王琪

天津市藥品醫(yī)療器械化妝品不良反應(yīng)監(jiān)測中心

唐楠

天津市藥品監(jiān)督管理局

朱伯臣

天津市藥品醫(yī)療器械化妝品不良反應(yīng)監(jiān)測中心

連曉曉

天津國際生物醫(yī)藥聯(lián)合研究院有限公司

薄文廣

南開大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院

呂昀*

天津中醫(yī)藥大學(xué)

于衛(wèi)紅

天津市天津醫(yī)院

一、開展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的意義

隨著我國經(jīng)濟(jì)的持續(xù)快速發(fā)展，百姓健康意識的日益提升以及國家鼓勵(lì)醫(yī)療器械創(chuàng)新政策的相繼出臺，對先進(jìn)醫(yī)療器械的需求增長迅猛。根據(jù)公開數(shù)據(jù)顯示，中國醫(yī)療器械市場規(guī)模從2016年的3700 億元增長到2021 年的9630 億元，年均復(fù)合增長率21.08%，遠(yuǎn)高于同期國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）8.91%的年均增長率[1]。特別是在當(dāng)前中國經(jīng)濟(jì)進(jìn)入雙循環(huán)的高質(zhì)量發(fā)展背景下，我國醫(yī)療器械發(fā)展進(jìn)入“黃金發(fā)展期”，堅(jiān)持以人民健康為中心，以貫徹落實(shí)“四個(gè)最嚴(yán)”要求為根本導(dǎo)向，我國醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)管也進(jìn)入了“風(fēng)險(xiǎn)高壓期”，監(jiān)管能力建設(shè)進(jìn)入“全面加強(qiáng)期”。作為上市后醫(yī)療器械安全性監(jiān)管重要手段的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測，有助于促進(jìn)相關(guān)生產(chǎn)企業(yè)提升產(chǎn)品質(zhì)量、增強(qiáng)市場競爭力，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)水平、提升設(shè)備使用效能，有助于降低不良事件系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)、保證公眾用械安全，更好助力行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展和健康中國戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。

1.有助于企業(yè)提升產(chǎn)品質(zhì)量，增強(qiáng)市場競爭力

市場經(jīng)濟(jì)條件下，質(zhì)量是提升競爭力的“通行證”。通過醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器械可能存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患，如設(shè)計(jì)不合理、故障隱患、說明書錯(cuò)誤等，從而促進(jìn)相關(guān)生產(chǎn)企業(yè)優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)，提升醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量。醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)只有以產(chǎn)品和質(zhì)量做保證，才會(huì)在日益激烈的市場環(huán)境和條件下，經(jīng)受住市場的考驗(yàn)和獲得客戶的認(rèn)可，才能在市場競爭中贏得良好聲譽(yù)，進(jìn)一步提升企業(yè)的市場價(jià)值。

2.有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)水平，提高設(shè)備使用效能

醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用醫(yī)療器械可實(shí)現(xiàn)有效的疾病診斷、預(yù)防、監(jiān)護(hù)、治療或者緩解等；基于對醫(yī)療器械已知不良事件及控制措施的了解，提高器械使用的合理性，最大程度避免認(rèn)知局限性和不合理使用所導(dǎo)致的有源設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)損失，做到早預(yù)警、早發(fā)現(xiàn)和早控制，才能更好保障患者的生命安全，同時(shí)也可有效降低設(shè)備維修成本，實(shí)現(xiàn)多維度提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。

3.有助于降低不良事件系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)，保證公眾用械安全

用械安全已逐漸成為當(dāng)前人們健康需求的社會(huì)熱點(diǎn)問題，醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測作為產(chǎn)品上市后監(jiān)管的重要一環(huán)，能夠及時(shí)有效地對產(chǎn)品固有風(fēng)險(xiǎn)和使用風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行識別、分析、評價(jià)和控制，防止、避免或減少類似不良事件的重復(fù)發(fā)生，有效降低嚴(yán)重傷害和死亡事件以及因傷害事件給患者家庭、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)輿論造成的不利影響，提高公眾用械安全度。

二、當(dāng)前我國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的發(fā)展現(xiàn)狀

1.醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測法規(guī)體系基本建立

在充分借鑒發(fā)達(dá)國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測制度的基礎(chǔ)上，我國于2002 年開展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測試點(diǎn)，這標(biāo)志著中國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測從此拉開了序幕。為了更好地落實(shí)以人民健康為中心的發(fā)展理念以及更好地適應(yīng)我國醫(yī)療器械行業(yè)快速發(fā)展的客觀要求，針對醫(yī)療器械不良事件，我國逐步建立了包括法律法規(guī)、行政規(guī)章和規(guī)范性文件等不同層次、涵蓋責(zé)任主體不同要求和監(jiān)測評價(jià)內(nèi)容日益完善的法規(guī)體系，為我國大健康戰(zhàn)略以及醫(yī)療器械高質(zhì)量發(fā)展奠定了良好的法治基礎(chǔ)[2]。我國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的法規(guī)主要構(gòu)成如表1 所示。

表1 我國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測法規(guī)文件匯總

2.醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測規(guī)模日益增長

隨著我國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測體系的建立以及相關(guān)法規(guī)的日益完善，醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報(bào)告數(shù)量日漸增多。據(jù)《國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測年度報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示[3-4]，全國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報(bào)告數(shù)量從2013 年的238 650 份增長到2021 年的650 695 份，年均復(fù)合增長率為13.36%，呈現(xiàn)出穩(wěn)定增長的態(tài)勢，每百萬人口平均報(bào)告數(shù)量也從2013 年的179 份增長到2021 年的461 份，年均復(fù)合增長率為12.55%，呈現(xiàn)出與不良事件報(bào)告總數(shù)相類似的增長趨勢。

按事件傷害程度統(tǒng)計(jì)分析，死亡及嚴(yán)重傷害不良事件報(bào)告數(shù)量從2013 年的34 599 份快速上漲到2018 年的68 945 份，然后突然下降到2019 年的26 936份，之后又緩慢上升到2021年的36 773 份。從醫(yī)療器械死亡及嚴(yán)重傷害不良事件報(bào)告占總報(bào)告的比例來看，從2013 年的14.50% 增長到2018 年的16.94%，之后快速下降到2019年的6.80%，2021 年進(jìn)一步下降到5.65%。2013～2021 年我國醫(yī)療器械不良事件報(bào)告數(shù)量相關(guān)指標(biāo)具體如表2 所示。

表2 2013～2021 年我國醫(yī)療器械不良事件報(bào)告數(shù)量相關(guān)指標(biāo)

3.醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測結(jié)構(gòu)尚待優(yōu)化

由于醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測相關(guān)規(guī)定的日益完善，通過國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測信息系統(tǒng)注冊的基層用戶數(shù)量呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢，2013～2021 年國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測信息系統(tǒng)的注冊基層用戶情況如表3 所示。

表3 2013～2021 年國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測信息系統(tǒng)的注冊基層用戶情況

從表3 可以看出，全國注冊的基層用戶數(shù)量從2013 年148 585 家上漲到2021 年的377 072 家，年均復(fù)合增長率為12.34%。從不同注冊主體占比上看，經(jīng)營企業(yè)注冊占比最高，目前已經(jīng)接近60%，且呈現(xiàn)日益增長態(tài)勢；使用單位注冊占比其次，呈現(xiàn)日益下降態(tài)勢；注冊人注冊占比最低，呈現(xiàn)緩慢增長態(tài)勢，目前占比不到8%。從具體比例上看，經(jīng)營企業(yè)注冊占比從2013 年的41.40%增長到2021年的58.17%，使用單位注冊占比從2013 年的52.90%下降到2021 年的34.02%，注冊人注冊占比從2013 年的5.70%增長到2021 年的7.81%。

2013～2021 年全國醫(yī)療器械不良事件報(bào)告來源及其占比情況如表4 所示。

表4 2013～2021 年全國醫(yī)療器械不良事件報(bào)告來源及其占比

從表4 中可以看出，使用單位報(bào)告來源占比處于絕對主導(dǎo)地位，從2013 年的73.46%上漲到2019 年的90.27%，之后輕微下降到2021 年的86.51%；注冊人報(bào)告來源占比從2013 年的3.05% 下降到2021 年的2.28%；經(jīng)營企業(yè)報(bào)告來源占比也從2013 年的22.10% 下降到2021 年的11.15%。從不良事件報(bào)告數(shù)量增速來看，2013～2021 年使用單位、注冊人、經(jīng)營企業(yè)不良事件報(bào)告數(shù)量年均增速分別為15.70%、9.33%、4.07%。作為醫(yī)療器械研發(fā)、生產(chǎn)、監(jiān)測、運(yùn)輸?shù)鹊呢?zé)任主體，注冊人在不良事件報(bào)告中的占比很小，遠(yuǎn)低于使用單位，且注冊人不良事件報(bào)告數(shù)量增速也低于使用單位。這說明，在我國不良事件上報(bào)方面還存在針對注冊人的激勵(lì)約束機(jī)制不足等問題，導(dǎo)致其對不良事件監(jiān)測報(bào)告缺乏主動(dòng)性。

三、高質(zhì)量發(fā)展下我國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測面臨的挑戰(zhàn)

1.不良事件監(jiān)測法規(guī)體系的細(xì)節(jié)不完善導(dǎo)致較難實(shí)現(xiàn)長效監(jiān)管

雖然國家近些年來已經(jīng)建立了包括基本法律法規(guī)、規(guī)章制度以及相關(guān)規(guī)范性文件等涉及醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測在內(nèi)的系統(tǒng)的監(jiān)管體系，但在許多細(xì)節(jié)方面仍有待完善，監(jiān)測機(jī)構(gòu)的隸屬關(guān)系有待進(jìn)一步明確。如作為我國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報(bào)告的主力軍（2021 年使用單位報(bào)告數(shù)量占全部報(bào)告數(shù)量的86.51%），醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不良事件監(jiān)測部門隸屬關(guān)系有待進(jìn)一步明確。例如，2022年7 月某直轄市40 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和56 家注冊人的調(diào)研問卷顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不良事件監(jiān)測所在部門，掛靠在設(shè)備科的占46.15%，掛靠在耗材科的占20.51%，掛靠在醫(yī)療器械科的占7.69%，另有25.65%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不良事件監(jiān)測工作安排在其他科室（如醫(yī)務(wù)科、醫(yī)政科、護(hù)理部等）；注冊人中不良事件監(jiān)測工作隸屬管理者代表的占30.99%，隸屬總經(jīng)理的占45.07%，隸屬質(zhì)量部的占23.94%，全國其他地區(qū)也存在類似的問題。相關(guān)規(guī)定細(xì)節(jié)的有待完善使得不良事件監(jiān)測工作在落實(shí)產(chǎn)品全生命周期風(fēng)險(xiǎn)管理上難以充分發(fā)揮作用。

此外，在醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的報(bào)告環(huán)節(jié)，在落實(shí)報(bào)告責(zé)任和報(bào)告信息化方面仍有提升的空間。我國目前報(bào)告來源更多是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)等使用單位為主。例如，使用單位報(bào)告占比從2013年73.46%到2021 年86.51%；注冊人報(bào)告占比從2013 年3.05% 到2021 年2.28%，顯示注冊人報(bào)告醫(yī)療器械不良事件數(shù)量變化甚微。說明按照《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價(jià)管理辦法》等政策法規(guī)要求，注冊人在落實(shí)主體責(zé)任上存在較大差距，存在認(rèn)知度不高、能力不足，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確識別、科學(xué)分析和精準(zhǔn)控制產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)，只擔(dān)心上報(bào)不良事件影響企業(yè)形象、效益[5]。在信息化方面，2022 年7 月某直轄市40 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良事件報(bào)告信息化調(diào)研顯示，有72.5%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是通過電話或紙質(zhì)報(bào)告方式進(jìn)行報(bào)告，說明不良事件報(bào)告信息化程度不高[6-7]。細(xì)節(jié)的不完善導(dǎo)致難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報(bào)告數(shù)量的合理增長、質(zhì)量的有效提升。

其次在報(bào)告提交后的評價(jià)環(huán)節(jié)，隨著監(jiān)管需求的變化，科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，創(chuàng)新品種的日益增加，醫(yī)療器械在使用過程中出現(xiàn)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)評估也是日益復(fù)雜。當(dāng)前國家尚未定期發(fā)布針對不同管理類別醫(yī)療器械產(chǎn)品的不良事件評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，且由于時(shí)間和能力等所限，地方監(jiān)管部門提出對于第二類醫(yī)療器械產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)再評價(jià)等較少，更多是通過監(jiān)測系統(tǒng)對報(bào)告做簡單分析評價(jià)。因此，難以形成利用價(jià)值較高的風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果，更多是為完成評價(jià)而評價(jià)[3]。

在后續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)控制和反饋環(huán)節(jié)，除了一些死亡、嚴(yán)重群體性傷害事件外，地方監(jiān)管部門在風(fēng)險(xiǎn)控制發(fā)布警示信息、暫停生產(chǎn)銷售和使用、責(zé)令召回等措施的具體標(biāo)準(zhǔn)仍較模糊[8]。對于使用單位，雖然《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價(jià)管理辦法》已經(jīng)明確，醫(yī)療器械不良事件不作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療訴訟和處理醫(yī)療器械質(zhì)量事故的依據(jù)，但傳統(tǒng)的公眾意識和社會(huì)輿論壓力仍使得不良事件信息公開程度受到較大限制。由于目前國家相關(guān)規(guī)定中并未將醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的分析評價(jià)結(jié)果要求應(yīng)用于醫(yī)療器械上市前的審評審批和再注冊環(huán)節(jié)，導(dǎo)致無法形成產(chǎn)品全生命周期的閉環(huán)，這也使得注冊人主動(dòng)落實(shí)上市后產(chǎn)品的不良事件監(jiān)測積極性不高。

2.相關(guān)主體的激勵(lì)約束機(jī)制不夠健全導(dǎo)致較難實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管

由于醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測是一個(gè)涉及注冊人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及患者等不同主體，多層級監(jiān)管、監(jiān)測部門共同參與的收集、報(bào)告、調(diào)查、分析、評價(jià)和控制的過程，其有效開展需要針對相關(guān)主體設(shè)計(jì)合理的激勵(lì)約束機(jī)制。

對于醫(yī)療器械使用的眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)療器械不良事件是客觀發(fā)生的概率事件，嚴(yán)重的傷害事件甚至?xí)蔀獒t(yī)療糾紛和緊張的醫(yī)患矛盾的重要來源。在當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)踐工作中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也相對更重視醫(yī)療臨床業(yè)務(wù)的發(fā)展，忽略醫(yī)療器械不良事件的監(jiān)測管理工作，而針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)不良事件缺乏強(qiáng)制性規(guī)定，具體操作上具有較大彈性，使得同一地區(qū)內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療器械不良事件上報(bào)數(shù)量差異十分明顯。目前，由于醫(yī)療器械監(jiān)管部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)上級主管單位之間互不隸屬，但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)管方面存在交叉，如果兩者之間意見不一致，需要進(jìn)一步的溝通、協(xié)調(diào)和妥協(xié)[9]。相較于監(jiān)管部門而言，衛(wèi)生行政部門的主動(dòng)監(jiān)管作用仍顯不足。再加上政策法規(guī)中缺乏因醫(yī)療器械不良事件造成傷害，對受害者進(jìn)行賠償補(bǔ)救的具體措施，進(jìn)一步加大了受害者的損失成本，這也無形中降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和注冊人不良事件報(bào)告的積極性。

相對于國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，由于醫(yī)患信息不對稱，患者處于脆弱和依賴的特殊地位，加上消費(fèi)者對日益精密和復(fù)雜的醫(yī)療器械不熟悉，使得包括家庭使用在內(nèi)的“個(gè)人和其他”來源報(bào)告從2013 年至2021 年年均占比僅為0.23%，而且由于醫(yī)療器械不良事件的相關(guān)數(shù)據(jù)和信息不透明和不公開，弱化了公眾對合理使用醫(yī)療器械的認(rèn)識。此外，由于醫(yī)療器械不良事件發(fā)生影響因素的復(fù)雜，基層單位監(jiān)測、分析評價(jià)全過程均缺少第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)參與的評估，弱化了分析評價(jià)的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性和有效性。據(jù)《國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測年度報(bào)告（2021 年）》顯示，國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測信息系統(tǒng)共收到醫(yī)療器械不良事件報(bào)告超過65萬份，但目前已完成評價(jià)的結(jié)果中，尚未發(fā)現(xiàn)不良事件與涉及醫(yī)療器械存在明確相關(guān)性[3]。相對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者，注冊人對于醫(yī)療器械可能存在的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際上最為熟悉，但一項(xiàng)針對2014～2019年醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范現(xiàn)場核查情況的匯總研究顯示，企業(yè)開展醫(yī)療器械不良事件報(bào)告中主要存在意識不強(qiáng)、責(zé)任不明確、制度不健全、記錄不完整四方面問題[10]。雖然國家2020 年4 月發(fā)布了《醫(yī)療器械注冊人開展不良事件監(jiān)測工作指南》，但現(xiàn)有制度規(guī)定缺乏針對注冊人開展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測明確的激勵(lì)約束機(jī)制，導(dǎo)致實(shí)際層面的可操作性和針對性不強(qiáng)；注冊人由于擔(dān)心不良事件公開可能會(huì)對企業(yè)聲譽(yù)產(chǎn)生負(fù)面作用，甚至影響其產(chǎn)品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用，因此開展不良事件監(jiān)測的主動(dòng)性和積極性不高，再加上缺乏強(qiáng)有力的監(jiān)督處罰，使得注冊人更是有意或無意忽視不良事件監(jiān)測，使得本應(yīng)是不良事件報(bào)告主體的注冊人報(bào)告占比偏低，且經(jīng)常存在瞞報(bào)、漏報(bào)等行為，大大影響了上報(bào)報(bào)告的數(shù)量和質(zhì)量。

3.人員、技術(shù)、資金等要素保障能力滯后導(dǎo)致較難實(shí)現(xiàn)高效監(jiān)管

由于近些年來我國醫(yī)療器械的創(chuàng)新發(fā)展步伐日益加快，其技術(shù)和科技含量也日益增加，針對其不良事件監(jiān)測也必將是一項(xiàng)涉及不同專業(yè)領(lǐng)域且愈加復(fù)雜的專業(yè)性較強(qiáng)的技術(shù)工作，因此需要掌握相關(guān)監(jiān)測技術(shù)的專業(yè)人員在較充足的人員和資金投入等相關(guān)要素保障下才可以更好地實(shí)現(xiàn)高效監(jiān)管。而在當(dāng)前背景下，人員、技術(shù)、資金等要素支撐保障的滯后使得醫(yī)療器械不良事件難以實(shí)現(xiàn)高效監(jiān)管。

在人員投入保障上，雖然根據(jù)國家出臺的相關(guān)規(guī)定，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是注冊人都應(yīng)該設(shè)立專（兼）職監(jiān)測人員負(fù)責(zé)醫(yī)療器械不良事件的監(jiān)測工作。但實(shí)際上，由于認(rèn)知的局限性導(dǎo)致錯(cuò)誤地認(rèn)為不良事件監(jiān)測與直接創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益無直接關(guān)系，且更多是涉及相關(guān)主體的所謂“負(fù)面事件”，因此其更多在主體內(nèi)部屬于邊緣性部門，工作多處于被動(dòng)監(jiān)測狀態(tài)，從事不良事件監(jiān)測的固定人員較少，多為兼職人員。2022 年7 月某直轄市40 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和56 家注冊人的調(diào)研問卷顯示，從事醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測部門/小組人員數(shù)量僅為1～2 人，占比分別是82.5%、60.72%。

在技術(shù)投入保障上，由于醫(yī)療器械出現(xiàn)的不良事件可能涉及設(shè)計(jì)原因、材料因素、使用情況、設(shè)備故障、患者疾病進(jìn)展等諸多因素，部分單位負(fù)責(zé)醫(yī)療器械不良事件工作的人員并非生物醫(yī)學(xué)工程等相關(guān)專業(yè)學(xué)歷，對復(fù)雜醫(yī)療設(shè)備的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、工作原理、使用方式、注意事項(xiàng)等不夠了解，導(dǎo)致監(jiān)測分析人員缺乏專業(yè)的監(jiān)測工具和技術(shù)手段，對醫(yī)療器械不良事件難以做出科學(xué)、準(zhǔn)確的分析評價(jià)。

在資金投入保障上，作為當(dāng)前不良事件監(jiān)測報(bào)告主渠道的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的資金投入是極其有限的。2022 年7 月針對某直轄市40 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和56 家注冊人的調(diào)研問卷顯示，在醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測年均經(jīng)費(fèi)支出上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“≤1000 元/年”占比為71.4%；注冊人“500～1000 元/年”，占比為42.86%。說明相關(guān)主體對從事醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的經(jīng)費(fèi)投入只是為了滿足落實(shí)國家相關(guān)規(guī)定的最低水平。因此，人員、技術(shù)、資金等要素保障能力滯后導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)和注冊人等基層監(jiān)測較難實(shí)現(xiàn)醫(yī)療器械不良事件的高效監(jiān)管。

四、高質(zhì)量發(fā)展下完善我國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的思考與建議

1.以完善不良事件監(jiān)測法律法規(guī)為基礎(chǔ)

在法制化建設(shè)日益深入的當(dāng)前階段，應(yīng)進(jìn)一步在充分借鑒發(fā)達(dá)國家主流的監(jiān)管制度模式基礎(chǔ)上（如ICH、PIC/S），結(jié)合我國醫(yī)療器械行業(yè)發(fā)展特征，總結(jié)我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和藥物警戒體系的經(jīng)驗(yàn)，以保證公眾用械安全、可及為目的，以激勵(lì)產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新和活力為原則，適時(shí)梳理清理過時(shí)的法律文件和相關(guān)規(guī)定條款，不斷完善醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的相關(guān)法律法規(guī)。

首先，進(jìn)一步壓實(shí)醫(yī)療器械注冊人和備案人的上報(bào)責(zé)任主體地位，按照目前的相關(guān)規(guī)定，注冊人和備案人雖有義務(wù)報(bào)告，但其缺乏具體和落地性強(qiáng)的懲戒舉措，使其缺少報(bào)告主動(dòng)性。因此，可以通過相關(guān)政策和手段來彌補(bǔ)生產(chǎn)企業(yè)在現(xiàn)行不良事件監(jiān)測體系報(bào)告中“薄弱”和“缺失”的一環(huán)，建議將較為完善和具體的獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰措施等寫入相關(guān)“管理辦法”中，特別是對于一些導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重傷害或死亡事件，實(shí)行強(qiáng)制報(bào)告制度，并把注冊人不良事件報(bào)告及評價(jià)結(jié)果與醫(yī)療器械上市前審評審批環(huán)節(jié)相互掛鉤，形成產(chǎn)品全生命周期的閉環(huán)監(jiān)管。

其次，允許各地根據(jù)實(shí)際情況出臺地方行政規(guī)章，因各省市經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段迥異，產(chǎn)業(yè)發(fā)展差異巨大且各地方政府治理能力存在較大差異，國家層面在完善相關(guān)法律法規(guī)等制度頂層設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，一定要充分發(fā)揮各地開展先行先試探索的積極性和主動(dòng)性，發(fā)揮好地方的“試驗(yàn)田”作用，結(jié)合地方發(fā)展實(shí)際，制定法規(guī)配套的指導(dǎo)原則、工作指南或工作機(jī)制，如有源醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測指南、聚集事件和群體事件調(diào)查指南等，逐漸形成規(guī)范、完善、統(tǒng)一、高效的法律法規(guī)體系。

最后，建立醫(yī)療器械不良事件受害補(bǔ)償制度。目前，由于嚴(yán)重醫(yī)療器械不良事件給患者造成傷害，患者要求企業(yè)賠償或進(jìn)行司法訴訟，嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員和注冊人不良事件上報(bào)的積極性，陷入不報(bào)、瞞報(bào)的尷尬困境。保安全、促發(fā)展，政府相關(guān)部門仍然有責(zé)任為不良事件受害者提供相關(guān)的補(bǔ)償，建議在難以識別評價(jià)事件發(fā)生原因和承擔(dān)責(zé)任主體情況下，加快構(gòu)建基于我國國情的醫(yī)療器械不良事件基金——保險(xiǎn)救濟(jì)制度，由國家牽頭組織不良事件參與方共同籌集資金，并向保險(xiǎn)公司以購買“醫(yī)療器械不良事件保險(xiǎn)”等方式來協(xié)調(diào)損害賠償?shù)睦骊P(guān)系。

2.以提升不良事件監(jiān)測能力為關(guān)鍵

目前，我國報(bào)告的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測例數(shù)已經(jīng)超過了65 萬份，且每年仍以超過10%的增速在快速增長。如何充分地分析、評價(jià)和利用好這些數(shù)據(jù)，切實(shí)發(fā)揮監(jiān)測作用，成為完善我國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測能力建設(shè)的關(guān)鍵。

在報(bào)告提交環(huán)節(jié)，注冊人在不良事件監(jiān)測報(bào)告中的占比較小。因此，首先要進(jìn)一步壓實(shí)注冊人主體責(zé)任，切實(shí)提升注冊人主動(dòng)報(bào)告的意識和積極性，《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》（2020 年版）明確要求注冊人不僅要主動(dòng)收集和報(bào)告不良事件，還應(yīng)根據(jù)不良事件的調(diào)查、分析、評價(jià)結(jié)果采取風(fēng)險(xiǎn)控制措施，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)閉環(huán)管理。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，使用單位是醫(yī)療器械不良事件的第一發(fā)現(xiàn)者。各有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)與使用單位的溝通合作，有效發(fā)揮報(bào)告主渠道作用。一是充分利用各種方式開展法規(guī)、監(jiān)測技術(shù)等培訓(xùn)，指導(dǎo)其建立和完善醫(yī)療器械不良事件報(bào)告和監(jiān)測管理制度，依法履行報(bào)告責(zé)任，提高醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測識別、分析評價(jià)和結(jié)果運(yùn)用能力。二是對于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市開展醫(yī)療器械警戒工作試點(diǎn)，探索主動(dòng)報(bào)告和強(qiáng)制報(bào)告等差異化的報(bào)告形式，并根據(jù)各代表性類別產(chǎn)品的特性，依據(jù)報(bào)告最少夠用原則，盡量降低各提交主體的報(bào)告成本。建立醫(yī)療設(shè)備維修故障類不良事件“一鍵上報(bào)”模式，開展主動(dòng)監(jiān)測，為收集并反饋真實(shí)可信的報(bào)告信息，精準(zhǔn)分析、科學(xué)防控打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

在報(bào)告分析環(huán)節(jié)，相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)深度挖掘和分析信息數(shù)據(jù)，積極探索智能化的監(jiān)測預(yù)警方法，提高對醫(yī)療器械不良事件風(fēng)險(xiǎn)的研判和防控能力，更好地做到防患于未然。同時(shí)建議監(jiān)管部門及時(shí)獲取國際上醫(yī)療器械不良事件風(fēng)險(xiǎn)的安全性信息，建立與相關(guān)機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)溝通機(jī)制，定期提示并通報(bào)某一類產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)，注冊人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度開展再評價(jià)，以有效避免給公眾健康帶來傷害的事件發(fā)生。

在報(bào)告利用環(huán)節(jié)，應(yīng)積極探索醫(yī)療器械不良事件相關(guān)數(shù)據(jù)庫的適度公開和定期反饋等，美國FDA 的醫(yī)療器械不良事件數(shù)據(jù)庫對公眾完全開放，任何人都可以在制造商和使用單位器械經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)庫（Manufacturer and User Facility Device Experience，MAUDE）中按照產(chǎn)品名稱、產(chǎn)品分類、事件類型、制造商等檢索條件進(jìn)行檢索[11]。雖然由于國情和輿情不同，在法規(guī)規(guī)定范圍內(nèi)，我國可以逐漸有序開放相關(guān)信息，如首先對注冊人開放不良事件數(shù)據(jù)查詢端口，主動(dòng)公開各地監(jiān)測年度、季度報(bào)告，再逐步暢通公眾知悉渠道，以達(dá)到更好呼應(yīng)社會(huì)公眾訴求、風(fēng)險(xiǎn)警示和傳遞作用，營造良好監(jiān)測環(huán)境。

3.以構(gòu)建共建共治的社會(huì)大監(jiān)測格局為支撐

隨著醫(yī)療器械發(fā)展日益迅速，不良事件也隨之成為公眾安全用械的熱點(diǎn)問題。雖然我國相繼制定和出臺了非常多的法律法規(guī)、行政規(guī)章和部門規(guī)范性文件，但從我國現(xiàn)實(shí)情況來看，僅憑人員和經(jīng)費(fèi)都十分有限的監(jiān)測部門，無法解決所有復(fù)雜多變的醫(yī)療器械不良事件。因此，更需要發(fā)揮監(jiān)測機(jī)構(gòu)、注冊人和使用單位之外的社會(huì)力量，形成多方合力，共建共治的大監(jiān)測格局。

首先，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著不良事件報(bào)告的主渠道作用，其主管部門兼具衛(wèi)生醫(yī)療監(jiān)督管理和行業(yè)管理的職能，因此相關(guān)職能部門要加強(qiáng)與衛(wèi)生健康部門、醫(yī)保部門的信息共享與溝通合作，要充分發(fā)揮衛(wèi)生行政主管部門的醫(yī)療監(jiān)督管理優(yōu)勢，聯(lián)合衛(wèi)生健康部門共同參與醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的相關(guān)法律法規(guī)的制定，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事不良事件監(jiān)測機(jī)構(gòu)、人員和經(jīng)費(fèi)；共同建立獎(jiǎng)懲相結(jié)合制度；建立不良事件監(jiān)測的定期考核和通報(bào)機(jī)制。

其次，要充分發(fā)揮好行業(yè)協(xié)會(huì)、第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量在政府和市場之外的橋梁、紐帶作用，鼓勵(lì)其深度參與行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的修訂和完善研究工作，并及時(shí)將行業(yè)內(nèi)不良事件監(jiān)測注冊人自身無法解決的痛點(diǎn)、難點(diǎn)、堵點(diǎn)等問題及時(shí)匯報(bào)給監(jiān)管部門，監(jiān)管部門秉持做服務(wù)型監(jiān)管的理念，開創(chuàng)監(jiān)管部門與行業(yè)企業(yè)良性互動(dòng)的新局面[12]。應(yīng)鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)搭建“政產(chǎn)學(xué)研用”交流平臺，促進(jìn)行業(yè)間關(guān)于醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作的交流，積極引導(dǎo)和督促協(xié)會(huì)內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)者、經(jīng)營者依法從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，強(qiáng)化行業(yè)自律行為。此外，隨著政府相關(guān)監(jiān)測機(jī)構(gòu)和部門的市場化進(jìn)程日益深入，在政府監(jiān)管力量不足情形下，可以通過政府購買監(jiān)管服務(wù)等創(chuàng)新方式來協(xié)助政府完成相關(guān)檢查等日常性監(jiān)管工作。要加強(qiáng)對公眾宣傳，充分利用醫(yī)療器械安全宣傳周、新媒體等載體不斷提升公眾安全使用醫(yī)療器械和主動(dòng)上報(bào)不良事件的意識和能力，提升公眾的認(rèn)知水平。

4.以強(qiáng)化不良事件監(jiān)測要素保障為抓手

醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測是一個(gè)專業(yè)性極強(qiáng)的工作，涉及眾多部門、產(chǎn)品和領(lǐng)域，因此，除了完善的法律法規(guī)外，還取決于相關(guān)要素的保障能力和水平。例如，在監(jiān)管機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員配備上，應(yīng)選拔具有足夠數(shù)量和有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員充實(shí)在監(jiān)測崗位，同時(shí)健全完善崗位的晉升機(jī)制，科學(xué)設(shè)定相應(yīng)薪資分配標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)可以采用市場化的外聘等創(chuàng)新方式，確保相關(guān)專業(yè)人才進(jìn)得來、留得住、用得好。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和注冊人單位，改變從事不良事件監(jiān)測相關(guān)人員處于邊緣化地位，用匹配的激勵(lì)約束政策鼓勵(lì)相關(guān)主體重視不良事件監(jiān)測，明確其相關(guān)不良事件監(jiān)測人員和經(jīng)費(fèi)投入的保障。

各級不良事件監(jiān)測機(jī)構(gòu)要切實(shí)履行技術(shù)指導(dǎo)的主體地位，定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和注冊人等不良事件監(jiān)測人員開展法規(guī)和監(jiān)測技術(shù)培訓(xùn)，使其能夠更好地適應(yīng)產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的要求。同時(shí)，針對典型不良事件案例，建立相應(yīng)的預(yù)警預(yù)案，并制定相應(yīng)的具體行政文件，做到及時(shí)更新和完善，使不良事件風(fēng)險(xiǎn)后果最小化。

此外，我國醫(yī)療器械產(chǎn)品日益復(fù)雜和多元化，行業(yè)規(guī)模增長迅猛，對于相對有限的監(jiān)管力量應(yīng)避免“撒胡椒面”式的監(jiān)管，而應(yīng)充分利用大數(shù)據(jù)和“互聯(lián)網(wǎng)+”等現(xiàn)代化手段，實(shí)行精準(zhǔn)化的智慧監(jiān)管。例如，對于低風(fēng)險(xiǎn)和低值耗材，建議可以借鑒歐盟的做法，以趨勢報(bào)告形式替代個(gè)例報(bào)告，使得監(jiān)測部門將時(shí)間、精力用在關(guān)注重點(diǎn)高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品[13]。通過與市場監(jiān)管部門數(shù)據(jù)分享，對于一些征信和信譽(yù)良好的注冊人和使用單位，減少檢查次數(shù)，充分采用承諾制等創(chuàng)新方式來助力企業(yè)發(fā)展，而對于一些違規(guī)企業(yè)，則加大強(qiáng)制檢查的力度和頻次，培育優(yōu)勝劣汰的差異化監(jiān)管環(huán)境。