王靜 呂艷麗 李毅

[摘要]目的：探究保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢對(duì)乳腺癌患者近期療效及乳房美觀度的影響。方法：回顧性分析2019年1月-2021年12月于筆者醫(yī)院就診的采用改良根治術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的乳腺癌患者臨床資料，隨機(jī)選取84例納入對(duì)照組；回顧性分析同期于筆者醫(yī)院就診的采用保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢進(jìn)行治療的乳腺癌患者臨床資料，隨機(jī)選取76例納入研究組。統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、腋窩拔管時(shí)間），比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月近期療效，記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（外展、內(nèi)旋、后伸、屈曲度）、生活質(zhì)量[乳腺癌生活質(zhì)量調(diào)查問卷（Quality of life questionnaire breast module，QLQ-BR23）、乳腺癌生活質(zhì)量測(cè)定表（Functional assessment of cancer therapy-breast，F(xiàn)ACT-B）、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查量表（Post-traumatic stress disorder checklist-civilian version，PCL-C）]，并于兩組患者術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)其乳房美觀度（乳房美學(xué)評(píng)分），記錄兩組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后，研究組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、腋窩拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對(duì)照組，QLQ-BR23、PCL-C評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)ACT-B評(píng)分高于對(duì)照組，患者乳房美觀度優(yōu)良率高于對(duì)照組，以上指標(biāo)組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者治療有效率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢與改良根治術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)具有相近的治療效果，但進(jìn)行保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢的患者術(shù)后恢復(fù)更快，且該術(shù)式對(duì)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、乳房美觀度及日常生活質(zhì)量影響更小。

[關(guān)鍵詞]乳腺癌；保乳術(shù)；前哨淋巴結(jié)活檢；近期療效；乳房；美觀度

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）07-0001-04

Effects of Breast-conserving Surgery Combined with Sentinel Lymph Node Biopsy on Short-Term Efficacy and Breast Aesthetics in Patients with Breast Cancer

WANG Jing，LYU Yanli，LI Yi

[Department of Breast Center，Shunyi District Health Care Hospital for Women and Children of Beijing （Shunyi Maternal and Children's Hospital of Beijing Children's Hospital，Beijing 101300，China]

Abstract： Objective? To explore the effects of breast-conserving surgery combined with sentinel lymph node biopsy on short-term efficacy and breast aesthetics in patients with breast cancer. Methods? Clinical data of patients with breast cancer who were treated with modified radical surgery combined with axillary lymph node dissection in the hospital from January 2019 to December 2021 were retrospectively analyzed，and 84 cases were randomly selected and included in control group.Clinical data of patients with breast cancer who received breast-conserving surgery combined with sentinel lymph node biopsy in the hospital were retrospectively analyzed during the same period，and 76 cases were randomly enrolled as study group.The surgical indicators （surgical duration，intraoperative blood loss，axillary extubation time） of the two groups were statistically analyzed，and the short-term efficacy at 6 months after surgery was compared between the two groups.Shoulder ranges of motions （abduction，pronation，rear protraction，flexion） and quality of life [quality of life questionnaire breast module （QLQ-BR23），functional assessment of cancer therapy-breast （FACT-B），post-traumatic stress disorder checklist-civilian version （PCL-C）] were recorded inboth groupsbefore surgery and at 6 months after surgery.The breast aesthetics （breast aesthetics score） of the two groups was evaluated at 6 months after surgery，and the occurrence of complications in the two groups were recorded within 6 months after surgery. Results? After surgery， the intraoperative blood loss in the study group was less than that in the control group， the operation duration and axillary extubation time were shorter than that in the control group， the shoulder joint mobility was higher than that in the control group， the QLQ-BR23 and PCL-C scores were lower than those in the control group， and the FACT-B scores were higher than those in the control group. There were statistically significant differences among the above indexes （P＜0.05）. However， there was no significant difference in treatment effectiveness and total complication rate between the two groups （P＞0.05）. Conclusion? Breast-conserving surgery combined with sentinel lymph node biopsy has similar therapeutic effects as modified radical surgery combined with axillary lymph node dissection.However，breast-conserving surgery combined with sentinel lymph node biopsy has a rapid postoperative recovery and has smalleffects onshoulder ranges of motions，breast aesthetics and daily life quality.

Key words： breast cancer; breast-conserving surgery; sentinel lymph node biopsy; short-term efficacy; breast; aesthetics

2020年，乳腺癌取代肺癌成為全球癌癥發(fā)病率第一位，其在女性癌癥患者中的發(fā)病率及死亡率也均位居第一[1]。乳腺癌臨床常用治療方法為手術(shù)治療、放療及化療，手術(shù)治療仍為乳腺癌患者臨床治療首選方案。改良根治性乳房切除術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是臨床較為常見的手術(shù)術(shù)式，可提高患者生存率，預(yù)后較好[2]，但其易造成患者肩關(guān)節(jié)功能損傷，且術(shù)后患者乳房缺損，對(duì)患者形體也會(huì)產(chǎn)生一定程度的影響，造成患者出現(xiàn)不良心理狀況，降低患者生活質(zhì)量[3-4]。隨著乳腺癌患者對(duì)術(shù)后形體美觀度要求的提高，改良根治術(shù)在臨床治療中接受度逐漸降低。因此，在保證手術(shù)治療效果的同時(shí)，滿足患者對(duì)形體美觀度的需求，是目前乳腺癌臨床研究的重要目標(biāo)之一。本研究通過(guò)分析保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢對(duì)乳腺癌患者近期療效、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及乳房美觀度的影響，探究其在乳腺癌患者臨床治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2019年1月-2021年12月于筆者醫(yī)院就診的采用改良根治術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的乳腺癌患者臨床資料，隨機(jī)選取84例納入對(duì)照組；回顧性分析同期于筆者醫(yī)院就診的采用保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢進(jìn)行治療的乳腺癌患者臨床資料，隨機(jī)選取76例納入研究組。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為原發(fā)性乳腺癌的女性患者[5]；②年齡≥20歲者；③臨床資料完整者；④對(duì)本研究知情同意者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他惡性腫瘤者；②伴有肩部疾病或上肢功能異常者；③患有精神類疾病，無(wú)法正常交流者；④妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后6個(gè)月隨訪期間失聯(lián)者；②術(shù)后6個(gè)月隨訪期間死亡者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組：給予改良根治術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行治療。具體步驟：對(duì)患者全身麻醉，給予常規(guī)輔助呼吸、心電圖監(jiān)控并對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行消毒鋪巾。綜合考慮腫瘤部位、腫瘤大小、乳房大小、乳房形態(tài)等對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行合理設(shè)計(jì)（切口設(shè)計(jì)不以保留乳房乳頭為宗旨，但亦可因腫瘤位置和大小適宜而保留乳房乳頭），于腫瘤區(qū)域邊緣向上約3 cm作一切口，切口為縱梭狀，切開皮膚后，分離乳腺與深面胸大肌筋膜，將翻起乳腺向外拉緊，向內(nèi)牽拉胸大肌與胸小肌；切開乳腺組織及胸大肌外緣，將淋巴組織及胸大、小肌間脂肪充分暴露于手術(shù)視野，清除腫瘤病灶，對(duì)胸大、小肌進(jìn)行保留；將胸小肌向上、向內(nèi)提起，暴露腋血管及鎖骨下血管；結(jié)扎切斷鎖骨下靜脈及所有向下分支；清除腋靜脈周圍淋巴脂肪組織，之后經(jīng)胸肌入路行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)腋窩、胸肌間淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，并對(duì)切除病灶快速冷凍，進(jìn)行病理檢查，以確保切口邊緣為陰性，之后進(jìn)行常規(guī)止血、放置引流管，并將切口縫合。

1.5.2 研究組：給予保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢進(jìn)行治療。①保乳術(shù)：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，給予常規(guī)輔助呼吸、心電圖監(jiān)控并對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行消毒鋪巾；向病變?nèi)榉咳闀瀰^(qū)皮下注射亞甲藍(lán)后等待約20 min，以腫瘤位置為中心，對(duì)病灶組織進(jìn)行廣泛切除，確保切口邊緣距腫瘤2 cm左右，對(duì)切除病灶進(jìn)行快速冷凍后進(jìn)行切片檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果為陰性時(shí)采取保乳術(shù)，若檢測(cè)為陽(yáng)性則行全乳切除術(shù)。②前哨淋巴結(jié)活檢：于乳房與與腋窩皺襞偏上處作一切口，將皮下組織切口后，經(jīng)淋巴管進(jìn)入，視野第一個(gè)被藍(lán)染淋巴結(jié)即為前哨淋巴結(jié)，將其切除后立刻送病理活檢，若為陰性則放置引流管縫合切口，若檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，則給予腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，之后放置引流管，并將切口縫合。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行輔助化療，并隨訪6個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、腋窩拔管時(shí)間。

1.6.2 近期療效：術(shù)后6個(gè)月，評(píng)估患者近期療效[6]。按照患者腫瘤病灶直徑或是否有新病灶出現(xiàn)，將患者近期治療效果分為完全緩解（Complete response，CR）、部分緩解（Partial response，PR）、疾病穩(wěn)定（Stable disease，SD）、疾病進(jìn)展（Progression disease，PD）。治療有效率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.3 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，采用量角器測(cè)量患者肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、后伸的活動(dòng)度。

1.6.4 生活質(zhì)量：術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，采用QLQ-BR23[7]評(píng)估患者生活質(zhì)量，該量表包含23個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，總分23～92分，其得分與患者生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)；采用FACT-B[8]評(píng)估患者生存質(zhì)量，該量表共36項(xiàng)目，評(píng)分0～4分，總分0～144分，其得分與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)；采用PCL-C[9]評(píng)估患者創(chuàng)傷后應(yīng)激情況，該量表共3維度17條目，評(píng)分1～5分，總分17～85分，得分越高說(shuō)明患者創(chuàng)傷后應(yīng)激越嚴(yán)重。

1.6.5 乳房美觀度[10]：術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，對(duì)患者乳房美觀度進(jìn)行評(píng)估。①優(yōu)：雙乳對(duì)稱且雙側(cè)乳頭高度差≤2 cm，外觀無(wú)顯著差異，皮膚狀態(tài)正常；②良：雙乳對(duì)稱且雙側(cè)乳頭高度差≤3 cm，外觀基本正?；蚧紓?cè)略小于對(duì)側(cè)；③差：雙乳明顯不對(duì)稱，且雙側(cè)乳頭高度差＞3 cm，患側(cè)外觀較對(duì)側(cè)明顯縮小。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.6 并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥（皮下積液、腋窩積液、皮瓣壞死、上肢水腫）發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 25.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Z檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：兩組患者術(shù)后均完成6個(gè)月隨訪，無(wú)剔除病例。研究組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、腋窩拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后近期療效比較：術(shù)后6個(gè)月，兩組患者治療有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較：術(shù)后6個(gè)月，兩組患者外展、內(nèi)旋、后伸、屈曲度均較術(shù)前明顯降低，且對(duì)照組低于研究組（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較：術(shù)后6個(gè)月，兩組患者QLQ-BR23評(píng)分較術(shù)前降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者FACT-B評(píng)分較術(shù)前升高，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者PCL-C評(píng)分較術(shù)前升高，但研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

2.5 兩組患者術(shù)后乳房美觀度比較：術(shù)后6個(gè)月，研究組患者乳房美觀度優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表6。兩組典型病例術(shù)后乳房狀態(tài)見圖1。

2.6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表7。

3? 討論

改良根治術(shù)雖對(duì)Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌具有較好的治療效果，但該術(shù)式會(huì)造成女性患者乳房缺損，易給患者帶來(lái)巨大心理壓力[11]。隨著乳腺癌臨床研究的深入，如何延長(zhǎng)患者生存期已不再是乳腺癌治療的唯一要求，在保證手術(shù)治療效果的同時(shí)，提高術(shù)后形體美觀度已成為乳腺癌外科治療的目標(biāo)之一[12]。

在本研究中，研究組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及腋窩拔管時(shí)間數(shù)值均明顯低于對(duì)照組患者，研究組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組，但兩組患者治療有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢具有同改良根治術(shù)相近的治療效果，且對(duì)患者創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，這與方文成等[13]學(xué)者研究結(jié)果一致。原因可能是，由于前哨淋巴結(jié)是乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一線，若患者未出現(xiàn)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，出現(xiàn)其余淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)極低，故無(wú)需進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，進(jìn)而縮小患者術(shù)中創(chuàng)傷范圍，縮短手術(shù)時(shí)間，有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)[14]。

乳腺癌患者在經(jīng)歷確診癌癥、手術(shù)治療等一系列重大之間沖擊后，易出現(xiàn)強(qiáng)迫性思維障礙，進(jìn)而造成患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙風(fēng)險(xiǎn)增加[15]。有研究表明，乳腺癌術(shù)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率高達(dá)28.13%，患者術(shù)后生活質(zhì)量嚴(yán)重降低[16]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后6個(gè)月，研究組患者PCL-C評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且研究組患者生活質(zhì)量評(píng)分及乳房美觀度明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢對(duì)患者乳房形態(tài)影響較小，且可有效緩解患者術(shù)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙狀態(tài)，改善患者生活質(zhì)量。保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢對(duì)患者術(shù)中創(chuàng)傷較小，可最大程度保留患者乳房形態(tài)，符合患者審美需求，患者心理負(fù)擔(dān)較小。余書蓉等[17]學(xué)者也在其研究中發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者在進(jìn)行保乳術(shù)聯(lián)合治療后，其術(shù)后美觀度及生活質(zhì)量均優(yōu)于使用改良根治術(shù)治療的患者，這與本研究結(jié)果相似。在安全性方面，保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢與改良根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢具有較好的臨床治療安全性。但是否對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢進(jìn)行治療還需醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，保證患者生存率及術(shù)后較低復(fù)發(fā)率，同時(shí)在治療過(guò)程中，醫(yī)師還應(yīng)根據(jù)患者腫瘤浸潤(rùn)程度等進(jìn)行具體分析，以保證手術(shù)治療效果。

綜上，保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌患者臨床治療中可取得與改良根治術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，但進(jìn)行保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢治療的患者手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后乳房美觀度較高，患者可獲得較好的生活質(zhì)量，且安全性好，值得臨床應(yīng)用推廣。

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[收稿日期]2022-11-10

本文引用格式：王靜，呂艷麗，李毅.保乳術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢對(duì)乳腺癌患者近期療效及乳房美觀度的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（7）：1-5.