王曉雪，馮寧，劉雪嬌，郭曉莉，郭強，高祎

西北大學附屬醫(yī)院·西安市第三醫(yī)院腎臟內科，陜西 西安 710018

近年來，隨著慢性腎臟病發(fā)病率不斷升高，終末期腎臟病發(fā)病率也呈不斷上升趨勢[1]。透析技術的不斷發(fā)展能明顯延長慢性腎臟病患者生存時間[2]。但蛋白質能量消耗(PEW)與營養(yǎng)不良問題越來越突出[3]，臨床研究顯示，PEW 和營養(yǎng)不良普遍存在于慢性腎臟病患者中，尤其在終末期腎臟患者中更為常見[4]。而PEW 和營養(yǎng)不良嚴重影響患者生存質量，造成患者住院率和死亡率增加[5]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)，透析患者透析骨病發(fā)生率逐漸增加，已成為影響患者生存質量的主要因素之一[6]?；诖耍狙芯恐荚谔接懢S持性血液透析患者PEW 與腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)與骨密度及骨折風險的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2022 年1 月于西安市第三醫(yī)院腎臟內科行維持性血液透析患者107 例和腹膜透析患者93 例作為研究對象。納入標準：規(guī)律維持性血液透析及腹膜透析≥3個月；年齡≥18 歲；所有患者均簽署知情同意書。排除標準：嚴重血液系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤者；長期臥床者；嚴重精神疾病、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病者；妊娠或哺乳期婦女。維持性血液透析中男性67例，女性40例；年齡23~79歲，平均(56.28±8.91)歲。腹膜透析中男性59 例，女性34 例；年齡27~83 歲，平均(58.47±9.23)歲。本研究經西安市第三醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 PEW 評價 依據(jù)2008 年國際腎營養(yǎng)和代謝學會制定的關于PEW 診斷標準[7]，主要觀察肱三頭肌皮褶厚度、上臂中部肌圍和上臂圍等指標；根據(jù)是否發(fā)生PEW分為PEW組和無PEW組。

1.2.2 營養(yǎng)狀態(tài)評估 由專科營養(yǎng)師測定患者非動靜脈瘺側手臂握力、臀圍、腰圍、身高及上臂肌圍等，作主觀綜合性評估：其中以1~2 分為重度營養(yǎng)不良，3~5 分為輕、中度營養(yǎng)不良，6~7 分為營養(yǎng)良好；根據(jù)營養(yǎng)狀況分為營養(yǎng)不良組和無營養(yǎng)不良組。

1.2.3 骨密度測定 采用美國LUNAR公司雙能X線骨密度儀(EXPERT-XL型)測定腰椎骨密度和股骨近端骨密度。

1.3 觀察指標 (1)比較不同PEW和營養(yǎng)狀態(tài)患者的骨密度變化；(2)比較不同PEW 和營養(yǎng)狀態(tài)患者的骨折發(fā)生情況；(3)分析PEW 和營養(yǎng)不良與骨密度和骨折相關性。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS26.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；采用Pearson相關性分析PEW和營養(yǎng)不良與骨密度及骨折的相關性。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 維持性血液透析患者的PEW發(fā)生情況 維持性血液透析患者107 例中發(fā)生PEW 34 例，占31.77%；未發(fā)生PEW73例，占68.23%。

2.2 腹膜透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生情況 腹膜透析患者93例中發(fā)生營養(yǎng)不良52例，占55.91%；營養(yǎng)良好41例，占44.09%。

2.3 不同PEW患者的骨密度比較 PEW組患者的腰椎骨密度和股骨近端骨密度明顯低于無PEW組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同PEW患者的骨密度比較(，g/cm2)Table 1 Comparison of bone mineral density among different PEW patients(x-±s,g/cm2)

表1 不同PEW患者的骨密度比較(，g/cm2)Table 1 Comparison of bone mineral density among different PEW patients(x-±s,g/cm2)

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2.4 不同PEW患者的骨折發(fā)生率比較 PEW組患者的骨折發(fā)生率為20.59%(7/34)，明顯高于無PEW組的5.48%(4/73)，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.220，P=0.040<0.05)。

2.5 不同營養(yǎng)狀態(tài)患者的骨密度比較 營養(yǎng)不良組患者的腰椎骨密度和股骨近端骨密度明顯低于營養(yǎng)良好組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同營養(yǎng)狀態(tài)患者的骨密度比較(，g/cm2)Table 2 Comparison of bone mineral density between patients with different nutritional states(x-±s,g/cm2)

表2 不同營養(yǎng)狀態(tài)患者的骨密度比較(，g/cm2)Table 2 Comparison of bone mineral density between patients with different nutritional states(x-±s,g/cm2)

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2.6 不同營養(yǎng)狀態(tài)患者的骨折發(fā)生率比較 營養(yǎng)不良組患者的骨折發(fā)生率為23.08%(12/52)，明顯高于營養(yǎng)良好組的4.88% (2/41)，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.938，P<0.05)。

2.7 PEW 和營養(yǎng)不良與骨密度及骨折的相關性 經Pearson 相關性分析結果顯示，PEW 與腰椎骨密度和股骨近端骨密度呈線性負相關，而與骨折呈線性正相關；營養(yǎng)不良與腰椎骨密度和股骨近端骨密度呈線性負相關，而與骨折呈線性正相關，見表3。

表3 PEW和營養(yǎng)不良與骨密度及骨折的相關性Table 3 Correlation of PEW with malnutrition, bone density, and fractures

3 討論

慢性腎臟病進入維持性透析易合并蛋白質-能量儲備下降，其臨床表現(xiàn)主要為肌肉質量、體質量指數(shù)、生化指標及飲食攝入等方面的異常[8-9]。研究報道顯示，無論是維持性透析還是透析前期患者，均存在較高的PEW發(fā)生率[10]。慢性腎臟病、尿毒癥患者長期的高毒素狀態(tài)，會導致患者出現(xiàn)厭食情況，以此造成患者出現(xiàn)蛋白質等營養(yǎng)攝入不足。加之，腹膜透析患者腹膜透析液留置造成容積減少、早期腹透液灌入產生的飽腹感及腹透液多吸收的糖均會導致患者食欲受影響，限制了食物的攝入[11-12]。血液透析和腹膜透析患者蛋白質丟失和攝入不足對PEW 和營養(yǎng)不良發(fā)生起關鍵作用。本研究表明，維持性血液透析中PEW發(fā)生率為31.77%，腹膜透析患者中營養(yǎng)不良發(fā)生率為55.91%，由此可見維持性血液透析患者PEW發(fā)生率較高，腹膜透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高。

骨質疏松癥主要是以骨微結構破壞及骨量減少造成。由于慢性腎臟病患者出現(xiàn)骨折疏松癥患病相關因素相較于健康人群更為復雜，除疾病本身，患者骨代謝特點、內分泌、鈣磷代謝調節(jié)及營養(yǎng)狀況均有可能影響骨折疏松發(fā)生、發(fā)展[13-14]。終末期腎臟疾病相關骨骼病變是復雜多因素的一組臨床疾病，除繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、骨軟化癥及無動力性骨病的腎性骨病，其中骨質疏松是慢性腎臟病長期透析患者常見的一種并發(fā)癥[14]。隨著血液凈化的不斷發(fā)展及老齡化加劇，終末期腎臟病維持性血液透析和腹膜透析患者骨質疏松患病率不斷上升，導致發(fā)生脆性骨折的致殘率和致死率高，同時也是影響血液透析和腹膜透析患者生活質量的重要因素[15-17]。骨密度是骨量變化評價和反映的可靠指標之一，而以雙能X線吸收骨密度測定是國際公認的目前用于骨密度檢查手段，其測定值是骨質疏松癥診斷的“金標準”[18]。本研究表明，PEW 組腰椎骨密度和股骨近端骨密度低于無PEW組，營養(yǎng)不良組腰椎骨密度和股骨近端骨密度低于營養(yǎng)良好組，由此可見維持性血液透析PEW患者骨密度明顯降低，腹膜透析營養(yǎng)不良患者骨密度明顯降低。此外，經Pearson相關性分析結果顯示，PEW與腰椎骨密度和股骨近端骨密度呈線性負相關，而與骨折呈線性正相關；營養(yǎng)不良與腰椎骨密度和股骨近端骨密度呈線性負相關，而與骨折呈線性正相關。

綜上所述，維持性血液透析患者PEW 發(fā)生率較高，與骨密度和骨折發(fā)生明顯相關；腹膜透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，與骨密度和骨折發(fā)生明顯相關，臨床上應給予足夠重視。