徐景和

國家藥品監(jiān)督管理局

藥械真實世界數(shù)據(jù)研究應用是近年來我國深化藥械審評審批制度改革、支持創(chuàng)新藥械早日上市、滿足公眾用藥用械需求的重要舉措，也是國家藥品監(jiān)管部門落實國家區(qū)域發(fā)展重大戰(zhàn)略，支持建立開放型經(jīng)濟和推動經(jīng)濟高質(zhì)量發(fā)展的重要安排。

藥械真實世界數(shù)據(jù)研究應用是近年來我國深化藥械審評審批制度改革、支持創(chuàng)新藥械早日上市、滿足公眾用藥用械需求的重要舉措，也是國家藥品監(jiān)管部門落實國家區(qū)域發(fā)展重大戰(zhàn)略，支持建立開放型經(jīng)濟和推動經(jīng)濟高質(zhì)量發(fā)展的重要安排。2019 年6 月，國家藥品監(jiān)管部門在海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)啟動藥械真實世界數(shù)據(jù)研究應用試點工作。經(jīng)過幾年的探索實踐，我國藥械真實世界數(shù)據(jù)研究應用已取得重要的階段性成果。

一、藥械真實世界數(shù)據(jù)概念的出現(xiàn)究竟意味著什么

在藥械審評審批領域，長期使用的是臨床試驗數(shù)據(jù)，即隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）數(shù)據(jù)。據(jù)有關文獻介紹，RCT 的誕生可追溯至1948 年英國醫(yī)學研究理事會（Medical Research Council，MRC）對鏈霉素治療結核病所做的評估[1]。20 世紀40～50 年代，在MRC 的支持下，英國學者開展了一系列開創(chuàng)性的RCT 研究，引起學界的廣泛關注。后來，面對日益多樣化的制藥業(yè)，美國和其他國家的研究者開始將RCT視為醫(yī)藥領域去粗取精的工具。1962 年，美國國會頒布《科夫沃-哈里斯修正案》（Kefauver-Harris Amendments）時，RCT 已成為美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）審批藥物前要求制藥商在證明藥物安全性和療效時應當采用的方法。1970 年，F(xiàn)DA 要求制藥商提交新藥申請時必須附有RCT 結果，從此奠定了RCT 在國際藥品監(jiān)管機制中的核心地位[1]。

從積極的角度來看，RCT 數(shù)據(jù)具有統(tǒng)一性、規(guī)范性等顯著優(yōu)勢，因為其實施前需要進行標準化、規(guī)范化的臨床試驗方案設計，通過隨機分組控制選擇性偏倚和混雜，排除干擾；實施中需要確保研究方案的依從性，以保障試驗結果的相對客觀。隨著時代的變化，特別是大數(shù)據(jù)時代的到來，該制度設計的局限性也逐漸顯露出來。一是代表性局限。RCT 受試者有嚴格的入選和排除標準，需要進行入組選擇，試驗人數(shù)往往根據(jù)具體品種和試驗設計要求來確定，以滿足統(tǒng)計學要求，同時RCT 受試者的代表性和廣泛性也存在一定的局限。二是經(jīng)濟性局限。臨床試驗設計和實施，往往需要支付相對高昂的經(jīng)濟成本。三是效率性局限。臨床試驗設計和啟動過程相對較為緩慢。四是客觀性局限。嚴格的受控條件與真實的應用情境不同，RCT 結果與真實世界使用中療效間可能存在一定的差異。

近年來，在藥械審評審批領域，出現(xiàn)了真實世界數(shù)據(jù)（real word data，RWD）、真實世界證據(jù)（real word evidence，RWE）的概念。這一概念的出現(xiàn)究竟意味著什么呢？人們常常將RWE 與RCT 進行比較，試圖在內(nèi)涵外延上尋找不同，這是判定事物間差異的傳統(tǒng)方法。然而，這種研究方法本身也存在一定的局限性。事實上，一個新概念的出現(xiàn)，絕不是事物內(nèi)涵與外延的簡單調(diào)整。一個新概念的出現(xiàn)，往往標志著新時代的到來和新力量的產(chǎn)生。因此，研究RWE 這一嶄新制度，有必要從新時代和新力量的角度來審視。

從新時代的角度來看，RWE 概念的出現(xiàn)意味著大數(shù)據(jù)時代的到來。有專家指出，最早提出“大數(shù)據(jù)”時代到來的是全球知名咨詢公司麥肯錫。該公司稱：“數(shù)據(jù)，已經(jīng)滲透到當今每一個行業(yè)和業(yè)務職能領域，成為重要的生產(chǎn)因素。人們對于海量數(shù)據(jù)的挖掘和運用，預示著新一波生產(chǎn)率增長和消費者盈余浪潮的到來?！痹S多學者認為，大數(shù)據(jù)帶給了人們?nèi)齻€顛覆性觀念：一是全部數(shù)據(jù)，而不是隨機采樣；二是大體方向，而不是精確制導；三是相關關系，而不是因果關系。有學者認為，在新時代，大數(shù)據(jù)正在深刻改變著這個社會，重塑著這個世界。菲利普·鮑爾（Philip Ball）在《預知世界——群體行為的內(nèi)在法則》一書中指出：“在紛繁的社會生活中，個體的行為是無法預知的，但是，當個體數(shù)量達到一定程度時，群體的行為反而表現(xiàn)得有章可循，于雜亂中顯現(xiàn)秩序和穩(wěn)定?！敝磥韺W家約翰·奈斯比特（John Naisbitt）在《大趨勢》一書中指出：“雖然我們?nèi)匀徽J為我們是生活在工業(yè)社會里，但事實上我們已經(jīng)進入了一個以創(chuàng)造和分配信息為基礎的經(jīng)濟社會?！本S克托·邁爾-舍恩伯格與肯尼斯·庫克耶在《大數(shù)據(jù)時代：生活、工作與思維的大變革》一書中進一步指出：“大數(shù)據(jù)正在改變我們的生活以及理解世界的方式，成為新發(fā)明和新服務的源泉，而更多的改變正蓄勢待發(fā)。”《臨床試驗簡史》一書指出：“大數(shù)據(jù)技術和移動互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展為解決RWE 的困難提供了歷史機遇。應用大數(shù)據(jù)技術，可以對來自不同醫(yī)院的多源數(shù)據(jù)做標準化處理，然后進行強大的統(tǒng)計學分析，借助移動互聯(lián)網(wǎng)技術，可以通過移動端應用軟件（App）以及社交媒體等直接收集患者數(shù)據(jù)，徹底改變現(xiàn)有以醫(yī)療機構為中心的臨床試驗模式。”2021 年1 月，路透社發(fā)表的《RWE 在制藥審批方面前景光明》一文指出：“現(xiàn)在，我們已經(jīng)進入了一個電子時代，這個時代創(chuàng)造了大量的數(shù)據(jù)，可以為‘什么對誰以及什么時候有效’（What Works for Whom and When）提供巨大的見解?！薄按饲?，美國FDA 拒絕將RWE 作為新適應癥決策的有效途徑，現(xiàn)在正在改變態(tài)度?！睆目陀^性來看，RWE 是現(xiàn)實世界的客觀數(shù)據(jù)，反映著現(xiàn)實世界的真實狀況或者真實世界的客觀狀況。符合一定規(guī)則的數(shù)據(jù)越大，越接近世界的本來面目。就證據(jù)價值而言，在未來，RWE 與RCT 可能各領風騷、平分秋色。從經(jīng)濟性來看，RWE 需要一定的成本，但相對于RCT 來說，可能更經(jīng)濟些。從創(chuàng)新性來看，RWE 對傳統(tǒng)經(jīng)典的RCT 的觀念、機制、模式有許多突破?？傊?，RWE 因勢而育，應運而生，具有良好的客觀性、經(jīng)濟性和創(chuàng)新性優(yōu)勢。

在證據(jù)世界里，RCT 是理性主義的代表，RWE 則是經(jīng)驗主義的產(chǎn)物。理性主義與經(jīng)驗主義，是兩種不同的思維方式和邏輯方法，難分伯仲。但是，在藥械審評審批領域，由于生命健康的至高無上性，世界多數(shù)國家和地區(qū)對藥械產(chǎn)品均實行上市許可制度，RCT 在上市前更領風騷，而RWE 在上市后則大顯身手。隨著大數(shù)據(jù)時代帶來的觀念變革，藥械審評審批模式也在悄悄發(fā)生變革，RWE在某些領域正逐漸嶄露頭角，在一定程度上改變了RCT 獨領風騷的格局。有學者指出：“RWE 是一個關鍵。它讓我們對試驗結果有了更全面的了解?！薄癛WE 與RCT 是一種相輔相成的證據(jù)?！睕]有多元，就沒有競爭；沒有比較，就難分高低。在信息化、大數(shù)據(jù)時代，必須以全球的視野和開放的心態(tài)，熱情擁抱RWE，相信RWE未來的潛在價值。必須看到，RWE 制度的出現(xiàn)，已在一定程度上促進人們對RCT 制度設計的反思。相互借鑒，取長補短，也將有利于RCT 制度在反思中成長。

從新力量的角度來看，RWE 概念的出現(xiàn)意味著大共治時代的到來。在真實世界里，RWE 的參與主體要比RCT 的參與主體更為廣泛。從數(shù)據(jù)來源看，包括患者、醫(yī)療機構、醫(yī)保部門、藥品監(jiān)管部門、第三方數(shù)據(jù)庫、企業(yè)數(shù)據(jù)庫等。在RWE采集中，對試驗設計的要求可能會高于RCT，需要更精密的設計；從數(shù)據(jù)分析看，RWE 具有挑戰(zhàn)性，更需要生物統(tǒng)計理論背景的人員參與，這是因為真實世界數(shù)據(jù)沒有隨機性保證，數(shù)據(jù)有可能出現(xiàn)偏差。從RWD 到RWE 分析的專業(yè)性要求更高，其分析過程往往比RCT 更復雜，要求相關人員有更高的統(tǒng)計學知識?？傊?，RWE 制度充分體現(xiàn)了藥械多元共治的理念。

二、在藥械真實世界數(shù)據(jù)研究應用領域我們探索實踐了什么

我國上市前藥械真實世界數(shù)據(jù)研究與應用工作，是在海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)臨床急需進口藥械政策試點工作的基礎上開始起步的。

2013 年2 月28 日，《國務院關于同意設立海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)的批復》提出，“加快先行區(qū)醫(yī)療器械和藥品的進口審批”。2018 年4月2 日，國務院做出《關于在海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)暫停實施〈醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例〉有關規(guī)定的決定》。2018 年4 月13 日，中共中央、國務院出臺《關于支持海南全面深化改革開放的指導意見》，明確“全面落實完善博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)政策，鼓勵醫(yī)療新技術、新裝備、新藥品的研發(fā)應用，制定支持境外患者到先行區(qū)診療的便利化政策”。2018 年12 月21 日，國務院做出《關于在海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)暫時調(diào)整實施〈中華人民共和國藥品管理法實施條例〉有關規(guī)定的決定》。2019 年9 月10 日，國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局、國家藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)《關于支持建設博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)的實施方案》。2020 年6 月1 日，中共中央、國務院印發(fā)《海南自由貿(mào)易港建設總體方案》，提出“圍繞生態(tài)環(huán)保、生物醫(yī)藥、新能源汽車、智能汽車等壯大先進制造業(yè)”“提升博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)發(fā)展水平”。經(jīng)過幾年的持續(xù)努力，已取得以下重要成果。

1.建立高位推進機制

由國家藥監(jiān)局和海南省人民政府分管省領導牽頭，成立海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)臨床真實世界數(shù)據(jù)應用試點工作領導小組，定期研究試點工作推進中的重大問題。目前，已召開四次年度工作會議，聽取工作進展情況，研究部署下一年度重點任務，并全面推進年度項目管理。

2.確定真實世界數(shù)據(jù)研究重點項目

2019 年4 月，國家藥監(jiān)局啟動中國藥品監(jiān)管科學行動計劃[2]。2021 年6 月28 日，國家藥監(jiān)局印發(fā)了《關于實施中國藥品監(jiān)管科學行動計劃第二批重點項目的通知》，確定第二批10 個重點項目，其中包括真實世界數(shù)據(jù)支持中藥、罕見病治療藥物、創(chuàng)新和臨床急需醫(yī)療器械評價方法研究[3]。

3.制定真實世界數(shù)據(jù)研究證據(jù)規(guī)則

《國務院辦公廳關于全面加強藥品監(jiān)管能力建設的實施意見》提出，遵循中藥研制規(guī)律，建立中醫(yī)藥理論、人用經(jīng)驗、臨床試驗相結合的中藥特色審評證據(jù)體系，重視循證醫(yī)學應用，探索開展藥品真實世界證據(jù)研究。在藥品方面，2020 年1 月發(fā)布《真實世界證據(jù)支持藥物研發(fā)與審評的指導原則（試行）》；2020 年8 月發(fā)布《真實世界研究支持兒童藥物研發(fā)與審評的技術指導原則（試行）》；2021 年4 月發(fā)布《用于產(chǎn)生真實世界證據(jù)的真實世界數(shù)據(jù)指導原則（試行）》；2022 年1 月發(fā)布《患者報告結局在藥物臨床研究中應用的指導原則（試行）》；2022 年4 月發(fā)布《基于人用經(jīng)驗的中藥復方制劑新藥臨床研發(fā)指導原則（試行）》；2022 年11 月發(fā)布《國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心 海南省藥品監(jiān)督管理局 海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)管理局開展藥品真實世界研究工作實施辦法》；2023 年2 月發(fā)布《真實世界證據(jù)支持藥物注冊申請的溝通交流指導原則（試行）》和《藥物真實世界研究設計與方案框架指導原則（試行）》。在醫(yī)療器械方面，2020 年11 月發(fā)布《真實世界數(shù)據(jù)用于醫(yī)療器械臨床評價技術指導原則（試行）》；2022 年4 月發(fā)布《海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)醫(yī)療器械臨床真實世界數(shù)據(jù)應用試點品種溝通交流程序（試行）》；2023 年4 月發(fā)布《海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)醫(yī)療器械臨床真實世界數(shù)據(jù)應用前置溝通工作實施辦法（試行）》等。

4.認定真實世界數(shù)據(jù)研究基地

2020 年11 月，國家藥監(jiān)局認定海南省真實世界數(shù)據(jù)研究院為國家藥監(jiān)局藥品醫(yī)療器械監(jiān)管科學研究基地。2021 年2 月，批準設立海南真實世界數(shù)據(jù)研究與評價重點實驗室。國家藥監(jiān)局要求上述機構緊緊圍繞藥品醫(yī)療器械監(jiān)管工作需要，依托樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)獨特的政策優(yōu)勢和真實世界研究的實踐探索，與監(jiān)管部門、高等院校、臨床機構、科研團隊、藥械企業(yè)密切合作，努力推進藥械真實世界數(shù)據(jù)標準以及采集、分析、運用等各項研究。

5.搭建真實世界數(shù)據(jù)研究平臺

海南省臨床真實世界數(shù)據(jù)研究平臺于2022 年5 月通過海南省大數(shù)據(jù)管理局組織的竣工驗收[4]。該平臺是由數(shù)據(jù)采集治理、真實世界研究應用、專病數(shù)據(jù)管理、業(yè)務監(jiān)管、數(shù)據(jù)安全及隱私保護、基礎支撐六大模塊組成，應用了區(qū)塊鏈、人工智能、大數(shù)據(jù)和云計算等創(chuàng)新信息技術。該平臺目前已對接樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)有特許藥械使用資質(zhì)的12 家醫(yī)療機構的信息化系統(tǒng)。

6.加快試點產(chǎn)品上市

截至目前，國家藥監(jiān)局已批準普拉替尼、曲拉西利、氟輕松玻璃體內(nèi)植入劑以及青光眼引流管、眼科飛秒激光治療機、熱蒸汽治療設備、一次性使用前列腺熱蒸汽治療器械等9 個國際創(chuàng)新藥械產(chǎn)品通過臨床真實世界數(shù)據(jù)應用試點加快獲批，臨床應用效果良好[5]。

7.舉辦國際真實世界研究大會

為拓展藥械真實世界數(shù)據(jù)應用研究視野，推動藥械真實世界數(shù)據(jù)應用研究走向國際，經(jīng)國家藥監(jiān)局與海南省人民政府研究商定，在海南博鰲定期舉辦博鰲國際藥械真實世界研究大會。2022 年12月8 日，第一屆博鰲國際藥械真實世界研究大會成功舉辦，國內(nèi)外眾多行業(yè)權威專家和生物醫(yī)藥知名企業(yè)參會，共商藥械真實世界數(shù)據(jù)研究應用工作的未來發(fā)展。

三、藥械真實世界數(shù)據(jù)研究應用到底能走多遠

在藥械真實世界數(shù)據(jù)研究中，許多人都在追問，藥械真實世界數(shù)據(jù)研究應用到底能走多遠？這是目前一個難以精準回答的問題。近年來，國際社會對這一問題進行了廣泛而深入的研究。

2018 年1 月，英國醫(yī)學科學院舉辦了論壇后續(xù)行動圓桌會議，出版了《使用真實世界證據(jù)的下一步行動》（Next Steps for Using Real World Evidence）報告。該報告指出：“總的來說，很明顯，自2015 年以來，RWE 的應用進展相對有限。監(jiān)管機構、健康技術評估機構和研究機構致力于探索其潛力，但迄今為止，藥物警戒外的RWE 使用進展是遞進的，而不是轉型的。”該報告討論的關鍵領域主要包括六個方面：一是術語。有關RWD和RWE 術語仍缺乏共識，這導致對于如何使用這些術語仍然存在一定的困惑，為此需要進一步明確相關專業(yè)術語含義的顆粒度。二是RWE 的接受度。需要制定不同類型的RWE 以及用于不同目的的相關指南。目前仍缺乏使用RWE 的案例研究，特別是在藥械有效性評估方面。三是證據(jù)等級。普遍認為，傳統(tǒng)的證據(jù)位階的改變將被基于研究問題的選擇證據(jù)所替代。需要對不同類型證據(jù)的優(yōu)勢和局限進行積極地思考。四是數(shù)據(jù)互操性和標準。RWD標準化的缺失影響了數(shù)據(jù)及證據(jù)的質(zhì)量和效用，以及不同數(shù)據(jù)庫的互操性。五是建立學習系統(tǒng)。需要必要的資源和能力，以確保收集高質(zhì)量的RWD。六是研究基礎設施。真實世界的基礎設施可能成本昂貴且復雜，其需要對例行的臨床實踐以及相關臨床路徑進行實質(zhì)性改變，需要建立諸如IT 系統(tǒng)的基礎設施。

2020 年10 月，澳大利亞藥品協(xié)會腫瘤行業(yè)工作隊（Oncology Industry Taskforce，OIT）的REW 工作組出版《澳大利亞真實世界證據(jù)不斷演進的作用》（the Evolving Role of Real-World Evidence in Australia）報告。該報告認為，RWE是一個長期存在于醫(yī)療行業(yè)的概念。近年來，利用觀測注冊處和索賠數(shù)據(jù)庫進行的研究已司空見慣。然而，隨著科學技術促進RWD 生成的指數(shù)增長，以及支付人和監(jiān)管機構需求的演變，這一概念在過去十年中獲得了相當大的勢頭。研究表明，在有關RWD/RWE 定義的認知方面，不同的利益相關者間還有很大的差異。有的主張RCT 以外的任何數(shù)據(jù)都是RWE，包括實用臨床試驗（pragmatic clinical trial，PCT）數(shù)據(jù)。有的將RWE 限定在僅僅是非介入式數(shù)據(jù)，甚至更狹窄地被限定在非實驗性數(shù)據(jù)。行業(yè)普遍認為，RWE 通過在真實環(huán)境中提供更完整的治療有效性和安全性前景，擴大了證據(jù)基礎并提供了額外價值和更多的選擇機會，并不是與現(xiàn)有的傳統(tǒng)證據(jù)形式相互競爭。該報告認為，RWE 具有通用性、強大的外部有效性以及解決RCT 不可行的證據(jù)缺口的能力。然而，RWE 提供的機會和潛在解決方案正受到對RWE 的懷疑、對其價值的低估以及RCT 優(yōu)先于其他形式證據(jù)的傳統(tǒng)觀念的影響。越來越成熟的分析技術的出現(xiàn)以及數(shù)據(jù)的廣度、深度和質(zhì)量的提高，意味著RWE有可能在評估醫(yī)療技術及其在醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)中的影響方面發(fā)揮更為重要的作用。當適合用途的數(shù)據(jù)、適當?shù)姆椒ê屯该髁鞒躺蓵r，RWE 可以增加相關和有用的信息，以支持或者實現(xiàn)更多的利益相關者（包括監(jiān)管機構和支付者、行業(yè)、醫(yī)生，最終且最重要的是患者）的知情循證決策。

2022 年1 月，路透社的相關報道指出：2016 年美國通過的《21 世紀治愈法案》和2017年簽署的《處方藥使用者付費法案》第六次重新授權共同要求美國FDA 探索將RWE 用于批準藥物的其他適應癥以及上市后研究。FDA 已發(fā)布多份指導文件，涵蓋了使用RWE 批準醫(yī)療器械、藥品和生物制品等主題。2021 年7 月，美國FDA批準美國阿斯特拉制藥公司的他克莫司（商品名：Prograf）與其他藥物聯(lián)合使用，以預防肺移植后的器官排斥反應。這是一個新的適應癥，因為Prograf 最初被批準用于肝移植。這項批準是在2019 年針對感染性疾病、神經(jīng)退行性疾病和腫瘤治療的三項批準之后做出的，其中來自外部試驗的RWE 符合美國FDA 的“實質(zhì)性證據(jù)”標準。

2022 年3 月，亞太醫(yī)療技術協(xié)會（Asia Pacific Medical Technology Association，APACMed）出版了《推進亞太地區(qū)的真實世界證據(jù)——決策者的主要考慮因素》（Advancing Real World Evidence in APAC——Key Considerations for Policymakers）報告。該報告指出：真實世界數(shù)據(jù)是一個廣義術語，是指從傳統(tǒng)臨床試驗之外產(chǎn)生和收集的患者和醫(yī)療機構的數(shù)據(jù)。隨著醫(yī)療的快速數(shù)字化，新的數(shù)據(jù)源不斷涌現(xiàn)，生成的健康數(shù)據(jù)已呈現(xiàn)指數(shù)級增長。這些真實世界數(shù)據(jù)源包含廣泛的輸入，從電子健康記錄（electronic health record，EHR）、保險索賠和管理數(shù)據(jù)庫、患者登記冊，到可穿戴和家用監(jiān)測設備、健康調(diào)查數(shù)據(jù)等。真實世界的證據(jù)是通過嚴格的研究方案和適當?shù)姆治龇椒◤臄?shù)據(jù)中得出的可操作的、實用的證據(jù)。隨著RWD 越來越普遍，分析方法也越來越精細，RWE 正成為一個為決策者提供信息的寶貴工具。政策制定者和監(jiān)管機構對RWE 的更多利用，可以促進醫(yī)療領域的創(chuàng)新。與傳統(tǒng)臨床試驗相比，RWE 以更高的效率生成實際可行的證據(jù)，加快創(chuàng)新醫(yī)療產(chǎn)品的市場供應，通過展示醫(yī)療產(chǎn)品的安全性和有效性以提升醫(yī)療救治機遇，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療產(chǎn)品的新適應癥和標簽擴展等。RWE 在上市后的應用中不斷增長，到目前為止，監(jiān)管機構通常不太傾向于利用RWE 進行上市前審批。盡管RWE 已成為澳大利亞藥品監(jiān)督管理局（Therapeutic Goods Administration，TGA）在藥品、疫苗和醫(yī)療器械上市后安全工作中的基礎，但對于如何在產(chǎn)品上市前批準中使用RWE，內(nèi)外部的理解都不太成熟。RWE 在醫(yī)療技術生態(tài)系統(tǒng)中的應用在亞洲仍處于初步狀態(tài)。生物醫(yī)藥領域?qū)τ赗WE 的運用要比醫(yī)療器械領域更為積極主動。RWE 對監(jiān)管和政策決策的整合在亞太地區(qū)正在快速成長。隨著亞洲醫(yī)療器械管理部門開始確定RWE 方法，行業(yè)和利益相關者的參與將至關重要。亞太醫(yī)療技術協(xié)會建議充分發(fā)揮RWE 的潛力，以提高以患者為中心的醫(yī)療決策。各國政府應當作出明確的公開承諾，發(fā)布正式的應用指南，提高RWE 的利用率。決策者應當以廣泛、包容的方式定義RWE，將RWE 利用率納入其他數(shù)字健康的監(jiān)管和政策框架。

近年來，國際社會對真實世界數(shù)據(jù)、真實世界證據(jù)的研究表現(xiàn)出極大的熱情、開放與自信。從上述快速推進的探索實踐中，可以得出以下初步結論。

1.真實世界數(shù)據(jù)研究應用在藥械上市后領域并不是一個新生事物

藥械上市后監(jiān)管，本身就是真實世界數(shù)據(jù)的應用，所以，在上市后監(jiān)管領域，真實世界數(shù)據(jù)研究應用并不是新生事物。無論是檢查、檢驗，還是監(jiān)測評價或者警戒，都是以現(xiàn)實世界中的證據(jù)為依據(jù)，特別是藥品（醫(yī)療器械）警戒數(shù)據(jù)，即屬于真實世界中的數(shù)據(jù)。當然，真實世界的數(shù)據(jù)并不等于真實世界的證據(jù)，“數(shù)據(jù)大”并不等于“大數(shù)據(jù)”，只有符合證據(jù)規(guī)則的數(shù)據(jù)才能最終轉化為符合法定規(guī)則的證據(jù)。在信息化、數(shù)字化、智能化的大時代，上市后監(jiān)管數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出海量的增長，如何充分運用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算等現(xiàn)代技術手段，深度挖掘藥械全生命周期質(zhì)量在真實世界中的表現(xiàn)及其運行規(guī)律，這是大時代全面提升上市后藥械監(jiān)管工作系統(tǒng)性、精準性、前瞻性和權威性的重大課題。

2.真實世界數(shù)據(jù)研究應用在藥械上市前領域是值得深入思考的

目前，在藥械領域，真實世界數(shù)據(jù)在產(chǎn)品上市審評審批中發(fā)揮著輔助性作用。這是因為藥械產(chǎn)品屬于直接關系公眾身體健康和生命安全的風險性產(chǎn)品，其實行產(chǎn)品上市許可或者備案管理制度。未經(jīng)許可或者備案，藥械產(chǎn)品是不得上市銷售的。在這一制度安排下，使用未經(jīng)許可或者備案的藥械，屬于違法違規(guī)行為。在此情況下，真實世界數(shù)據(jù)產(chǎn)生的空間很小。但這里有三個方面值得關注：一是擴大適應癥。藥械產(chǎn)品在使用過程中可能被發(fā)現(xiàn)有新的效果，這時在擴大藥械適應癥中，RCT 和RWD 兩者哪個發(fā)揮主導性作用，則需要因時因勢而定。目前，根據(jù)衛(wèi)生健康主管部門的相關規(guī)定，醫(yī)生對藥械擴大適應癥使用承擔管理責任。這時，真實世界數(shù)據(jù)對于適應癥的擴大起著關鍵性或者決定性作用。而注冊人申請擴大適應癥時，在審評審批中真實世界數(shù)據(jù)可以發(fā)揮多大作用，則取決于審評審批機構的相關決斷。二是兒童疾病用藥和罕見病用藥。目前，專門治療兒童疾病和罕見病的藥物相對不足，兒科臨床和罕見病臨床存在“經(jīng)驗性給藥”現(xiàn)象。長期積累的大量的“經(jīng)驗性給藥”數(shù)據(jù)，為開展真實世界研究和采用真實世界證據(jù)支持已上市藥品擴展兒童應用或者加快罕見病產(chǎn)品上市提供了可能。三是中藥。中藥包括中藥材、中藥飲片、中藥配方顆粒、中成藥等。在中藥領域，有的需要審批或者備案，有的則不需要審批或者備案，這為真實世界數(shù)據(jù)研究應用開辟了一定的前景。

總之，當今世界，科學技術發(fā)展突飛猛進，社會管理日新月異，對藥械真實世界數(shù)據(jù)研究應用應當保持與時俱進、包容審慎的開放心態(tài)。隨著大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、云計算、人工智能的迭代進步，在某些藥械領域，真實世界數(shù)據(jù)的研究應用也許會打破常規(guī)，以更快的速度向前推進。這里有必要強調(diào)的是，如果我們對現(xiàn)代科學技術進步保持足夠的自信，那么，我們對藥械領域真實世界證據(jù)的研究應用就應當保持足夠的樂觀。