胡潤凱，謝家隆，羅振光

東莞市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 東莞 523059

藥品管理是醫(yī)院藥學(xué)的重要工作之一，加強(qiáng)藥品管理，確保藥品質(zhì)量是提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者用藥安全有效的重要環(huán)節(jié)[1]。外購藥是指住院患者使用的非本院藥劑科提供的藥品，依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有用藥供應(yīng)目錄無法提供該藥，由患者自行到院外藥店所購買，并且該藥符合的患者治療需要[2]。隨著社會和醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展，在我國新上市的西藥品種愈來愈多，尤其是腫瘤方面的藥品，醫(yī)院現(xiàn)有用藥供應(yīng)目錄藥品往往無法滿足部分特殊患者的用藥需求[3]。目前，外購藥通常是由患者憑醫(yī)生開具的處方到外面藥店購買，存在監(jiān)管難的問題，容易出現(xiàn)各種問題損害患者的利益[4-5]。

2018 年4 月28 日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，明確完善“互聯(lián)網(wǎng)+”藥品供應(yīng)保障服務(wù)，探索醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方信息與藥品零售消費(fèi)信息互聯(lián)互通等規(guī)范發(fā)展[6]。2020 年2 月21 日，國家衛(wèi)生健康委、教育部、財(cái)政部、人力資源社會保障部醫(yī)保局和藥監(jiān)局聯(lián)合制定的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見》指出，需規(guī)范電子處方在互聯(lián)網(wǎng)流轉(zhuǎn)過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，確保信息可追溯[7]。2018 年9 月30 日《廣東省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購藥物管理推進(jìn)醫(yī)藥購銷領(lǐng)域行風(fēng)建設(shè)的通知》的相關(guān)規(guī)定，為確保患者用藥安全性以及促進(jìn)合理用藥，減少醫(yī)療事故的發(fā)生，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需加強(qiáng)對外購藥物的監(jiān)控并建立完善的外購藥管理制度，其中需加強(qiáng)對其信息化管理。外購藥管理的傳統(tǒng)模式是采用紙質(zhì)審批的方式，紙質(zhì)申請單、處方與使用記錄均需手寫，工作量極大且效率低，無法對外購藥進(jìn)行閉環(huán)管理，容易出現(xiàn)不合理問題且難以追溯[8]。針對上述要求和問題，東莞市人民醫(yī)院于2021 年8 月建成了基于醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的外購藥管理系統(tǒng)，制定并完善了一系列的外購藥管理制度，并對原工作流程進(jìn)行優(yōu)化，對外購藥進(jìn)行信息化管理，實(shí)現(xiàn)了外購藥管理全流程可追溯。本文通過對外購藥進(jìn)行信息化管理的實(shí)踐，對其成效進(jìn)行回顧性分析，為規(guī)范醫(yī)院藥品管理、保障患者安全合理用藥、提高醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)水平提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將東莞市人民醫(yī)院外購藥管理系統(tǒng)建設(shè)前(2021年6~7 月)及運(yùn)行后(2021年9~10月)期間收集的外購藥申請單和處方作為研究對象。其中，藥師手工統(tǒng)計(jì)了6~7 月的外購藥信息作為系統(tǒng)建設(shè)前的數(shù)據(jù)，計(jì)算患者的用藥等候時間并對外購藥處方進(jìn)行點(diǎn)評；從醫(yī)院HIS系統(tǒng)導(dǎo)出9~10月的外購藥信息作為系統(tǒng)運(yùn)行后的數(shù)據(jù)，計(jì)算患者的用藥等候時間并通過信息化系統(tǒng)對外購藥處方進(jìn)行點(diǎn)評。外購藥信息包括外購藥申請時間、外購藥醫(yī)囑執(zhí)行時間、外購藥申請單內(nèi)容和處方內(nèi)容。

1.2 基于HIS 外購藥管理系統(tǒng)的構(gòu)建 外購藥管理系統(tǒng)是基于HIS 系統(tǒng)構(gòu)建，其結(jié)構(gòu)是采用C/S 架構(gòu)，用C#語言作為編程語言，數(shù)據(jù)庫選用IBM DB2，整體框架采用三層結(jié)構(gòu)，在設(shè)計(jì)模板上應(yīng)用了面向?qū)ο?、設(shè)計(jì)模式等設(shè)計(jì)思路。它是通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、數(shù)據(jù)庫與程序編寫等技術(shù)，將醫(yī)院的醫(yī)囑系統(tǒng)、護(hù)理系統(tǒng)、合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(PASS)和云藥房平臺系統(tǒng)等系統(tǒng)互聯(lián)互通起來，使得臨床醫(yī)生可以直接在HIS 系統(tǒng)開立外購藥品處方，免去了登錄第三方公司藥店管理系統(tǒng)或手寫處方的繁瑣步驟，且系統(tǒng)有快速查詢和歷史查詢等功能，可供醫(yī)生查詢。藥師可通過合理用藥系統(tǒng)進(jìn)行外購藥處方的前置審核、點(diǎn)評，使得外購藥處方更加合理合規(guī)。患者可通過系統(tǒng)選擇多種支付方式及藥店配送，使得購藥更加方便。護(hù)士可獲得外購藥信息，便于核對及驗(yàn)收藥品，保證了藥品安全。

1.3 外購藥管理工作流程的優(yōu)化 原有的外購藥管理流程都是采用紙質(zhì)材料，審批工作采用的是線下紙質(zhì)審批方式，發(fā)現(xiàn)問題需來回修改，影響醫(yī)務(wù)人員的工作效率且延誤患者的用藥時間，紙質(zhì)手寫材料存在字跡潦草、難管理等問題。在外購藥管理系統(tǒng)上線后，對工作流程進(jìn)行優(yōu)化，主要包括外購藥的目錄制定、處方開具、審核、簽收、使用、點(diǎn)評等六大板塊，流程圖，見圖1。

圖1 我院外購藥管理工作流程Figure 1 Work flow of outsourcing drug management in our hospital

1.3.1 規(guī)范外購藥目錄 根據(jù)臨床用藥需要，且無同種同類或非特殊管理藥品的原則，制定醫(yī)院的外購藥目錄。對于目錄外的外購藥由臨床科室提交申請，經(jīng)外購藥評估小組審核同意后，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論決定后納入醫(yī)院外購藥品目錄。

1.3.2 規(guī)范醫(yī)囑的開具 外購藥醫(yī)囑的開具是外購藥管理的重要流程，既能保證藥品的正確使用，也能將患者的治療信息錄入在病歷中，以便溯源和用藥分析、統(tǒng)計(jì)。在醫(yī)院HIS 系統(tǒng)上新增外購藥信息數(shù)據(jù)庫，設(shè)置目錄上的藥品編碼并錄入藥品信息，為優(yōu)化流程，將申請單和醫(yī)囑的開具相結(jié)合，臨床醫(yī)生在HIS 上開具外購藥醫(yī)囑的同時填寫申請理由，且在醫(yī)囑顯示時外購藥醫(yī)囑會在前段標(biāo)示“外購藥”的標(biāo)識。

1.3.3 外購藥審核 外購藥的審核包括PASS系統(tǒng)、藥師和科室主任的審核。東莞市人民醫(yī)院于2019年2 月上線四川美康醫(yī)藥軟件公司開發(fā)的PASS系統(tǒng)，采用“前置審核系統(tǒng)+審核藥師”的模式對醫(yī)院的用藥情況進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測。藥師將目錄內(nèi)的外購藥說明書和相關(guān)規(guī)則維護(hù)到PASS 系統(tǒng)中，醫(yī)生在開具外購藥醫(yī)囑界面可查看藥品說明書，外購藥醫(yī)囑首先會經(jīng)過PASS 系統(tǒng)審核，不合理醫(yī)囑會提交至藥師審核，對于系統(tǒng)或藥師審核合理的醫(yī)囑最后經(jīng)PASS 系統(tǒng)傳送至HIS系統(tǒng)醫(yī)生站并由科室主任審核。審核合理通過后的外購藥處方信息傳送至云藥房平臺，再由患者選擇藥店并繳費(fèi)。

1.3.4 外購藥簽收 為確保藥品質(zhì)量和藥品運(yùn)輸安全，使藥品中間運(yùn)送環(huán)節(jié)符合藥品管理要求，外購藥不允許患者或其家屬自行取送，而是由藥店的規(guī)范藥品物流鏈直接配送到科室，再由醫(yī)務(wù)人員、患者和送貨人當(dāng)場驗(yàn)收、交接和簽收。通過掃描外購藥包裝上的條碼，驗(yàn)收人員可在外購藥管理上獲得外購藥信息(包括藥品名稱、規(guī)格、廠家、數(shù)量、有效期及批號等)用于核對驗(yàn)收，對于驗(yàn)收合格的外購藥需在外購藥管理系統(tǒng)上進(jìn)行簽收確認(rèn)。

1.3.5 外購藥使用 醫(yī)生須在患者用藥前向其或其家屬講解使用外購藥品可能出現(xiàn)的(主要的或嚴(yán)重的)藥品不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，患者須簽訂《東莞市人民醫(yī)院患者外購藥品使用知情同意書》，明確醫(yī)患雙方的相關(guān)責(zé)任和義務(wù)，患者簽名同意后，納入病歷歸檔保管。在外購藥管理系統(tǒng)上設(shè)置知情同意書模板，在系統(tǒng)上進(jìn)行簽收后，外購藥信息自動導(dǎo)入知情同意書模板，醫(yī)生可直接在系統(tǒng)上打印并交由患者簽名。存放在病區(qū)的外購藥由護(hù)士負(fù)責(zé)管理[9]，且須建立相應(yīng)的外購藥品使用登記本，外購藥信息化管理后，護(hù)士可從HIS 護(hù)士工作站直接導(dǎo)出并打印外購藥使用記錄表。

1.3.6 外購藥點(diǎn)評 為保證外購藥管理工作的可持續(xù)性，根據(jù)《處方管理辦法》[10]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》[11]及醫(yī)院的外購藥管理制度，定期對外購藥處方進(jìn)行點(diǎn)評。目前東莞市人民醫(yī)院采用四川美康醫(yī)藥軟件公司開發(fā)的臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)進(jìn)行日常處方點(diǎn)評工作，該系統(tǒng)可將不合理處方通過“主動消息提醒”的形式反饋給處方醫(yī)生。外購藥信息化管理后，藥師可通過臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)直接抽取外購藥處方并對其進(jìn)行點(diǎn)評。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 外購藥管理系統(tǒng)上線后運(yùn)行效果評價 外購藥管理系統(tǒng)上線后實(shí)現(xiàn)了對外購藥從處方開具、處方審核、藥品驗(yàn)收與使用、實(shí)時動態(tài)監(jiān)管等方面的信息化管理，將原來的紙質(zhì)手寫申請單信息化，醫(yī)生可直接在HIS上操作開具外購藥(圖2)。外購藥的處方開立、處方審核/點(diǎn)評、藥品驗(yàn)收、使用查詢等各方面均可在外購藥管理系統(tǒng)上操作，使得臨床醫(yī)生可直接在系統(tǒng)開立外購藥處方，藥師可在系統(tǒng)對外購藥品處方進(jìn)行處方前置審核和事后點(diǎn)評反饋，護(hù)士可通過系統(tǒng)獲得外購藥信息，便于核對及驗(yàn)收藥品。該系統(tǒng)真實(shí)記錄并可追溯我院外購藥在各環(huán)節(jié)的痕跡，對外購藥的管理進(jìn)行有效的監(jiān)控查詢，做到外購藥使用的閉環(huán)管理。

圖2 信息化管理前后外購藥申請單對比Figure 2 Comparison on application forms of outsourcing drugs before and after informatization

2.2 信息化管理前后外購藥處方點(diǎn)評情況比較 信息化管理前，被點(diǎn)評外購藥處方793 張，其中不合理處方107張(13.49%)；信息化管理后，被點(diǎn)評外購藥處方535張，其中不合理處方14張(2.62%)。與信息化管理前比較，對外購藥進(jìn)行信息化管理可顯著降低我院外購藥處方的不合理率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。為進(jìn)一步評價外購藥管理系統(tǒng)在不同類型不合理外購藥處方中的干預(yù)效果，將不合理外購藥處方類型進(jìn)行分類比較。如表1 所示，與信息化管理前比較，外購藥管理系統(tǒng)上線運(yùn)行后可顯著降低各類型外購藥處方的不合理率，其中在“適應(yīng)證不適宜”、“不規(guī)范處方”和“病歷中無記錄或無相關(guān)醫(yī)囑”方面比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 信息化管理前后外購藥處方點(diǎn)評情況比較[例(%)]Table 1 Comparison of comments on the prescription of outsourcing drugs before and after informatization[n(%)]

2.3 信息化管理前后患者使用外購藥的等候時間比較 將信息化管理前的患者用藥等候時間與外購藥管理系統(tǒng)上線運(yùn)行后的患者用藥等候時間進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，信息化管理前的患者用藥等候時間為(29.67±40.05) h，信息化管理后患者用藥等候時間為(2.51±2.25) h，外購藥信息化管理后患者使用外購藥的等候時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.670，P<0.05)。

2.4 信息化管理前后用于外購藥審核人員的人力成本比較 因紙質(zhì)外購藥申請單審核工作復(fù)雜且量大，原安排9 名藥師負(fù)責(zé)對全院臨床科室的外購藥申請單進(jìn)行審核，且各臨床科室需安排1 名人員傳遞申請單。在應(yīng)用了外購藥管理系統(tǒng)后，外購藥的審核為線上審核，無需傳遞紙質(zhì)申請單，由原來9名藥師審核縮減為2 名，可以讓其他藥師更好地為醫(yī)院的其他藥事服務(wù)工作，為醫(yī)院節(jié)約了人力成本。

3 討論

合理用藥是當(dāng)下全球共同關(guān)注的熱點(diǎn)醫(yī)療問題[12]，據(jù)報(bào)道全球約1/3 的死亡患者是由于臨床不合理用藥導(dǎo)致的[13]。加強(qiáng)對藥品的管理可有效促進(jìn)臨床的合理用藥，而外購藥(尤其是抗腫瘤藥)在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的使用較為普遍，但國內(nèi)關(guān)于外購藥使用管理的文獻(xiàn)較少，說明外購藥的管理未得到足夠的重視。因此，為提高醫(yī)院藥事管理水平和促進(jìn)合理用藥，需加強(qiáng)對外購藥的管理。

信息化管理是近年來提出的醫(yī)院藥品管理的新模式，與傳統(tǒng)模式比較更有利于提高工作效率、減少用藥差錯、促進(jìn)合理用藥、保障患者安全[14-16]。在外購藥管理信息化管理前，患者在診療期間使用的外購藥品，主要是由臨床醫(yī)生填寫紙質(zhì)申請表，提交病區(qū)主任、科主任和臨床藥學(xué)科審核同意后，且患者知情同意后再開具手寫處方，由患者憑處方去外購。臨床醫(yī)生提交申請表需找多個部門簽字，需手寫紙質(zhì)處方和知情同意書內(nèi)容，造成工作效率低、患者等候時間長；藥師審核外購藥紙質(zhì)申請表，難以及時發(fā)現(xiàn)外購藥處方問題，無法實(shí)時掌握患者用藥情況，不能及時對問題處方提出警示；護(hù)士在接收和配制外購藥品時，需核對手寫處方，手寫外購藥使用登記表，不僅影響工作效率且容易出現(xiàn)差錯。本研究中通過構(gòu)建基于HIS的外購藥管理系統(tǒng)，對外購藥實(shí)現(xiàn)信息化管理，取消了傳統(tǒng)紙質(zhì)審批流程而改用線上審批，并自動生成外購藥電子處方，避免了因紙質(zhì)手寫處方可能造成的字跡潦草、書寫錯誤等不規(guī)范問題和醫(yī)囑錄入問題，且外購藥管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了知情同意書和使用登記表電子化，可直接從系統(tǒng)導(dǎo)出并打印。通過信息化對外購藥從處方開立、處方審核、購買、驗(yàn)收和使用等各環(huán)節(jié)進(jìn)行實(shí)時監(jiān)管并優(yōu)化了各環(huán)節(jié)的工作流程。與信息化管理前比較，信息化管理后的外購藥管理可大大降低外購藥處方總體不合理率、各類型處方不合理率和縮短患者的用藥等候時間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。上述結(jié)果表明，實(shí)現(xiàn)外購藥信息化管理后取得了較好的工作效果，減少了各種人為因素導(dǎo)致的錯誤，提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率和保障了患者的安全合理用藥，縮短患者的等候時間。

然而，外購藥管理在信息化建設(shè)過程中也存在一些不足之處，例如在外購藥處方審核過程中容易出現(xiàn)“假陽性”問題。接下來還將在臨床應(yīng)用實(shí)踐中不斷地完善本系統(tǒng)，更加規(guī)范和細(xì)化外購藥的用藥管理。