李潤婕,黃媛媛,王 紅

南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院,江蘇南京 210000

顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位是一種常見的顳下頜關(guān)節(jié)疾患,臨床表現(xiàn)為開口受限、關(guān)節(jié)區(qū)疼痛等癥狀,嚴重影響患者日常生活質(zhì)量和心身健康[1]。目前,對于顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位的治療遵循“逐步升級”的原則:無臨床癥狀者,觀察為主;有臨床癥狀者,優(yōu)先考慮保守治療方法;當保守治療無效時,方采用顳下頜關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)、顳下頜關(guān)節(jié)鏡等手術(shù)治療,但關(guān)節(jié)盤錨固術(shù)創(chuàng)傷較大、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療難度較高[2-4]。近年來,有研究[5]報道,改良小切口下顳下頜關(guān)節(jié)盤復位縫合術(shù)治療顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位,具有操作方法簡便,難度系數(shù)低等優(yōu)點。2020年4月至2022年8月,南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科收治178例顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位患者,經(jīng)保守治療無效后采用改良小切口下顳下頜關(guān)節(jié)盤復位縫合手術(shù)治療,效果較好,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組178例,其中男62例 、女116例 ;年齡11～75歲,平均(35.04±18.26)歲;核磁共振檢查診斷為顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復性前移位,其中左側(cè)前移位55例、右側(cè)前移位71例、雙側(cè)前移位52例,共230側(cè)關(guān)節(jié)?；颊邠衿谠谌砺樽硐虏捎酶牧夹∏锌谙嘛D下頜關(guān)節(jié)盤復位縫合手術(shù)治療,關(guān)節(jié)盤均順利復位。患者經(jīng)4～6 d治療,傷口均恢復良好,順利康復出院。術(shù)后10 d核磁共振復查,關(guān)節(jié)盤復位有效;66例術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)抬眉障礙、術(shù)側(cè)麻木等面神經(jīng)損傷并發(fā)癥,予以甲鈷胺治療聯(lián)合抬眉康復訓練;術(shù)后3個月復查,縫線均無脫出,關(guān)節(jié)盤復位穩(wěn)定,患者開口度及疼痛明顯改善,66例面神經(jīng)損傷均于術(shù)后3個月內(nèi)完全康復。

2 康復護理

2.1 引流護理

改良小切口下顳下頜關(guān)節(jié)盤復位縫合術(shù)式常規(guī)留置術(shù)區(qū)負壓引流管,因此做好引流護理。引流管護理:觀察引流管是否存在管路受壓、折疊,并確認引流部位與標識;通過擠壓,判斷引流管有無堵塞;觀察引流液的顏色、性質(zhì),預估引流量,注意創(chuàng)面及敷料是否滲血,皮膚是否瘀紫;輕按切口周圍皮膚,鑒別血腫與水腫,詢問患者有無疼痛;每班做記錄評估結(jié)果,如有異常及時報告醫(yī)生。由于患者留置負壓引流管,害怕引流管脫落、不知如何放置引流球、害怕牽扯引流管引起疼痛等原因,會減少活動,甚至拒絕下床活動,不利于其術(shù)后恢復。因此,科室自制負壓引流收納袋用于術(shù)后患者引流袋及相關(guān)管道的放置,以方便患者下床活動,又可有效避免因意外(如牽扯)所致的引流管脫落發(fā)生。根據(jù)引流量及術(shù)中情況,一般術(shù)后2～3 d拔除負壓引流管,予以紗布和醫(yī)用彈力頭套局部加壓1～2周。拔除負壓引流管后,密切觀察加壓紗布是否滲血滲液,切口周圍皮膚有無腫脹、溫度升高,詢問患者是否出現(xiàn)突然劇烈疼痛等癥狀,防止拔管后出血或血腫。為保證彈力頭套加壓壓力在位有效,協(xié)助醫(yī)生選擇合適型號,指導患者正確佩戴彈力頭套,如患者出現(xiàn)呼吸困難,疼痛加劇,及時報告醫(yī)生,并協(xié)助醫(yī)生對癥處理。本組177例患者留置負壓引流管,留置時間1～3 d,平均(1.44±0.56)d,在留置引流管期間無脫管、引流不暢等不良事件,拔管后均無出血和血腫發(fā)生;1例患者由于術(shù)中出血較少,于手術(shù)結(jié)束時拔除負壓引流管,術(shù)后予醫(yī)用彈力頭套局部加壓,未發(fā)生出血和血腫等并發(fā)癥。

2.2 惡心與嘔吐預防及護理

惡心與嘔吐是全身麻醉手術(shù)常見的并發(fā)癥,發(fā)生率約為10%～30%[6],其原因多為術(shù)前禁食禁飲時間較長、鎮(zhèn)痛藥的使用、鎮(zhèn)吐藥物的應用等[7]。由于此類術(shù)式在頭面部,術(shù)后惡心與嘔吐會在一定程度影響關(guān)節(jié)盤復位康復,需加強惡心與嘔吐的預防及護理。對于術(shù)后出現(xiàn)疼痛癥狀且頻繁使用鎮(zhèn)痛泵的患者,可適當減少術(shù)后每餐進食量,少量多餐。術(shù)后1.5 h,指導患者試飲10 mL溫開水,30 min后,如無不適主訴,再飲20 mL溫開水,之后每30 min試飲10～20 mL溫開水;術(shù)后3 h,指導患者試飲10 mL米湯,30 min后如無不適主訴,試飲20 mL溫開水,之后每30 min可試飲20～30 mL米湯或清淡流質(zhì);術(shù)后6 h,指導患者試飲10 mL牛奶,1 h后如無不適主訴,每30 min 飲20～30 mL牛奶或其他高蛋白流質(zhì);次日指導患者進食米粥、蒸雞蛋等半流質(zhì)。一旦患者發(fā)生惡心、嘔吐,護理人員協(xié)助患者頭偏一側(cè),及時清除口鼻分泌物,防止誤吸、窒息等嚴重后果;如患者發(fā)生反復嘔吐,關(guān)注患者呼吸、心率、血氧飽和度等,及時遵醫(yī)囑使用蘇醒藥或鎮(zhèn)吐藥,防止出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射性喉痙攣、心搏驟停等。本組119例術(shù)后6 h內(nèi)發(fā)生惡心與嘔吐,予暫停鎮(zhèn)痛泵泵入、遵醫(yī)囑使用托烷司瓊注射液后,均于術(shù)后6～12 h內(nèi)好轉(zhuǎn)。

2.3 疼痛護理

術(shù)后由于關(guān)節(jié)盤突然復位、手術(shù)創(chuàng)傷等原因,大多數(shù)患者有疼痛主訴,尤其是關(guān)節(jié)區(qū)疼痛。關(guān)節(jié)區(qū)疼痛是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的癥狀之一,因此加強疼痛護理。術(shù)后常規(guī)給予患者自制冰袋固定頭帽于患側(cè)耳前區(qū)冰敷24 h。冰敷時,在患者穿戴頭帽時須格外注意,避免冰袋貼近耳廓(手術(shù)創(chuàng)面靠近耳廓),每20～30 min取下冰袋,使冰敷區(qū)域復溫10～20 min,以防止耳廓凍傷。術(shù)后指導患者使用留置鎮(zhèn)痛泵,對于應用鎮(zhèn)痛泵后仍無法緩解疼痛且疼痛數(shù)字分級評分(Numerical Rating Scale,NRS)≥4分的患者,遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40 mg肌內(nèi)注射。本組患者術(shù)前NRS為0～8分,平均(1.99±1.81)分,術(shù)后當日NRS為0～6分,平均(3.26±2.25)分,單側(cè)盤前移位主訴疼痛98例,占單側(cè)盤前移位總數(shù)的77.8%,雙側(cè)盤前移位主訴疼痛43例,占雙側(cè)盤前移位總數(shù)的82.7%,均予冰敷及鎮(zhèn)痛泵止痛,其中46例患者在以上措施后仍訴疼痛且NRS≥4分,遵醫(yī)囑應用帕瑞昔布鈉2 h后NRS為0～4分,平均(1.41±1.24)分;術(shù)后3 d,本組患者NRS為0～3分,平均(0.44±0.82)分;術(shù)后3個月復查,NRS為0～3分,平均(0.16±0.48)分。

2.4 神經(jīng)損傷護理

由于術(shù)中牽扯、穿刺等原因,可能造成相關(guān)神經(jīng)損傷,出現(xiàn)暫時性面癱,患者短期內(nèi)會有眼瞼閉合不全、抬眉障礙、額紋消失、面部感覺異常等癥狀。因此,做好神經(jīng)損傷觀察與護理,告知患者當前的癥狀是暫時的,一般于術(shù)后3～6個月恢復,并遵醫(yī)囑給予甲鈷胺片口服,0.5 mg/次,3次/d,持續(xù)30 d;如出現(xiàn)抬眉障礙,告知患者該癥狀是術(shù)后較常見的神經(jīng)損傷相關(guān)癥狀,需要避免面部受涼、受風,可用濕熱毛巾濕敷,注意休息等,同時指導患者做抬眉康復訓練,一般在面神經(jīng)損傷15 d后開始進行訓練?？祻陀柧毎ㄌ加柧?、睜閉眼訓練、按摩、熱敷。抬眉訓練:先被動抬眉,雙手四指并攏分別置于雙側(cè)眉毛的中點,向上施力,4～5輪/組,2～3組/次,每天練習2～4次;再主動抬眉,可照鏡練習,4～5輪/組,2～3組/次,每天練習2～4次。睜閉眼訓練:用力閉雙眼→睜眼→用力閉健側(cè)眼→睜健側(cè)眼→用力閉患側(cè)眼→睜患側(cè)眼,每個動作持續(xù)3～5 s,2～3組/次,每天練習2～4次。按摩:對陽白穴位施加壓力,每次按摩3～5 min,每天按摩2～4次。熱敷:使用濕熱毛巾熱敷眼部、眉部、上額、太陽穴,每個部位2～3 min,每次共持續(xù)10～15 min,每天熱敷2～4次。本組66例于術(shù)后14 d內(nèi)出現(xiàn)抬眉障礙,其中雙側(cè)盤前移位者30例、單側(cè)36例,經(jīng)護理及抬眉康復訓練后,均于術(shù)后3個月內(nèi)恢復抬眉,恢復時間為3～12周,平均(6.38±1.84)周。

2.5 開口訓練

開口訓練是患者術(shù)后恢復效果的重要影響因素,正常人的開口度為3.7～5.0 cm,改良小切口下顳下頜關(guān)節(jié)盤復位縫合手術(shù)治療后2周患者開口度在1.0～3.0 cm,平均(2.07±0.58) cm,如要恢復到正常值,需要進行開口訓練。一般開口訓練在術(shù)后2周進行,“量力而行,被動為主”是術(shù)后開口功能訓練要遵循的原則。一部分患者急于恢復,過早過度地進行訓練,由于關(guān)節(jié)盤還未穩(wěn)定,易造成再脫位,因此術(shù)后1周內(nèi),建議患者減少張口運動,適當制動。而另一部分患者,懼怕傷口疼痛,將“疼痛災難化”[8],抵觸運動,這時則需要關(guān)注評估患者疼痛程度,適時給予相應措施和心理干預。開口訓練:采用手法開口與器械開口相結(jié)合,先被動再主動,由簡向難,循序漸進的原則。手法開口是以拇指置于上后牙咬合面,食指置于下前牙咬合面,幅度以患者可接受最大值為限,三餐前半小時,鍛煉30 min為宜[9]。器械開口是借助金屬開口器置于患者后牙區(qū),緩慢旋轉(zhuǎn)尾端旋鈕,直至患者可接受的最大限度,注意左右兩側(cè)兼顧。術(shù)后2周以手法開口為主,術(shù)后第3周,在手法開口訓練后,增加主動開口訓練,即自行主動張口至肌肉不適則止。對于術(shù)后第4周開口度仍小于2.5 cm的患者,需要使用開口器輔助訓練。本組178例患者術(shù)后第4周開口度為1.0～5.0 cm,平均(3.03±0.83)cm,其中45例開口度未達到2.5 cm,雙側(cè)盤前移位患者15例、單側(cè)30例,使用器械開口訓練;87例患者開口度在2.5～3.7 cm,雙側(cè)盤前移位患者29例、單側(cè)58例,繼續(xù)予手法開口結(jié)合主動開口訓練。術(shù)后12周開口度為1.9～5.2 cm,平均(3.67±0.77)cm,其中9例患者開口度未達到2.5 cm(雙側(cè)前移位患者3例、單側(cè)6例)、73例患者開口度在2.5～3.7 cm(雙側(cè)盤前移位患者21例、單側(cè)52例),均指導使用開口器輔助訓練。

2.6 佩戴牙合墊指導

患者術(shù)后第1天開始即可佩戴軟牙合墊,以放松相關(guān)肌群,減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力,防止因不正確的咬合關(guān)系導致復發(fā)[10]。多數(shù)患者為初次佩戴牙合墊,不知如何正確佩戴,或因不習慣而減少佩戴時間,因此要做好佩戴牙合墊指導。告知患者佩戴軟牙合墊的注意事項,如囑其長期連續(xù)佩戴3個月,進食時取下,清潔時清水沖洗即可,勿使用高溫高腐蝕性液體,清潔口腔后再重新佩戴;注意保持口腔清潔,如佩戴過程中出現(xiàn)疼痛等其他不適,及時就診。術(shù)后3個月隨訪,本組患者均按要求佩戴牙合墊,無復發(fā)。

2.7 定期復查

定期復診有助于了解反饋患者的恢復狀況,采取相應的措施。囑患者術(shù)后10 d、1個月、3個月及時復查,以了解患者術(shù)后關(guān)節(jié)盤復位是否成功,開口訓練是否有效,關(guān)節(jié)部位疼痛、彈響等癥狀有否改善;3個月后,如發(fā)現(xiàn)仍有咬合異常,及時聯(lián)系正畸科醫(yī)生行正畸治療。本組患者術(shù)后10 d核磁共振復查,關(guān)節(jié)盤均在位有效;術(shù)后1個月電話復查,開口度均有所改善;術(shù)后3個月電話復查及隨診,關(guān)節(jié)盤均復位穩(wěn)定,疼痛、張口受限癥狀均得以改善,面神經(jīng)損傷癥狀均恢復,無縫線脫出、咬合關(guān)系紊亂等并發(fā)癥。

3 小結(jié)

目前,改良小切口下顳下頜關(guān)節(jié)盤復位縫合術(shù)是治療不可復性顳下頜關(guān)節(jié)盤前移的有效治療方法,但手術(shù)治療只是整個治療方案的一部分,圍手術(shù)期的護理亦是保證患者順利康復不可或缺的環(huán)節(jié),尤其術(shù)后康復護理。因此,術(shù)后需做好引流護理、惡心與嘔吐護理、疼痛護理、神經(jīng)損傷護理、開口訓練、佩戴牙合墊指導及定期復查等,以促進患者早日康復。