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        膿毒癥相關(guān)性腦病院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建與驗(yàn)證

        2023-08-08 20:00:18牛昆侖陳福進(jìn)趙晶晶王菁徐躍文姚莉
        中國現(xiàn)代醫(yī)生 2023年20期
        關(guān)鍵詞:預(yù)測模型

        牛昆侖 陳福進(jìn) 趙晶晶 王菁 徐躍文 姚莉

        [摘要]?目的?建立膿毒癥相關(guān)性腦病(sepsis-associated?encephalopathy,SAE)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型并進(jìn)行驗(yàn)證。方法?提取2008—2019年重癥醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫(Medical?Information?Mart?for?Intensive?Care-Ⅳ,MIMIC-Ⅳ)中2767例SAE患者的臨床數(shù)據(jù)作為訓(xùn)練集,構(gòu)建死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型,并對(duì)其預(yù)測準(zhǔn)確性及擬合優(yōu)度進(jìn)行評(píng)價(jià)?;仡櫺允占?018年6月至2021年6月合肥市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的134例SAE患者臨床數(shù)據(jù)納入驗(yàn)證集,代入預(yù)測模型進(jìn)行外部驗(yàn)證。結(jié)果?多因素Logistic回歸分析顯示,年齡、使用血管活性藥物、格拉斯哥昏迷評(píng)分、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、動(dòng)脈血氧分壓、血乳酸、血尿素氮、白蛋白是SAE患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。使用影響因素構(gòu)建預(yù)測模型,受試者操作特征(receiver?operator?characteristic,ROC)曲線下面積為0.765,95%置信區(qū)間為74.45%~78.53%,Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)顯示預(yù)測模型的擬合優(yōu)度良好(χ2=13.090,P=0.109)。將預(yù)測模型代入驗(yàn)證集,敏感度為80.00%,特異性為61.60%,準(zhǔn)確性為76.87%,ROC曲線下面積為0.757,提示模型外部數(shù)據(jù)驗(yàn)證中區(qū)分度良好。結(jié)論?構(gòu)建的預(yù)測模型可用于預(yù)測SAE患者的院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn),有助于臨床及時(shí)調(diào)整治療策略,降低死亡率,改善預(yù)后。

        [關(guān)鍵詞]?膿毒癥相關(guān)性腦??;院內(nèi)死亡;預(yù)測模型;重癥醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫

        [中圖分類號(hào)]?R447??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.20.013

        Development?and?evaluation?of?a?predictive?model?for?in-hospital?mortality?in?patients?with?sepsis-associated?encephalopathy

        NIU?Kunlun1,2,?CHEN?Fujin1,2,?ZHAO?Jingjing1,2,?WANG?Jing1,2,?XU?Yuewen1,2,?YAO?Li1,2

        1.Department?of?Intensive?Care?Unit,?the?Affiliated?Hefei?Hospital?of?Anhui?Medical?University?(the?Second?Peoples?Hospital?of?Hefei),?Hefei?230011,?Anhui,?China;?2.the?Fifth?Clinical?College?of?Anhui?Medical?University,?Hefei?230032,?Anhui,?China

        [Abstract]?Objective?To?develop?and?validate?a?predictive?model?for?the?risk?of?death?in?patients?with?sepsis-associated?encephalopathy?(SAE).?Methods?Clinical?data?of?2767?SAE?patients?in?the?Medical?Information?Mart?for?Intensive?Care-Ⅳ?(MIMIC-Ⅳ)?from?2008?to?2019?were?extracted?as?the?training?set?to?construct?a?mortality?risk?prediction?model?and?evaluated?its?prediction?accuracy?and?goodness?of?fit.?Clinical?data?of?134?SAE?patients?from?the?department?of?intensive?care?medicine?of?the?Second?People?Hospital?of?Hefei?from?June?2018?to?June?2021?were?retrospectively?collected?into?the?validation?set?and?substituted?into?the?prediction?model?for?external?validation.?Results?Multi-factor?Logistic?regression?analysis?showed?that?age,?use?of?vasoactive?drugs,?Glasgow?coma?scale?(GCS),?international?normalized?ratio?(INR),?arterial?partial?pressure?of?oxygen?(PaO2),?blood?lactate,?blood?urea?nitrogen?and?albumin?were?independent?influences?on?in-hospital?mortality?in?patients?with?SAE?(P<0.05).?The?predictive?model?was?constructed?using?the?influence?factors?and?the?area?under?the?curve?was?0.765,?95%?confidence?interval?was?74.45%?to?78.53%,?and?the?Hosmer-Lemeshow?test?showed?good?goodness?of?fit?(χ2=13.090,?P=0.109).?Substituting?the?predictive?model?into?the?validation?set,?the?sensitivity?was?80.00%,?the?specificity?was?61.60%,?the?accuracy?was?76.87%?and?the?area?under?the?ROC?curve?was?0.757,?suggesting?good?discrimination?in?external?data?validation?of?the?model.?Conclusion?The?predictive?model?constructed?can?be?used?to?predict?the?risk?of?in-hospital?mortality?in?SAE?patients,?which?helps?the?clinic?to?adjust?the?treatment?strategy?in?time?to?reduce?mortality?and?improve?prognosis.

        [Key?words]?Sepsis-associated?encephalopathy;?In-hospital?mortality;?Predictive?model;?Medical?Information?Mart?for?Intensive?Care

        膿毒癥相關(guān)性腦?。╯epsis-associated?encephalopathy,SAE)指膿毒癥患者因非中樞性感染所致的腦功能障礙,主要表現(xiàn)為譫妄、精神錯(cuò)亂及意識(shí)障礙[1]。合并SAE的膿毒癥患者院內(nèi)死亡率顯著升高,雖然目前臨床常用評(píng)分系統(tǒng)可對(duì)重癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,但其特異性低,預(yù)測效果差[2-4]。而早期識(shí)別高死亡風(fēng)險(xiǎn)SAE患者有利于及時(shí)調(diào)整治療策略,降低死亡率。重癥醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫(Medical?Information?Mart?for?Intensive?Care,MIMIC-Ⅳ)是急危重癥領(lǐng)域最大的公開數(shù)據(jù)庫,所含患者數(shù)量大且信息完善,以此建立的模型更可信。外部檢驗(yàn)指用與模型建立過程來源不同的數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)模型在新數(shù)據(jù)下的表現(xiàn),因不同來源數(shù)據(jù)收集難度大,現(xiàn)公開的預(yù)測模型較少進(jìn)行外部驗(yàn)證,但通過外部驗(yàn)證的模型有較好的可移植性和可泛化性[5-6]。本研究基于MIMIC-Ⅳ數(shù)據(jù)庫構(gòu)建SAE患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型,通過合肥市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科SAE患者的臨床數(shù)據(jù)對(duì)模型進(jìn)行外部檢驗(yàn)。

        1??資料與方法

        1.1??一般資料

        提取2008—2019年MIMIC-Ⅳ數(shù)據(jù)庫中2767例SAE患者的臨床資料納入訓(xùn)練集?;仡櫺允占?018年6月至2021年6月合肥市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科134例SAE患者的臨床數(shù)據(jù)納入驗(yàn)證集。診斷標(biāo)準(zhǔn):SAE是膿毒癥的嚴(yán)重并發(fā)癥,目前無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床是在排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦血管意外、代謝性腦病等病變的基礎(chǔ)上,根據(jù)譫妄評(píng)估量表進(jìn)行最終診斷[7]。納入標(biāo)準(zhǔn):①《第三版膿毒癥與感染性休克定義國際共識(shí)》[8]診斷為膿毒癥的成年患者;②入重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive?care?unit,ICU)首個(gè)24h內(nèi)出現(xiàn)格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow?coma?scale,GCS)≤14分或譫妄。排除標(biāo)準(zhǔn):①原發(fā)性腦損傷,包括創(chuàng)傷性腦損傷、腦血管性疾病、癲癇、顱內(nèi)感染;②肝、腎衰竭和(或)代謝異常導(dǎo)致的意識(shí)障礙;③嚴(yán)重?zé)齻?、入ICU前接受過心肺復(fù)蘇以及低氧和(或)高碳酸血癥導(dǎo)致的意識(shí)障礙;④藥物、酒精導(dǎo)致的意識(shí)障礙;⑤ICU治療不足24h。本研究通過合肥市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(倫理審批號(hào):2021-科研-033)。

        1.2??方法

        收集數(shù)據(jù)項(xiàng)目包括:①患者基本信息:性別、年齡等;②入住ICU首個(gè)24g內(nèi)生命體征的平均值;③入住ICU首個(gè)24h內(nèi)輔助檢查結(jié)果;④呼吸機(jī)、血管活性藥物使用情況;⑤入院首日GCS評(píng)分的最低分;⑥入ICU后首次序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分(sequential?organ?failure?assessment,SOFA)、簡化急性生理評(píng)分(simplified?acute?physiology?score,SAPS)Ⅱ。根據(jù)患者院內(nèi)死亡情況,將訓(xùn)練集分為生存組(n=2102)與死亡組(n=665),驗(yàn)證集分為生存組(n=99)與死亡組(n=35)。

        1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用STATA?15.1和R統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析,呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q1,Q3)]表示,組間比較采用Mann-Whitney?U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以訓(xùn)練集為基礎(chǔ)進(jìn)行單因素分析,通過多因素Logistic回歸分析確定SAE患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,構(gòu)建預(yù)測模型,繪制列線圖[9]。采用Hosmer-Lemeshow(H-L)檢驗(yàn)?zāi)P蛿M合優(yōu)度,繪制受試者操作特征(receiver?operator?characteristic,ROC)曲線,評(píng)估預(yù)測效能,將模型代入驗(yàn)證集進(jìn)行外部驗(yàn)證。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2??結(jié)果

        2.1??訓(xùn)練集臨床資料比較

        除性別、ICU治療時(shí)間、PaCO2、血糖、消化道/腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)感染外,兩組臨床各指標(biāo)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

        2.2??預(yù)測模型構(gòu)建

        將訓(xùn)練集單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素作為變量,納入多因素Logistic回歸分析,剔除存在嚴(yán)重多重共線性(方差膨脹因子>10)的變量后,顯示年齡、使用血管活性藥物、GCS評(píng)分、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、PaO2、血乳酸、尿素氮、白蛋白是SAE患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。構(gòu)建預(yù)測模型生成列線圖,見表2、圖1。

        繪制預(yù)測模型ROC曲線,敏感度為58.90%,特異性為80.10%,預(yù)測準(zhǔn)確性為78.82%,ROC曲線下面積為0.765(95%置信區(qū)間為74.45%~78.53%),大于SOFA(0.666)和SAPSⅡ(0.693),見圖2,經(jīng)H-L檢驗(yàn)顯示模型擬合優(yōu)度良好(χ2=13.090,P=0.109)。將預(yù)測模型代入驗(yàn)證集,預(yù)測模型敏感度為80.00%,特異性為61.60%,準(zhǔn)確性為76.87%,ROC曲線下面積為0.757,提示模型外部數(shù)據(jù)驗(yàn)證中區(qū)分度良好,見圖3。H-L檢驗(yàn)顯示,模型在驗(yàn)證集中同樣保持良好的擬合優(yōu)度(χ2=5.810,P=0.669)。

        3??討論

        SAE是膿毒癥的嚴(yán)重并發(fā)癥,合并SAE的膿毒癥患者院內(nèi)死亡率顯著升高?;颊呖梢蚋腥径霈F(xiàn)腦功能障礙,臨床可表現(xiàn)為譫妄、精神錯(cuò)亂及意識(shí)障礙等[1],對(duì)患者健康造成嚴(yán)重影響。因此,早期識(shí)別高死亡風(fēng)險(xiǎn)SAE患者有助于臨床及時(shí)調(diào)整治療策略,降低死亡率,改善預(yù)后。

        本研究結(jié)果顯示,年齡、使用血管活性藥物、GCS評(píng)分、INR、PaO2、血乳酸、尿素氮、白蛋白是SAE患者院內(nèi)死亡的影響因素。目前年齡與SAE患者的死亡相關(guān)性已被多項(xiàng)研究證實(shí),高齡患者的基礎(chǔ)健康狀況差,在急慢性疾病中死亡率較高[10-11]。李鵬飛等[12]發(fā)現(xiàn),使用血管活性藥物是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,血管活性藥物的使用常代表患者已出現(xiàn)休克,死亡風(fēng)險(xiǎn)升高,而長時(shí)間、大劑量血管活性藥物的應(yīng)用會(huì)加重缺氧,形成惡性循環(huán)。血管活性藥物使用與SAE患者死亡相關(guān),但在模型所占權(quán)重較小,可能與未統(tǒng)計(jì)藥物使用劑量有關(guān)。GCS評(píng)分是ICU最常用的意識(shí)障礙評(píng)估工具,GCS評(píng)分越低的SAE患者院內(nèi)死亡率越高,與本研究結(jié)果一致[13]。本研究中白蛋白是SAE患者院內(nèi)死亡的保護(hù)因素。Wang等[14]發(fā)現(xiàn),白蛋白水平反映機(jī)體營養(yǎng)水平和免疫功能,是膿毒癥患者死亡的重要預(yù)測因子,低蛋白血癥不僅代表患者營養(yǎng)狀況惡化,還影響免疫功能和高蛋白結(jié)合率抗生素發(fā)揮療效。白蛋白還具有一定的腦保護(hù)功能,通過參與腦損傷患者的神經(jīng)血管重塑,改善預(yù)后[15]。在本研究中,血乳酸是SAE患者死亡最重要預(yù)測變量之一。血乳酸可有效反映組織灌注情況,患者進(jìn)入ICU時(shí)的血乳酸水平與死亡密切相關(guān)[16]。但血乳酸同時(shí)受到肝功能、微循環(huán)、氧代謝等影響,單獨(dú)的血乳酸預(yù)測難以滿足臨床需求[17]。有研究顯示,尿素氮與心力衰竭、膿毒癥的死亡獨(dú)立相關(guān),尿素氮不僅可以反映腎功能情況,還與心功能、神經(jīng)體液反應(yīng)性等有關(guān)[18-19],本研究與其結(jié)果相近。研究發(fā)現(xiàn),PaO2與意識(shí)障礙患者死亡相關(guān),SAE患者常合并不同程度意識(shí)障礙,隨著意識(shí)水平降低,誤吸等風(fēng)險(xiǎn)增高,易引發(fā)感染,最終導(dǎo)致低氧血癥。低氧血癥進(jìn)一步加重腦部的缺血、缺氧而形成惡性循環(huán),增加死亡率[20-21]。另外有研究指出INR在評(píng)估膿毒癥相關(guān)的凝血系統(tǒng)紊亂以及死亡預(yù)測方面具有不可替代的作用,與本研究結(jié)果一致[22]。

        本研究存在一定的局限性:①因SAE尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),為減少誤診所致偏倚,本研究SAE患者的納入較為嚴(yán)格,可能導(dǎo)致SAE診斷的特異性高而敏感性低,使得部分潛在SAE病例被排除;②MIMIC-Ⅳ數(shù)據(jù)庫中未提供急性生理與慢性健康評(píng)分,雖有研究提示該數(shù)據(jù)庫提供的SAPSⅡ評(píng)分與其在死亡預(yù)測效用類似,但后續(xù)應(yīng)納入研究;③外部驗(yàn)證的樣本量少,且為單中心回顧性資料,還需多中心、大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步檢驗(yàn)[23]。

        綜上,本研究構(gòu)建的SAE患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型能有效預(yù)測院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn),可應(yīng)用于臨床早期識(shí)別高死亡風(fēng)險(xiǎn)SAE患者。

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        (收稿日期:2023–01–11)

        (修回日期:2023–06–27)

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