空間結(jié)構(gòu)上阻礙底物與相應(yīng)位點的結(jié)合，從而使成熟蛋白質(zhì)失去催化活性，產(chǎn)生抑制LDL-R 再循環(huán)的作用[13]。

PCSK9 通過調(diào)節(jié)LDL-R 而影響血液中LDL-C的水平[14]，當膽固醇耗竭或合成受到抑制時，PCSK9 啟動子便通過促進轉(zhuǎn)錄過程而發(fā)揮作用[15]。具體機制如下：PCSK9 的第二個轉(zhuǎn)錄因子是肝細胞核因子1α（HNF1α），HNF1α 可以與表皮生長因子樣重復(fù)同源域A 相互結(jié)合，進而在PCSK9 的催化域上進行催化[7-9,15-16]。這種催化使得溶酶體中的LDL-R 降解增多，抑制LDL-R 再循環(huán)和細胞對LDL-C 的吸收，從而增加了血液中LDL-C 水平。因此，PCSK9 能夠作為調(diào)節(jié)LDL-C 代謝的新靶點。

有研究指出PCSK9 通過多種途徑對冠狀動脈斑塊產(chǎn)生不利影響，其中包括促進LDL-C 氧化和斑塊成分的修飾[17]，影響冠狀斑塊中壞死核心組織、影響內(nèi)皮功能障礙和薄型血管瘤破裂[18]。另外，PCSK9 抗體可通過減少巨噬細胞和動脈斑塊壞死核心含量以及增加單核細胞募集，穩(wěn)定冠狀動脈斑塊，參與AMI 炎性反應(yīng)[19]。

PCSK9 抑制劑有阿利西尤單抗（Alirocumab）、依洛尤單抗（Evolocumab）和英克西蘭（Inclisiran）。阿利西尤單抗和依洛尤單抗是全新上市的PCSK9單克隆抗體[20]。依洛尤單抗是人單克隆免疫球蛋白G2，相對分子質(zhì)量為142 000；阿利西尤單抗是一種全人源IgG1 單克隆抗體[8]；英克西蘭是人工合成的小干擾RNA 分子。目前，尚無關(guān)于這3 種藥物導(dǎo)致嚴重不良反應(yīng)的相關(guān)報道，但仍需進一步觀察評估[21]。

2 PCSK9在AMI中的作用和表達

有研究發(fā)現(xiàn)，AMI 患者血漿中PCSK9 水平升高，在大鼠AMI 模型中也觀察到該現(xiàn)象[22]。Ferri等[23]研究表明，PCSK9敲除小鼠因頸動脈周圍放置頸圈而免受內(nèi)膜形成的影響，因此，血管平滑肌細胞衍生的PCSK9 可促進冠狀動脈粥樣硬化的進程。另1 項研究發(fā)現(xiàn)將小鼠左冠狀動脈閉塞后，梗死區(qū)域高表達PCSK9 和自噬信號，且AMI 后1～7 d 去世的患者尸檢心臟切片中的PCSK9 和自噬信號也升高。隨后研究者使用不同的PCSK9 抑制劑預(yù)處理野生型小鼠和PCSK9基因缺乏型小鼠，發(fā)現(xiàn)梗死區(qū)域高表達的PCSK9 和自噬信號降低[24]。此外，在缺氧期間用重組PCSK9和PCSK9 小干擾RNA處理心肌細胞可使自噬信號顯著降低，心肌梗死面積減少，心臟功能改善。因此，PCSK9 在AMI 梗死區(qū)中表達上調(diào)，并反映了心肌梗死面積、心功能和自噬的發(fā)展情況。

有研究分析并比較了281 例性別不同AMI 患者血漿PCSK9 水平的差異，隨訪1 年并記錄主要不良心血管事件（MACE）。主要臨床結(jié)局為心臟死亡、腦卒中、復(fù)發(fā)性AMI 和靶血管血運重建。結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性AMI 患者的PCSK9 水平和1 年MACE 均高于男性，但PCSK9 水平與MACE 的相關(guān)性不強[25]。

1 項前瞻性研究測定40 例首次接受經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）的患者在發(fā)病后1 周和6 個月時的心臟磁共振成像（MCR）和血漿PCSK9 水平，結(jié)果顯示PCSK9 水平與6 個月時左室射血分數(shù)（LVEF）呈負相關(guān)。6 個月時LVEF＜50%的患者PCSK9 的平均值顯著高于LVEF 正常的患者。調(diào)整多變量后，循環(huán)中PCSK9 水平仍然較高，且與6 個月時的LVEF 呈負相關(guān)[26]。因此，在首次接受PCI 治療且射血分數(shù)降低的ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，高PCSK9 水平與6 個月時較低的LVEF 相關(guān)。

此外，1 項納入了272 例非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者的前瞻性觀察性隊列研究發(fā)現(xiàn)，血清PCSK9 水平與血小板體積、D-二聚體和高敏C 反應(yīng)蛋白相關(guān)，這表明高PCSK9 水平可能通過促進炎性反應(yīng)和高凝狀態(tài)，增加NSTEMI 患者血栓形成的風(fēng)險[27]。血漿中高PCSK9 水平可獨立預(yù)測NSTEMI 患者1 年后MACE 事件，全球急性冠脈綜合征注冊（GRACE）評分高風(fēng)險的患者PCSK9 水平與發(fā)生MACE 事件的相關(guān)性更強。

3 PCSK9抑制劑在AMI中的應(yīng)用

3.1 PCSK9抑制劑對AMI的療效

患者發(fā)生AMI 后1 年內(nèi)都處于MACE 事件的高發(fā)期，老年患者的風(fēng)險則更高[28]，PCSK9 抑制劑結(jié)合傳統(tǒng)療法可使患者的LDL-C 水平遠低于目標值，且目前沒有發(fā)現(xiàn)明顯的安全問題。盡管如此，PCSK9 抑制劑治療后并沒有顯示AMI 患者炎性標志物明顯下降。

1 項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗中納入了308 例AMI（STEMI 或NSTEMI）伴有LDL-C 升高的患者，先進行4 周阿托伐他汀的基礎(chǔ)治療，再隨機分配到安慰劑組和皮下注射依洛尤單抗的試驗組。第8 周隨訪時，試驗組的平均LDL-C 水平從3.61 mmol/L 降至0.79 mmol/L，而安慰劑組僅從3.42 mmol/L 降至2.06 mmol/L。試驗組95.7%的患者LDL-C 值低于1.8 mmol/L[29]。

在ODYSSEY OUTCOMES 試驗中研究者對18 924 例急性冠狀動脈綜合征患者進行隨機分組并隨訪2.8 年，這些患者在最大耐受他汀類藥物的基礎(chǔ)上進行分組，試驗組皮下注射阿利西尤單抗，對照組皮下注射安慰劑，主要終點事件為因冠心病死亡、發(fā)生非致命性心肌梗死、出現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛以及缺血性腦卒中。結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組主要終點事件的首次發(fā)生率比對照組減少了15%，全因死亡率也有所下降[30]。此后，Bruckert 等[31]匯總了9 項ODYSSEY Ⅲ期臨床試驗，發(fā)現(xiàn)阿利西尤單抗能夠使AMI 患者的LDL-C 和其他致動脈粥樣硬化的脂質(zhì)/脂蛋白達到二級預(yù)防標準，療效和安全性較好。

McKinley 等[32]分析了2015 年7 月至2018 年12 月1 705 例年齡＞21 歲發(fā)生AMI 后使用PCSK9 抑制劑的患者，患者分別于出院后0～89 d、90～179 d 和180～365 d 使用PCSK9 抑制劑，結(jié)果顯示3 組不同時間開始使用PCSK9 抑制劑的患者比例為42.0%、25.0%和33.0%，同時發(fā)現(xiàn)使用PCSK9 抑制劑前分別有8.0%、10.5%和12.5%的患者在治療AMI 出院后90、180 和 365 d 發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病事件。由此可見早期服用PCSK9 抑制劑可預(yù)防AMI 患者心血管不良事件的發(fā)生。

Lou 等[33]采用協(xié)變量為年齡、性別、入院血壓和血脂譜的傾向評分匹配對入組的7 556 例AMI 患者進行篩選，之后分組匹配患者服用他汀類藥物＋PCSK9 抑制劑、他汀類藥物、他汀類藥物＋依折麥布，他汀類藥物＋依折麥布＋PCSK9 抑制劑。3個月后隨訪結(jié)果顯示，加入PCSK9 抑制劑組的患者比其他組LDL-C 達標率升高，再入院率降低，但PCSK9 抑制劑降低MACE 的遠期療效以及具體機制還有待探索。

3.2 PCSK9抑制劑的安全性和風(fēng)險評估

近年來PCSK9 抑制劑的安全性和用藥風(fēng)險受到了較大的關(guān)注，但關(guān)于此方面的試驗研究仍然捉襟見肘。Ma 等[34]對46 項研究的283 867 例受試者分別使用以下7 種干預(yù)措施進行降脂藥物安全性和風(fēng)險性的meta 分析：PCSK9 抑制劑＋高強度他汀類藥物（HT）；PCSK9 抑制劑＋中強度他汀類藥物（MT）；依折麥布＋HT；依折麥布＋MT；HT；MT；低強度他汀類藥物。結(jié)果顯示高強度的降脂治療（PCSK9 抑制劑＋HT）較低強度的降脂治療能夠大大降低心血管病死率（RR＝0.89，95%CI：0.86～0.92）和全因死亡率（RR＝0.91，95%CI：0.88～0.95）。然而，現(xiàn)有研究均未明確證實PCSK9 抑制劑對于降低病死率的益處。

Schmidt 等[35]對18 項阿利西尤單抗的研究和6 項依洛尤單抗的研究進行了藥物安全性和風(fēng)險性的分析，受試者為60 997 例使用他汀藥物無法有效控制血脂或者對他汀類藥物不耐受的患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與他汀類藥物相比，PCSK9 抑制劑的證據(jù)級別較弱，且關(guān)于PCSK9 抑制劑是否存在用藥風(fēng)險或其他潛在風(fēng)險的證據(jù)非常有限。目前尚不清楚是否可以將PCSK9 抑制劑作為他汀類藥物的替代療法。

3.3 PCSK9抑制劑的指南推薦

2018 年美國心臟協(xié)會膽固醇管理指南建議，對已接受最大耐受劑量他汀類藥物治療的極高危患者應(yīng)進行強化降脂治療[36]。2019 年歐洲心臟病學(xué)會血脂異?；颊吖芾碇改现赋?，近期發(fā)生過AMI的患者應(yīng)通過改變生活方式和使用他汀藥物將LDL-C 的水平降至1.4 mmol/L 以下（Ⅰ類A 級）。若1.0～1.5 個月后LDL-C 仍未降至1.8 mmol/L 以下，則應(yīng)加用PCSK9 抑制劑（Ⅰ類A 級）或者依折麥布（Ⅰ類B 級）[37]。在之前的指南中，對于單獨使用他汀類藥物血脂未達標的患者，使用膽固醇吸收抑制劑和PCSK9 抑制劑的證據(jù)和推薦等級不高（分別為Ⅱa 類B 級和Ⅱb 類C 級）[38]。

4 展望

PCSK9 抑制劑已在我國上市，2022 年1 月依洛尤單抗納入基本醫(yī)療保險范圍，然而，有報道稱使用PCSK9 抑制劑偶爾會出現(xiàn)LDL-C 過低和PCSK9 抑制劑低反應(yīng)性，值得注意的是，PCSK9 抑制劑的耐藥與停用降脂藥物相關(guān)[39]。關(guān)于PCSK9抑制劑耐藥等方面的機制還有待進一步研究。